腰部神经阻滞操作常规

腰部神经阻滞操作常规
【操作方法】 1、正中入路单次注药法 病人取侧卧位，屈背弓腰(图 1 )，术 者用左手拇指确认腰3～4间隙，常规消毒 后做一局麻皮丘，并作2—3 cm深层浸润。
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用18~20号硬膜外穿刺针向头侧10º 角进针，穿过棘上韧带，进入棘间韧带中 层时拔掉穿刺针针芯，连接充有3—4ml空 气的5ml玻璃注射器，术者左手持注射器， 右手用阻力消失法继续进针。
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刺入3—4 cm针尖进入软组织后， 连接充有3～4 ml空气的玻璃注射器，针 尖抵达黄韧带，右手注气感觉阻力增加， 当进针穿透黄韧带时，右手突然感觉阻力 消失，立即停止进针。
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图5纵剖面观向硬膜外隙置入导管示意图
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退针后，回吸无血、无脑脊液，注射 含1：20万肾上腺素局麻药4～5 ml试验 剂量，密切观察5分钟。
确定未出现注入血管或腰麻反应后， 追加注射所需局麻药剂量，一般为阻滞一 个皮区阶段用1—2 ml。
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3、旁正中入路法 病人体位同上。确 认腰3—4间隙，常规消毒后，在腰3棘突 下缘，正中线旁开2～2．5 cm处作局麻 皮丘。选用l 8—20号硬膜外穿刺针，与 中线呈向头侧30º～l 0º角进针。
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腰腿痛神经根阻滞可有数种： 1、骶管硬膜外间隙阻滞术 2、腰椎管硬膜外间隙阻滞术 3、腰大肌肌间隙阻滞术 4、腰椎旁间隙阻滞术 （小关节外椎间孔阻滞术） 5、腰脊神经后支阻滞术 6、腰椎旁肌注射术
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硬膜外阻滞术前检查常规
1、血液分析、ESR 2、凝血四项、血糖 3、HAA 3、心电图、Bp 4、腰椎间盘CT、或MRI、或腰、骶部X线
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连接注射器进行抽吸并作阻力试验，如 抽出脑脊液则穿刺失败；抽吸有回血也不应注 药，以免出现局麻药毒性反应。当确定刺入骶 管后，注入药液，总液体量可达30—40ml。
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（4）注射液配方：骨注五号
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【并发症及注意事项】 (1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬 膜外穿刺的l％。一旦穿破硬脊膜应停止操作。
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穿过棘间韧带深层及黄韧带时，右手注 气感觉阻力增加，当进针穿透黄韧带时， 右手突然感觉阻力消失，立即停止进针。 回吸无血、无脑脊液，注射含l：20万肾 上腺素的局麻药4—5 mI试验剂量，密切 观察5 min。
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确认局麻药未注入血管或无腰麻反应后， 追加注射所需局麻药剂量，一般为阻滞一 个皮区阶段用1~2 ml，退针后用无菌棉 或创可贴粘敷。
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(3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外 血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒 性反应，导致惊厥和心脏停搏。
(4)因骶裂孔解剖变异较多，穿刺困难和失 败的机会较多，骶裂孔辩认不清时，应改用腰 硬膜外阻滞。
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造影
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腰椎管硬膜外后间隙阻滞术
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【适应证】 适用于脊椎性腰背痛、椎间盘源性下肢 痛，其它急、慢性根性神经痛以及下肢血 管性疾患引起的各种疼痛的治疗。
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【禁忌证】 (1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈 或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功 能障碍者。 (3)颅内压增高。
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(2) 体 表 定 位 ： 先 以 示 指 摸 到 尾 骨 尖 ， 用拇指尖从尾骨沿中线向上摸，可触到骶骨末 端呈V形或U形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶 裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。
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骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三 角形，可作为寻找骶裂孔的参考。
髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊 膜囊终止部位。
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(2)全脊麻：穿刺时针尖不得超过第2骶椎即髂后 上棘联线，以防误Baidu Nhomakorabea入蛛网膜下隙，如将大量局麻药 注入可导致全脊麻。
这是本技术最严重的并发症，一旦发生，局麻药 可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物 从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血 压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或 具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如： 升压药物，麻醉机及气管插管用品。
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骶管硬膜外间隙神经阻滞术
【适应证】 (1)腰椎间盘突出症、下腰部退行性病变 (2)会阴部疼痛治疗。
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【禁忌证】 (1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。 (3)颅内压增高。
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【操作方法】 (1) 体 位 ： 患 者 可 取 侧 卧 位 和 俯 卧 位 。 侧卧位时髋膝关节尽量屈曲，膝盖靠向胸腹部。 俯卧位时在髋关节下垫一厚枕，使骶部突出。 在尾骨尖下部塞一消毒棉球，防止消毒液流入 肛门或会阴部。
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(3)术前清洁会阴部，定位后行大面积 皮肤消毒。
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(4)穿刺方法： 常规铺巾，尽可能不露出穿刺点下方皮 肤，在骶裂孔中心，用局麻药做一皮丘。 用7号或9号针头与皮肤成70～80度角穿 刺，当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感(再 稍进针常抵骶管前壁)，此时应将针体放平， 几乎与骶骨轴线一致，继续进针1～2cm即可。
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图3用勺状针阻力消失法刺至黄韧带行腰部硬膜外 隙阻滞示意图
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图4用勺状针阻力消失法刺入硬膜外隙示意图
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如需双侧麻醉，让病人取仰卧。如需单 侧麻醉，病人应患侧向下卧位，注药后保 持体位几分钟，直至达到满意的麻醉平面。
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2、正中入路置管连续注药法 病人体位和穿刺操作同腰部硬膜外正 中入路单次注药法。 应选用17或l8号薄壁硬膜外穿刺针。 常规消毒后，于棘突间隙旁1.5—2 cm局 麻下将硬膜外针穿入硬膜外隙后，拔除针 芯，置入硬膜外导管，所置导管尖端超过 针尖2～3 cm并位于所需阻滞之阶段处。