神经阻滞进展.ppt

二、局麻药的扩散 —— 阻滞效果的条件
?神经刺激器引导行锁骨下臂丛神经阻 滞，分为桡神经刺激组和正中神经刺激 组，发现桡组成功率为100%，正中组为 81%，使用超声评估发现成功率高的关 键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧， 而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留 于腋动脉表面。
?在锁骨下臂丛神经阻滞中比较超声引 导和神经刺激器引导下的麻醉效果，使 用超声引导使局麻药呈U型包绕臂丛神 经，麻醉效果完善率为92%，明显高于 神经刺激诱导出肌肉颤动的72%。
P＜0.05 P＜0.01
P＜0.01 NA
10309例PNB中发生20例神经损伤
有一例发生永久性神经损伤，其余 在2~25周内恢复
神经损伤原因
外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只 有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过毛 细血管内压达10min即可导致神经缺血。
神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、 血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起 神经缺血。
? 即使局麻药扩散很好，仍有一 定比率阻滞不全发生，可能的原 因，神经周围有隔膜，将神经分 成各室，从而防碍局麻药的扩散 ，导致阻滞效果不全和阻滞时间 延长
三、安全性 —— 开展阻滞的前提
?神经阻滞并发症 局麻药中毒 神经损伤 血管穿刺 周围组织损伤 无关神经阻滞
首先需要明确的是，神经阻滞并发症本身就很低
神经阻滞进展
许旭东
神经阻滞历史
? 1853年Pravaz和Wood发明注射针筒 ? 1860年Nieman发现可卡因 ? 第一例神经阻滞——下颌神经阻滞，1885年Halstead，同年，在直视
下行锁骨上臂丛神经阻滞 ? 蛛网膜下腔阻滞——1898年Bier ? 骶管阻滞——1901年Sicard和Cathelin ? 腰部硬膜外阻滞——1903年Sicard和Cathelin报告80例 ? 胸部硬膜外阻滞——1913年 Meile侧入法 ? 连续硬膜外阻滞——1940年Cleland
Bigeleisen PE.Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury.Anesthesiology,2006,105:779 –783.
一、神经定位 —— 阻滞成功的关键 盲穿时，没有异感就没有作用？ 当针尖Kiss神经时，一定有异感吗？ 电刺激时，当针尖Kiss神经时，一定会来电吗？
两个研究
?在超声引导下当针尖接触到神经时，仅38%的患者感觉到麻木，而使用 ≤0.5mA电流刺激时，仅75%引发了肌肉颤动，但给药后97%的患者达到了 完全的阻滞
提示
?传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次穿刺而导 致神经损伤 ?神经刺激器下阻滞神经以≤0.5mA来判断针尖位置的合理性也值得怀疑 ?超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是关键
总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的病人，而且， 使危险的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞
针刺的损害＋局麻药的毒性=加重神经损 伤
神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高浓 度局麻药和血管收缩剂的神经毒性作用
如何避免和减少？
?尚没有一种方法可以完全避免 ?早期发现至关重要——超声 ? Bigeleisen记录了72例神经内注药 ，观察到只要注入2～3ml局麻药神 经就会明显膨胀，而其中只有50%的 病人出现了疼痛麻木等刺激征，因而 认为神经刺激征不是可靠的神经内注 药的反映。
骶神经阻滞 坐骨神经 腘窝部
总体发生率
2.84 0.03 1.48 0.02
0.19 0.34
0.41 0.24
CI 低值
1.33 0
0.52 0
0.02 0.04
0.02 0.1
CI 高值
5.98 0.42 4.11 0.09
1.93 2.81
9.96 0.61
Q值
P ＜ 0.01 NA
P＜0.01 NS
一个专门研究神经内注射的研究
Perlas A,Niazi A,McCartney C,et al.The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound.Reg Anesth
局麻药发展
?可卡因 ?普鲁卡因 ?利多卡因 ?甲哌卡因 ?苯丙卡因 ?布比卡因 ?罗哌卡因
1860年Nieman 1905年Einhorn 1943年Lofgren和Lundguist 1956年 1960年 1963年
神经阻滞优势
?生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期 功能恢复和康复 ?ASA3-4级接受四肢、下腹部手术病人增加 ?连续、便捷、良好的术后镇痛 ?节约医疗费用，医保的需要
Pain Med,2006,31:445 –450.
?在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，≤0.5mA电流刺激仅致 42%的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予0.5%布比卡因30ml15min后阻 滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。
Sinha SK,Abrams JH,Weller RS.Ultrasound-guided interscalene needle placement produces successful anesthesia regardless of motor stimulation above or below 0.5 mA.Anesth Analg,2007,105:848 –852.
神经损伤 —— 严重的并发症
Neurological Complications After Regional Anesthesia:Contemporary Estimates of Risk
Richard Br来自百度文库ll, MD, FRCPC
臂丛阻滞 肌间沟
锁骨上
腋路 肱骨中段
腰丛阻滞 腰大肌 股神经