下肢神经阻滞

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大粗 隆
臀大
坐骨结 节
股方
坐骨神经（臀下入路）
股二头肌 坐骨神经
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坐骨神经阻滞（腘窝入路）
用于足踝手术的麻醉和术后镇 痛 腘窝阻滞不损失屈膝功能,适 用于日间手术的术后镇痛 超声引导技术可帮助精确定位
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病 例 2 踝关节骨折
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隐神经阻滞
1.缝匠肌 2.股动脉 3.隐神经
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病例 2
踝关节骨折
基本情况 男性，80岁,68kg，175cm 踝骨折（右）入院 既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高 血压病史10余年；近半年反复胸痛。 入院检查 动态心电图：室早 15598/23h； 冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞； 右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG.
术后镇痛
抗凝药
插管困难
急诊手术
术中麻醉的选择
？
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镇痛完善 呼吸系统并发症少 不会出现术后认知功能障碍 血流动力学稳定 不受抗凝药物限制
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醉全
身 NO
麻
醉椎 管
内 NO
麻
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外周神经阻滞
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Lower extremity nerve block
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沿神经短轴
沿神经长轴
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警惕！！！
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隐神经阻滞
适应症：大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神 经阻滞可完成足/内踝手术 探头位置：横向置于大腿中段前内侧或者膝关节以下胫骨粗 隆水平 局麻药：5-10ml
胫神经
腓总神经 （深支和浅支）
肌肉
股四头肌
髋关节的股内收肌
股二头肌半膜肌 半腱肌 腓肠肌 坶长屈肌 趾长屈肌
胫前肌 趾伸肌 坶伸肌 腓骨肌
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功能 屈髋，伸膝 大腿内收 感觉 屈膝，小腿旋外 伸大腿 跖屈 屈趾 足的背屈和内翻 外足的背伸、 外翻和旋前
下肢神经支配
股神经 股外侧皮神经 闭孔神经前支
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入院诊断
不稳定型心绞痛 ❖冠状动脉性心脏病
心律失常-室性早搏 心功能II级（NYHA分级） ❖高血压2级（很高危） ❖脑梗塞 ❖踝骨折（右）
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治疗计划-先行手术
术前：控制心律失常 术中：采用小腿止血带 麻醉：腘窝阻滞+隐神经阻滞 术中予轻度镇静
股神经阻滞
坐骨神经阻滞
腰大肌间隙阻滞
leg
髂筋膜间隙阻滞
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闭孔神经阻滞
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隐神经阻滞
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常用下肢神经阻滞
股神经阻滞 隐神经阻滞 髂筋膜间隙阻滞 坐骨神经阻滞
11ห้องสมุดไป่ตู้
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运动支配区域
外周神经 股神经 闭孔神经 隐神经
如何进行有效的麻醉及术后 镇 痛？
既是麻醉关注的重点，也是手术医 生关注的重点
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病例1
患者，男性，77岁 主因车祸导致踝部开放性骨折，需急诊行切 开复位内固定术。 患者1年前曾行冠脉支架置入术，长期服用 氯吡格雷。患者3年前因腹腔镜胆囊切除术 时有明确的困难插管病史。
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刺激强度
Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84
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刺激强度
股神经阻滞
适应症：大腿前侧和膝部手术 体表标志：大腿根部（腹股沟）皮纹，股动脉搏动点 神经刺激：0.2-0.5mA电流刺激出现股四头肌抽动 局麻药：15-20ml
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适应症：膝部、胫骨、踝关节和足部的外科手术 标志：股骨大转子、髂后上棘以及二者连线 神经刺激器：0.2-0.5mA腘绳肌、腓肠肌、足或足趾的抽动 局麻药：15-20ml
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臀大肌
坐骨结 节
股方肌
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1. 术前评估？ 2. 术前讨论如何进行麻醉选择？ 3.如何进行有效的术后镇痛？
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坐骨神经阻滞
sciatic nerve
在盆腔内起于骶丛， 大多以单干形式出梨状肌 下孔，经臀大肌深面下行 进入骨后部，于大收肌和 股二头肌长头之间下降至 腘窝上角
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腘窝阻滞（分支间） 操作时间约5min 0.5%Rop 20ml
隐神经阻滞（收肌管入路） 操作时间约3min 0.5%Rop 10ml
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小腿止血带 手术时间90min
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病例3 股骨颈骨折
女性，83y，主因“摔伤致右髋疼痛，活动受限2 天”收入院，拟行手术治疗 既往：COPD病史，间断冬季哮喘 近期：伴咳嗽、咳痰 查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻较多湿啰音 专科查体：右髋压痛，右下肢外旋，短缩畸形
大腿前面
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坐骨神经 闭孔神经后支
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大腿后面
lower limb nerve
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超前镇痛（Pre-emptive Analgesia）
手术刺激使疼痛感受曲线左移
抑制 “痛觉超敏”
痛觉超敏时
疼 痛 强 度
正常时
伤害
疼 痛 强 度
痛觉超敏时
正常时
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基本情况
❖男性，80岁,68kg，175cm
❖踝骨折（右）入院
❖既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌 力减退；高血压病史10余年。
❖近半年反复胸痛
❖入院检查
动态心电图：室早 15598/23h；
冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100% 闭塞；右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行
CABG.
ANALGESIC
宁夏人民医院麻醉科 于芝
老年患者下肢外周神经阻滞
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我国人口老龄化趋势严峻
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60岁以上人口比例（%）
35
全世界
30
发达国家
25
发展中国家
20
中国
15
10
5
0
世界人口老龄化发展趋势
3
2050 2030 2020 2010 2000 1990 1980 1970 1960 1950