乳房重建术手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

术前诊断：

手术指征：患者乳腺肿瘤保守治疗无效，继续生长可能出现远处转移等，严重影响预后，肿瘤增大亦影响手术效果，增加手术相关并发症。患者有手术指征，无手术禁忌症。

替代医疗方案：疾病介绍、治疗建议、替代方案及优缺点！

1.乳腺肿瘤为良性时行切除术，若为恶性，可能需行保乳根治+前哨淋巴结活检、乳腺癌改良根治术、乳腺癌根治术等，保乳手术美容效果好，术后外观较好，乳房切除时则影响外观，可选择乳房重建。

2.腹部皮瓣转移乳房重建：TRAM：需切取带腹直肌蒂的腹壁皮瓣由皮下隧道转移至胸部再造乳房，增加腹部切口，且腹壁有薄弱区，需补片修补。DIEP：为腹壁下动脉穿支皮瓣转移再造，无需转移腹直肌，但需做血管吻合，有皮瓣全部坏死的可能性。

3.背阔肌皮瓣：转移后背部肌肉及肌肉周围脂肪组织再造乳房，再造乳房术后有一定萎缩，可能影响对称性。

4.乳房假体重建：为异体组织再造，假体为硅凝胶假体，可能出现排异反应及假体破裂、包膜挛缩等后续需进一步治疗的并发症等。

建议拟行手术方案：需要在[硬膜外]麻醉下进行[手术名称]术。

手术目的：根治疾病的同时保留乳房外形，有利于术后心理健康。

手术部位：[手术位置]；侧别（或节段）：[侧别]。

拟行手术日期：[手术日期]。

患者自身存在高危因素：[无]。

高值医疗耗材：[无]。

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姓名：*** 住院号：***

术后主要注意事项：[注意事项]、

预期效果：[预期效果]

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1) 麻醉药物过敏及毒性作用，其他麻醉方式由麻醉医师交代麻醉风险。术中根据病情，可能更改麻醉方式。

2) 术中快速病理结果为良性，或术中快速病理无法明确肿物性质，术后石蜡病理恶性时需二次手术。

3）术中、术后大出血，有可能需输血、二次手术止血，可出现失血性休克，严重者危及生命；4）损伤：手术区域神经、血管损伤，损伤胸膜造成气胸等，严重者可出现呼吸衰竭。术后5）感染：术后伤口感染，伤口延期愈合，呼吸系统及泌尿系统感染，严重者引起感染性休克，危及生命。

6）由于瘢痕体质及其他原因导致术后手术瘢痕明显，影响美观。

7）术后存在肿瘤复发、转移风险，可能需再次手术、化疗及放疗等，肿瘤复发转移可导致患者死亡。

8）术后可能影响乳头哺乳功能、可能发生乳腺、乳头、肢体及皮肤感觉异常或功能障碍，可能出现乳头部分或全部坏死。

9）术前各项检查结果已告知，非本专科疾病，建议至相关专科治疗随诊。

10）患者术前、术中、术后可能需术区照相、录像，用于手术设计、科学研究、示教、教学，用于期刊书籍发表及会议交流等。

11）患者血液及肿瘤标本可能用于科学研究。

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12）术中可能进行必要的检查及检验等。

13）术前、术中遇到不可预知的情况，或患者自身原因可能导致手术暂、手术终止或二次手术；14）乳腺弥漫性钙化时，手术可能无法完全切除钙化灶，且手术可能再造新发的钙化灶。15）术后需根据石蜡病理及免疫组化等结果决定综合治疗计划。

16）重建乳房不对称、乳头坏死、游离皮瓣血运障碍或坏死等，可能需二次手术。

17）其他相关并发症参见下方各术式并发症。

18）其他不可预知的情况。

若行乳腺癌根治术：

1）术后皮下积液、出血，皮瓣缺血坏死，有可能需再次手术植皮、止血、清创等；

2）术中皮瓣张力较大，有可能需要植皮，植皮区愈合不良；

3）患者上肢水肿、淋巴肿、感觉运动功能障碍；

4）若病灶侵及胸大肌，术中可能需切除部分或全部胸大肌组织。

若行保乳及前哨淋巴结活检:

1)保乳手术需在规定时间内放疗以降低术后复发风险；

2)术中反复切缘阳性时或术中发现新发病灶无法保乳时，改行全乳切除；

3)术中快速病理切缘阴性，而术后石蜡病理为阳性时，需二次手术；

4)术后放疗可能影响乳房外观；

5)前哨淋巴结存在假阴性可能，存在跳跃转移的风险；

6）术中前哨淋巴结阳性、未染色或无法准确检出前哨淋巴结时，将改行腋窝清扫术；

7）术中前哨淋巴结阴性而术后阳性，可能需二次手术；

8）若术后前哨淋巴结微转移，则不再行腋窝清扫术

9）亚甲蓝注射后局部皮肤蓝染、硬结或皮肤坏死；

若保留乳头乳晕复合体：

1）术中快速病理与术后石蜡病理不符，可能需二次手术切除乳头乳晕复合体；

2）术后乳头乳晕复合体存在肿瘤复发可能，需再次手术切除；

3）术后双侧乳头乳晕不对称，影响外观；

4）术后乳头乳晕坏死，需二期行乳头乳晕重建。

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若选择乳房重建术：

1）重建乳房外观不满意，双侧乳房不对称；

2）皮瓣血运障碍、坏死，需长期换药，可能需二次手术切除坏死组织，伤口延期愈合；

3）具体乳房重建方式可能随术中情况改变，不再向患者及其家属进一步告知；

4）重建乳房可能需多次修整，或行健侧乳房修整术；

5）行二期乳房重建者，术中可能发现可疑复发转移灶，将病灶切除后可按原计划行乳房重建。（扩大）背阔肌/前锯肌/乳房补片/假体乳房重建时：

1）假体包膜挛缩，假体移位，假体感染、破裂等，需二次手术，取出假体或更换假体；

2）放疗可能增加术后假体包膜挛缩、破裂、移位等并发症，影响外观，可能需二次手术；

3）背阔肌重建的患者，术后不建议行患肢专业体育运动；

4）扩大背阔肌转移时可能影响背部外观，出现局部凹陷等；

5）假体植入隆乳时，术后双侧不对称，亦可能出现假体包膜挛缩、移位、破裂等并发症，严重时需二次手术；

6）假体重建或隆乳时，需穿戴塑形内衣至少3个月；

7）若使用乳房补片，术后可能出现排异反应、红乳房综合症、感染、血清肿、乳房补片外露，严重时需二次手术取出假体及补片；

8）假体植入可能与间变性大细胞淋巴瘤的发生相关，若出现相应症状及体征等，可能需进一步治疗。

扩张器置入术：

1）术后扩张器（包括注水壶）渗漏、破裂、感染及外露，需再次手术取出等；

2）扩张器包膜挛缩、移位，需再次手术取出或更换扩张器；

3）对扩张器放疗，可能会增加薄膜挛缩、移位等风险，可能需再次手术；

4）扩张器扩张及维持期间可能造成肋骨骨折；

5）扩张器置入术后建议每隔一周注水一次；

6）扩张器注水完成后，建议维持3个月后返院继续手术；

行乳头重建时：

1）手术瘢痕明显，瘢痕牵拉至乳头位置改变，与对侧不对称；