生命体征的异常护理 ppt课件
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2020/10/17
异常体温的观察
• 体温过高 • 体温过低
2020/10/17
体
体温过高
温
hyperthermia
评
估
体温过高（发热）
• 由于致热源作用于体温调节中枢或体温
调节中枢功能障碍等原因导致体温超出
正常范围；
• 腋温﹥37℃，或口温﹥37.5℃；肛温 ﹥38℃
• 一昼夜温差波动﹥1℃称为发热。
产热减少：营养不良、内分泌疾病如甲减。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。
常见：早产儿、重度营养不良、极度衰竭的患者 是一种危险信号，提示疾病的严重程度及不良预后 。
2020/10/17
体温过低
临床表现： 寒战，体温不升， 皮肤苍白， 血压下降 脉搏细弱，心率呼吸慢， 反应迟钝，尿量减少， 意识障碍，昏迷等。
临床分度
以体温升高程度分类(口温)
低热
37.5℃ ~37.9℃
中度热 38 .0℃ ~38.9℃
高热
39 .0℃ ~40.9℃
超高热 41.0℃及以上
2020/10/17
发热过程
2020/10/17
体温上升期
骤升 数小时 如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等 渐升 数小时 数天 如伤寒等 临床表现 畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适
• 常见：败血症、 风湿热等
（2）弛张热
2020/10/17
常见热型
• 体温骤升39 ℃以 上数小时或更长 时间
• 下降至正常或以 下
• 间歇反复发作
• 高热与正常体温 交替出现
• 常用：疟疾等
（3）间歇热
2020/10/17
常见热型
• 体温变化不规则
• 持续时间不定
• 常见：流感、肿 瘤发热等
2020/10/17
你知道吗？
• 1、发热的临床分度 • 2、发热的临床过程 • 3、热型 • 4、体温过低的常见疾病
2020/10/17
二、异常体温的护理
• 体温过高的护理 • 体温过低的护理
2020/10/17
体温过高的护理
目标 护理措施1、观察
2、降温 3、保暖 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适 6、安全护理 7、心理护理 8、健康教育
（8）健康教育
方法
2020/10/17
高热患者的护理
病历：
王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病 于2000年12月25日收治入院，入院时生命体 征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T 39.9℃，出汗多并伴有抽搐，患者感到恐惧， 若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的 首优问题是什么？采取哪些护理措施？
2020/10/17
体温的调节
大脑和下丘脑 体温调节中枢 的调节和神经 体液的作用
基础代谢 食物特殊动力 肌肉活动
产热 装置
散热 皮肤散热
装置
呼吸散热 排泄散热
辐射 传导 对流 蒸发
体温
2020/10/17
一、体温的评估
2020/10/17
正常体温
口温 肛温
腋温
36.3~37.2℃ 平均值37 ℃ 36.5~37.7℃ 平均值37.5 ℃（比
生命体征的 评估及异常 的护理
2020/10/17
生命体征 vital signs
体温 脉搏 呼吸 血压
body temperature pulse respiration blood pressure
2020/10/17
为什么要测量生命体征？
• 是机体内在活动的一种客观反应 • 是评价生命活动质量的重要征象 • 是护士评估患者生理状态的基本资料
，有时伴寒战 护理：保暖、给予热饮
2020/10/17
高热持续期
产热 ==较高=== 散热
临床表现 皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、 食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、便秘 口干、尿少、谵妄、昏迷
护理 对因，物理或药物降温
2020/10/17
体温下降期
骤降 数小时 如大叶性肺炎、疟疾等 骤降者易出现虚脱或休克现象
渐降 数天
如伤寒、风湿热等
临床表现 大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象
护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情
2020/10/17
伴随症状
淋巴结肿大
诊
肝、脾肿大
断 ：
皮疹
体
关节肿痛
温
过
高
2020/10/17
热型
• 概念: 将不同时间内所测得患者的体温绘制在体 温单上，各点相互连接所构成的体温曲线称热型
口温高0.3 ~0.5 ℃） 36.0~37.0℃ 平均值36.5℃（比口
温低0.3 ~0.5 ℃）
2020/10/17
影响体温的因素
昼夜 性别
Βιβλιοθήκη Baidu
环境
年龄 运动
饮食
2020/10/17
情绪
性别
2020/10/17
环境
你知道吗？
1、生命体征？ 2、体温的概念？ 3、体温的正常值？ 4、正常体温的生理变化？
2020/10/17
引起发热的原因
感染性发热 临床上最常见(病原微生物，如细菌、病毒、 立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起）
非感染性发热 中枢性发热（中暑、脑外伤） 吸收热（大面积烧伤、内出血） 变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应） 内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢）
2020/10/17
2020/10/17
（3）保暖 （寒战 室温 穿衣等）
（4）补充营养和水分
食物
低脂高蛋白高维生素
水
2500---3000ML
补液
补充水分、电解质和营养物质
2020/10/17
（5）促进患者舒适
皮肤护理 口腔护理 休息
2020/10/17
（6）安全护理
保护具
（7）心理护理 （ 关心 解答 满足 缓解）
• 常见热型： （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热
2020/10/17
常见热型
• 39 ~40℃左右
• 数日至数周 • 波动范围不超过1℃
• 常见：急性传染病
如肺炎、伤寒等
（1）稽留热
2020/10/17
常见热型
• 体温在39 ℃以上
• 24小时波动在1 ℃以上
• 最低体温高于正 常
（4）不规则热
2020/10/17
体温过低(hypothermia)
定义：指机体低于正常温度。 当温度低于35.0℃以下时，称体温不升。
分度 –轻度：32—35℃ –中度：30—32℃ –重度： <30℃ 瞳孔散大，对光反射消失。 –致死温度 23—25℃
2020/10/17
体温过低
原因：
体温调节中枢异常：受损、发育未成熟如脑外伤 脊髓损伤、药物中毒等
2020/10/17
（1）观察
每隔4h测体温一次，正常3d后，2次/d。 面色、R、P、BP 异常的处理
2020/10/17
（2）降温
物理降温 局部冷疗：冷毛巾、冰袋、化学制冷袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴
药物降温 对年老体弱及心血管疾病者，注意药物的剂量， 防止虚脱
降温措施后30min后测量体温
异常体温的观察
• 体温过高 • 体温过低
2020/10/17
体
体温过高
温
hyperthermia
评
估
体温过高（发热）
• 由于致热源作用于体温调节中枢或体温
调节中枢功能障碍等原因导致体温超出
正常范围；
• 腋温﹥37℃，或口温﹥37.5℃；肛温 ﹥38℃
• 一昼夜温差波动﹥1℃称为发热。
产热减少：营养不良、内分泌疾病如甲减。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。
常见：早产儿、重度营养不良、极度衰竭的患者 是一种危险信号，提示疾病的严重程度及不良预后 。
2020/10/17
体温过低
临床表现： 寒战，体温不升， 皮肤苍白， 血压下降 脉搏细弱，心率呼吸慢， 反应迟钝，尿量减少， 意识障碍，昏迷等。
临床分度
以体温升高程度分类(口温)
低热
37.5℃ ~37.9℃
中度热 38 .0℃ ~38.9℃
高热
39 .0℃ ~40.9℃
超高热 41.0℃及以上
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发热过程
2020/10/17
体温上升期
骤升 数小时 如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等 渐升 数小时 数天 如伤寒等 临床表现 畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适
• 常见：败血症、 风湿热等
（2）弛张热
2020/10/17
常见热型
• 体温骤升39 ℃以 上数小时或更长 时间
• 下降至正常或以 下
• 间歇反复发作
• 高热与正常体温 交替出现
• 常用：疟疾等
（3）间歇热
2020/10/17
常见热型
• 体温变化不规则
• 持续时间不定
• 常见：流感、肿 瘤发热等
2020/10/17
你知道吗？
• 1、发热的临床分度 • 2、发热的临床过程 • 3、热型 • 4、体温过低的常见疾病
2020/10/17
二、异常体温的护理
• 体温过高的护理 • 体温过低的护理
2020/10/17
体温过高的护理
目标 护理措施1、观察
2、降温 3、保暖 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适 6、安全护理 7、心理护理 8、健康教育
（8）健康教育
方法
2020/10/17
高热患者的护理
病历：
王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病 于2000年12月25日收治入院，入院时生命体 征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T 39.9℃，出汗多并伴有抽搐，患者感到恐惧， 若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的 首优问题是什么？采取哪些护理措施？
2020/10/17
体温的调节
大脑和下丘脑 体温调节中枢 的调节和神经 体液的作用
基础代谢 食物特殊动力 肌肉活动
产热 装置
散热 皮肤散热
装置
呼吸散热 排泄散热
辐射 传导 对流 蒸发
体温
2020/10/17
一、体温的评估
2020/10/17
正常体温
口温 肛温
腋温
36.3~37.2℃ 平均值37 ℃ 36.5~37.7℃ 平均值37.5 ℃（比
生命体征的 评估及异常 的护理
2020/10/17
生命体征 vital signs
体温 脉搏 呼吸 血压
body temperature pulse respiration blood pressure
2020/10/17
为什么要测量生命体征？
• 是机体内在活动的一种客观反应 • 是评价生命活动质量的重要征象 • 是护士评估患者生理状态的基本资料
，有时伴寒战 护理：保暖、给予热饮
2020/10/17
高热持续期
产热 ==较高=== 散热
临床表现 皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、 食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、便秘 口干、尿少、谵妄、昏迷
护理 对因，物理或药物降温
2020/10/17
体温下降期
骤降 数小时 如大叶性肺炎、疟疾等 骤降者易出现虚脱或休克现象
渐降 数天
如伤寒、风湿热等
临床表现 大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象
护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情
2020/10/17
伴随症状
淋巴结肿大
诊
肝、脾肿大
断 ：
皮疹
体
关节肿痛
温
过
高
2020/10/17
热型
• 概念: 将不同时间内所测得患者的体温绘制在体 温单上，各点相互连接所构成的体温曲线称热型
口温高0.3 ~0.5 ℃） 36.0~37.0℃ 平均值36.5℃（比口
温低0.3 ~0.5 ℃）
2020/10/17
影响体温的因素
昼夜 性别
Βιβλιοθήκη Baidu
环境
年龄 运动
饮食
2020/10/17
情绪
性别
2020/10/17
环境
你知道吗？
1、生命体征？ 2、体温的概念？ 3、体温的正常值？ 4、正常体温的生理变化？
2020/10/17
引起发热的原因
感染性发热 临床上最常见(病原微生物，如细菌、病毒、 立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起）
非感染性发热 中枢性发热（中暑、脑外伤） 吸收热（大面积烧伤、内出血） 变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应） 内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢）
2020/10/17
2020/10/17
（3）保暖 （寒战 室温 穿衣等）
（4）补充营养和水分
食物
低脂高蛋白高维生素
水
2500---3000ML
补液
补充水分、电解质和营养物质
2020/10/17
（5）促进患者舒适
皮肤护理 口腔护理 休息
2020/10/17
（6）安全护理
保护具
（7）心理护理 （ 关心 解答 满足 缓解）
• 常见热型： （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热
2020/10/17
常见热型
• 39 ~40℃左右
• 数日至数周 • 波动范围不超过1℃
• 常见：急性传染病
如肺炎、伤寒等
（1）稽留热
2020/10/17
常见热型
• 体温在39 ℃以上
• 24小时波动在1 ℃以上
• 最低体温高于正 常
（4）不规则热
2020/10/17
体温过低(hypothermia)
定义：指机体低于正常温度。 当温度低于35.0℃以下时，称体温不升。
分度 –轻度：32—35℃ –中度：30—32℃ –重度： <30℃ 瞳孔散大，对光反射消失。 –致死温度 23—25℃
2020/10/17
体温过低
原因：
体温调节中枢异常：受损、发育未成熟如脑外伤 脊髓损伤、药物中毒等
2020/10/17
（1）观察
每隔4h测体温一次，正常3d后，2次/d。 面色、R、P、BP 异常的处理
2020/10/17
（2）降温
物理降温 局部冷疗：冷毛巾、冰袋、化学制冷袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴
药物降温 对年老体弱及心血管疾病者，注意药物的剂量， 防止虚脱
降温措施后30min后测量体温