心包积液及心包填塞

M型超声的半定量方法，通常认为： 最大舒张期暗区<10mm时，积液为少
在10-19mm，则为
≥20mm,则为
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二维超声技术定量更为可靠。
简单的定量方法是： 积液仅出现在房室沟之后或轻度向下延伸但未达到心尖，为少量 积液（<100ml）； 左室后壁出现较宽液性暗区，并同时出现于左室侧壁、心尖部、 右室前壁时，提示为中量心包积液（100-500ml）； 大量心包积液（>500ml）时，积液仍主要集中于上述部位，但 液性暗区范围更宽，且整个心脏可在心包腔内明显摆动。
心包积液及心脏压塞
深圳龙华新区人民医院超声科 刘淑军
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心包解剖
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心包
纤维心包（外） 浆膜心包（内）
壁层 脏层
心包腔（15-30ml） 润滑作用
心包疾病：
急性心包炎、心包积液、缩窄性心包炎和其他心包疾病等。 病因和病理解剖比较复杂，临床表现比较隐匿。 超声心动图是十分重要的无创性诊断方法。
血容量
低血容量——心室充盈压下降，小量积液可减少心室充盈，引
起心脏压塞。
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临床表现
症状 心前区疼痛或闷痛、呼吸困难等
体征 早期可闻及心包摩擦音。渗液出现后，心包摩擦音消失。
发生急性心脏压塞时：
静脉压不断上升，动脉压持续降低，有明显心动过速。 如心排血量显著下降，血压降低，可发生休克。 如渗液积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，而有体循环淤血征象， 包括颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、肝-颈静脉回流征、腹水征、面颈和下 肢水肿及吸气时颈静脉扩张等，约半数患者可有奇脉。
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血流动力学改变 限制心脏的扩张 降低心肌的顺应性 显著妨碍心脏舒张 期的血流充盈
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代偿期:通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数； 加快心率使心排出量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。
失代偿期：升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速心率使心 室舒张期缩短和充盈减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到极限。
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M型超声心动图
• 有较好的轴线分解，对确定少量积液更为敏感。
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二维超声心动图
最佳方法
左心长轴断面：左室下壁、右室前壁、心尖部周围 左心室短轴断面：左心室不同水平及部位的心包积液，心室
前壁、下壁及侧壁等部位。
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心包积液的超声定量
尚无明确的标准 量； 中量； 大量。
颈静脉压升高
动脉压下降
脉压差缩小
奇脉
轻度肺充血
胸前区搏动减弱
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辅助检查
心电图、超声心电图，胸部X线、CT及MRI检查等 超声心动图检查 敏感性和特异性高，迅速可靠、简单易行。
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心电图表现
ECG约60-80%改变，心包 积液压迫心外膜下心肌致 暂时性缺血损伤，常于胸 痛后数小时或几天内出现 下列变化：ST段偏移，T 波改变，QRS低电压，交 替电压，无病理性Q波。
(奇脉)触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。血压表
现为吸气时动脉收缩压较吸气前下降精选1p0pmt mHg或更多。
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心脏压塞典型的征象为Beck三联征
静脉压升高
颈静脉压升高 颈静脉怒张
血压骤降 脉
收缩压下降
脉压差变小
休克、奇
心搏量下降
心音低弱而遥远，心动过速代偿
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心脏压塞的临床特征
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压塞或即将压塞治疗
药物：不用利尿剂，应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗效差。
心包穿刺术：闭式与开放 指征：SBP下降>=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 进行性低血压 其他循环障碍 注意：第一次<=100ml 第二次<=300-500ml 抽液要缓慢
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心包穿刺
穿刺点选择
1. 左锁骨中线第五肋间 超声显示积液区最宽及最近于胸壁的部位
ECG示P-QRS-T同步
电交替
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X线表现
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CT表现
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MRI表现
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超声心动图表现
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超声心动图检查
• 明确诊断心包积液 • 确定心包积液的部位和积液量 • 评价心包疾病的血流动力学状况 • 诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内 病变等 • 在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性
发生心脏压塞：动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而休克。
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心包积液是否发生心脏压塞主要取决于：
心包腔内积液量及积聚速度 缓慢，可达1-2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150-200ml，急性心脏压塞
心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞
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心包积液的病因
原发性 继发性 全身系统疾病
急性 亚急性或慢性过程
常见病因：感染、肿瘤、心肌梗死、外伤、心脏手术、结缔组织 疾病、代谢性疾病、放射、药物以及原因不明的特发性的心包积 液等。恶性心包积液多由心包转移癌所致。
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病理生理
正常心包腔 液体量增多 （零或负压）
压力升高
一定程度时
心脏受压
心脏塌陷征 液体回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感 性92%，右房100%，但特异性87%。
呼吸时相变化显著 呼气时胸内压升高，静脉回流受阻，吸气胸内负压， 静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压 下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。
房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变，吸气二尖瓣斜率降低。
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心脏压塞
心脏压塞（即心包填塞）是一种特有的严重的血流动力学紊 乱，是由于心包内液体迅速积蓄而使压力增高所致。
它的发生与心包积液量不呈正相关，超声心动图能够非创伤 性地确定和半定量心包积液，然而，仅知道积液多少并不能确定 积液是否有重要血流动力学意义。
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心脏压塞超声心动图表现
低排状态 左、右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降
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心脏摆动和荡动征
下腔和肝静脉淤血扩张
心脏压塞病例
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心脏压塞病例
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恶性肿瘤导致的心脏压塞病例
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鉴别诊断
左侧胸腔积液、胸主动脉、冠状静脉窦、左心房瘤样扩张、心包 肿瘤或囊肿、纤维化或钙化性心包炎、心外膜脂肪。 二维超声心动图比M型超声更为可信。