创新型企业自评价报告

附件2：

创新型企业自评估报告

企业名称：

企业地址:

二○一○年九月

填写要求

创新型企业自评估报告根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属调查表格等，请认真如实填写。具体要求如下：1．指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。

2．填表用语简洁明了，数据详实、准确。

3．表内栏目不得空缺，如某项栏目内容没有，请填“无”。4．表格中内容如果页面不够填写，可以扩充或加页。

5. 本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如技术创新战略、技术创新试点方案、重要管理制度、审计报告及财务报表、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关复印件并单独装订一并附上。包括①营业执照、②技术创新战略和技术创新试点方案、③重要管理制度、④上报统计局的规模以上工业企业科技活动情况、⑤会计师事务所出具的近三年财务报表、资产负债表、利润表、现金流量表、⑥科技支出

与科研成果情况表、⑦发明专利和实用新型专利、⑧国际、国家、行业标准等。．

6．各种数据的统计截止日期为2010年6月30日（其中专利数据截止到2010年9月底）。

7．附表只填写企业重要的、有代表性的内容。

8．企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。

报送方式：表格填写完毕后，报送企业所在市科技局，纸质材料一式6份，光盘1份。其中省属企业上述材料另抄送省国资委1份。

报送时间：送达市科技局时间为2010年10月12日前。填表人（签字）：填表日期：

联系电话：手机：

电子邮件：

承诺书

经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，

填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。

企业法定代表人（签字）：年月日

日月年企业（盖章）：

一、企业基本情况

邮编企业通信地址

传真法定代表人电话传真电话联络人

□国有企业□集体企业□私营企业经济类型□有限责任公司□股份有限公司□股份合作企业□其他企业

企业第一大股东名称及所占份额

上市情况□上海证券交易所□深圳证券交易所□海外上市□尚未上市

所属国民经高新技术企业□济行业分类科技型企业类科技型中小企业□（国及其代码别（选填一个）民营科技企业□年版）标2002所属高新技术领信用等级何年经何部门域（参见《国家认定为高新技□是重点支持的高新是否建有术企业技术领域》）工会□否

□高技术密集度□中高技术密集度企业所在行业□中低技术密集度

□低技术密集度技术密集度主营业务范围（按2009年主营业务跨行业经营企收入额多少排序）业（集团）主主营业务行业名称主营业务收入额（万元）营业务范围与年主营业务200构构成（按收入前三位

200年总利200年总利2011-月总利企业盈利情（万元

2002002011-企业科技活经费（万元

是企业内是否建立时研发机构人立研发机否是最早一是否与外单研发机构个共建研发机建立时否获得的有关量保证、环等体系认证况．

二、企业定量评价说明

三、企业定性评价说明

附表一：

获得重大科技奖励情况

附表二：

企业近三年内一项突出的技术创新

2008年1月-2010年6月

说明：在横线上汉字表述，在方框中标明择一选择项。

技术创新项目名称：

项目起止时间：

一、这项技术创新的类型

2 工艺创新

3 其他 1 产品创新

二、实施这项技术创新的直接原因三、这项技术创新的新颖性范围 4 国际同行业 3 国内同行业 1 本企业 2 本省同行业

100四、这项技术创新与本企业原有产品或工艺比较，在技术或性能上有哪些主要变化（不超过

个汉字）：

五、这项技术创新的总费用（研究费；购买技术费；工程化、试生产费用和人员培训费等）-5亿元7 1亿元3000万元-4000万元 1 少于1000万元 4

亿元5亿元-10万元-5000万元8 2 1000万元-2000万元 5 4000亿元以上9

105000万元-3000万元 6 万元-1亿元 3 2000若这项技术创新的总费用超过1亿元，请再填写实际值（保留两位小数）六、这项技术创新对企业已经产生的影响（按对企业影响程度从大到小的顺序，最多选填三项）：提高了产品质量7 1 开发了全新的产品 4 开拓全新市场

9 其他 5 降低了生产成本替代淘汰的产品2

6 3 增加或保持了市场份额减少了环境污染

6月产生的效果（单位：万元）七、这项技术创新在2009-2010年．工艺创新经济效1．产品创新经济效益

7 益8 ．减少成本2．产值

．减少能耗9 3．销售收入

4．利润．环境改善10

．劳动生产率提升11 ．上缴税金5

．其他6 ．其他12附表三：

企业拥有专利和非专利独占技术情况

表1 企业拥有专利情况

专利类授权年专利专利应用阶

填写说明：

1. 请将企业获得授权的有效专利全部列出，并按时间逆序排列；

2. 专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D 软件着作权等其他知

识产权”依次列出；

3.专利应用阶段请按“A应用于规模化生产、B应用于小批量生产、C应用于试生产、D其他”进行选择。

表2 企业近三年专利申请情况（2008年1月-2010年9月）

专利名称专利类型申请年份专利申请号

1.

2.

3.

4.

5.

6.

填写说明：

1. 请将企业近三年申请的专利全部列出，并按时间逆序排列；

软件着作权等其他知识D 外观设计、C实用新型、B发明、A专利类型请按“2. 产权”依次列出；

表3 企业拥有非专利独占技术情况