老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案
65岁及以上老年人健康指导服务项目实施方案
揭西县65岁及以上老年人健康指导服务项目实施方案为了贯彻落实中央及省市深化医药卫生体制改革文件精神，有效开展对65岁及以上老年人实施以免费健康体检为主的健康指导服务，确保该项目的顺利实施，按照《广东省65岁以上老年人健康指导服务项目实施方案》特制本方案。
一、项目目标通过对辖区内65岁及以上老年人免费健康体检，并提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导、减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害。
通过免费健康体检项目的实施，逐步建立统一、科学和规范的健康档案。
争取到2011年年底，辖区内老年人健康管理率达到70%或接近70%，健康检查表完整率达70%以上，为老年人提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。
二、项目范围和内容（一）项目范围辖区内1946年1月1日前出生的65岁以上城乡常住老人（含在当地居住半年以上者），均可自愿参加。
（二）项目内容1、体检服务项目：主要包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力等一般检查，即《健康体检表》中不带“*”号项目为必查项目。
2、辅助检查：每年检查1次空腹血糖。
有条件者建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等选查项目，即《健康体检表》中带“*”号项目。
3、健康危险因素调查：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等生活方式和健康状况评估。
4、健康体检结果干预：对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
同时，告知居民进行下一次健康检查的时间。
5、健康指导：对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
三、实施步骤第一阶段：宣传培训（2011年6月底）。
召开专题会议，制定工作方案，印发相关材料，培训业务人员，做好宣传发动工作。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病是指患者需要长期治疗和管理的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了不小的影响。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，我们制定了以下慢性病健康管理方案。
一、正确的饮食习惯饮食是慢性病管理的重要环节之一。
对于高血压和糖尿病患者来说，控制饮食中的盐分和糖分摄入量非常重要。
建议患者每天摄入的盐分不超过6克，糖分的摄入量要适量控制。
此外，多摄入富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，有助于降低血脂水平和控制体重。
二、适量的运动适量的运动有助于改善患者的身体状况和心理状态。
针对不同的慢性病，可以选择适合的运动方式。
对于高血压患者来说，有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以帮助降低血压；对于糖尿病患者来说，有氧运动和力量训练都有助于控制血糖。
但是运动强度要适中，避免过度运动导致身体不适。
三、定期体检和药物管理慢性病患者需要定期进行体检，以及按医生的指导进行药物管理。
体检可以及时了解患者的身体状况，发现并治疗慢性病的并发症。
药物管理包括按时服药和遵循医生的用药指导。
患者应该合理使用药物，注意药物的副作用和相互作用，避免误用或滥用药物。
四、心理调适和社会支持慢性病患者除了身体上的需求外，心理上也需要得到关注和支持。
积极的心理状态可以促进患者对疾病的积极应对，改善生活质量。
在日常生活中，患者可以通过与家人、朋友的交流和支持来减轻心理压力。
此外，医生和社会工作者的支持也是患者重要的心理支持来源。
五、合理的生活方式和环境合理的生活方式和环境对慢性病患者的管理起到了重要的作用。
保持良好的生活习惯，如定时作息、戒烟限酒等，有助于患者的康复。
此外，营造舒适、清洁的家居环境，减少患者接触污染物和病原体的机会，也对慢性病的控制和管理起到积极的作用。
通过以上的慢性病健康管理方案，希望能够为患者提供全面、科学的指导，改善患者的生活质量。
同时也希望患者能够认真执行方案，与医生、家人和社会各界共同努力，共同管理好慢性病，保持健康的身体和愉悦的心情。
老年人健康管理工作实施方案
老年人健康管理工作实施方案一、背景和目标随着人口老龄化趋势的加剧，老年人的健康问题日益凸显，成为社会关注的焦点。
为了提高老年人的健康水平和生活质量，加强老年人健康管理，我国政府高度重视老年人的健康管理工作。
本实施方案旨在通过加强老年人健康管理的组织、宣传、服务、评估和保障等方面的措施，推动老年人健康管理工作全面开展，提高老年人的健康素养和健康水平。
二、组织管理1.成立老年人健康管理领导小组，由市、县（区）卫生健康部门领导担任组长，成员单位包括卫生健康、民政、财政、医疗保障等部门，负责老年人健康管理的统筹协调和组织实施。
2.建立老年人健康管理专家咨询委员会，由卫生健康、老龄工作、医疗卫生、康复、心理、营养等方面的专家组成，负责老年人健康管理政策制定、技术指导、培训、评估等工作。
3.设立老年人健康管理办公室，负责日常工作的协调、指导和监督，以及老年人健康管理的宣传、培训、信息收集和反馈等工作。
三、宣传引导1.利用广播、电视、报纸、网络等媒体，开展老年人健康管理的宣传活动，普及健康知识，提高老年人对健康管理的认识和参与度。
2.开展健康教育活动，组织专家团队深入社区、乡村，为老年人提供健康讲座、咨询、义诊等服务，提高老年人的健康素养。
3.利用社区、村组等基层组织，开展老年人健康知识宣传，发放健康宣传资料，组织健康知识竞赛等活动，增强老年人的健康意识。
四、服务提供1.建立健全老年人健康档案，对65岁及以上老年人进行全面健康检查，建立健康档案，实现健康信息的动态管理。
2.提供家庭病床服务，为行动不便的老年人提供上门诊疗、康复、护理等服务，满足老年人的个性化健康需求。
3.开展老年人慢性病管理，对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者进行健康指导、用药指导和随访管理，降低慢性病的发病率。
4.提供老年人心理健康服务，开展心理咨询、心理疏导等服务，帮助老年人缓解心理压力，提高心理健康水平。
五、评估与保障1.建立老年人健康管理评估制度，对老年人健康管理的实施情况进行定期评估，及时发现问题，提出改进措施。
老人慢病管理制度
老人慢病管理制度老人慢病管理制度的建立对于提高老年人的生活质量、延长寿命具有重要意义。
一个完善的老人慢病管理制度应该包括以下几个方面：一、建立老年人健康档案建立老年人健康档案是老人慢病管理的基础。
健康档案应包括老年人的个人信息、家庭史、病史、用药情况等。
通过建立健康档案，可以及时了解老人的健康状况，为他们提供个性化的健康管理服务。
二、定期体检和评估定期体检是老人慢病管理的重要环节。
通过定期体检，可以及时了解老人的健康状况，及早发现潜在的健康问题。
定期评估可以根据老人的健康状况制定个性化的健康管理计划，例如饮食控制、运动锻炼等。
三、药物管理老人慢病管理中药物管理是一个关键环节。
老年人一般会同时患有多种慢性病，需要同时服用多种药物，因此需要合理管理药物的用量和用法。
建立老人用药档案，按照医生的处方合理用药，及时调整用药方案，避免药物相互作用和不良反应。
四、营养健康管理老年人的营养健康管理是老人慢病管理中的重要内容。
合理的饮食可以维持老年人的健康状况，预防慢性病的发生和发展。
制定营养计划，加强老人对营养知识的学习，提供合理的营养建议，帮助老人选择适合自己的饮食方案。
五、心理健康管理老年人常常面临着许多心理压力，需要及时进行心理健康管理。
建立心理健康档案，为老人提供心理咨询和支持服务，帮助老人缓解心理压力，保持良好的心态。
六、家庭护理和社区管理家庭护理和社区管理是老人慢病管理中不可或缺的一部分。
家庭是老年人生活的重要环境，家庭成员应该配合老人的健康管理工作，给予老人照顾和关爱。
同时，社区也应该提供老年人健康管理的支持和服务，建立老年人健康管理服务网络，为老人提供便捷的健康管理服务。
七、建立监测和反馈机制建立监测和反馈机制是老人慢病管理制度的重要保障。
监测老人的健康状况，发现问题及时采取措施，及时调整管理方案。
建立反馈机制，收集老人和家属的意见和建议，不断改进健康管理服务，提高服务质量。
综上所述，老人慢病管理制度是老年人健康管理中的一个重要方面，对提高老年人生活质量、延长寿命具有重要意义。
基本公共卫生老年人健康管理方案
基本公共卫生老年人健康管理方案一、背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，人口老龄化问题日益凸显。
根据国家统计局数据显示，截至2019年底，我国60岁及以上老年人口已达2.54亿，占总人口的18.1%。
老年人口的增长，给医疗卫生服务带来了巨大的压力。
老年人群体中，慢性病发病率较高，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病不仅严重影响老年人的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。
因此，加强老年人健康管理，提高老年人的健康素养和生活质量，是我国基本公共卫生服务的重要任务。
二、目标1. 提高老年人健康素养，增强老年人自我保健意识。
2. 定期开展老年人健康体检，早期发现并干预疾病。
3. 提供个性化健康指导，帮助老年人养成良好的生活习惯。
4. 加强老年人慢性病的随访管理，控制病情进展。
5. 提高基层医疗卫生服务水平，满足老年人就近就医需求。
三、措施1. 健康教育与宣传（1）开展老年人健康知识讲座，普及健康生活方式和保健知识。
（2）利用广播、电视、报纸、网络等媒体，宣传老年人健康相关政策。
（3）组织志愿者开展健康宣传活动，发放健康宣传资料。
2. 健康体检（1）为60岁及以上老年人提供每年一次的免费健康体检，包括一般体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、心电图等）。
（2）根据体检结果，为老年人提供个性化的健康指导。
（3）建立健全老年人健康档案，实现健康信息的动态管理。
3. 慢性病管理（1）对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的老年人，提供定期随访服务，监测病情变化。
（2）根据病情，为慢性病患者提供药物治疗、生活方式指导等综合干预措施。
（3）加强与社区卫生服务中心的合作，为慢性病患者提供便捷的就医渠道。
4. 家庭病床服务（1）为行动不便的老年人提供家庭病床服务，方便老年人就近就医。
（2）家庭病床服务包括定期巡诊、健康指导、药物治疗等。
（3）加强与社区卫生服务中心的合作，为家庭病床服务提供技术支持。
2024年慢性病健康管理实施方案
2024年慢性病健康管理实施方案1. 引言慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大的影响。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，慢性病是导致全球死亡的主要原因，而且近70%的死亡是由慢性病引起的。
在我国，慢性病也已经成为人们的健康威胁之一。
为了提高人们对慢性病的认识，预防和控制慢性病的发病率，我们制定了2024年慢性病健康管理实施方案。
2. 目标与原则2.1 目标- 降低慢性病的发病率和死亡率；- 提高患者对慢性病的管理能力；- 加强慢性病防控体系建设；- 加强科学研究，推动慢性病的预防和治疗技术创新。
2.2 原则- 科学性：方案应基于科学研究和实践经验，确保可行性和有效性；- 整体性：方案应覆盖慢性病的全过程，包括预防、诊断、治疗和康复等环节；- 效率性：方案应在有效利用资源的前提下，提高慢性病管理效率；- 公平性：方案应针对不同人群和不同地区的需求，确保公平和平等。
3. 实施策略3.1 强化健康教育健康教育是预防慢性病的重要环节。
我们将加强对公众的健康教育，提高人们对慢性病的认识和了解。
具体措施如下：- 加强健康教育专家队伍建设，提供专业的健康教育服务；- 开展慢性病预防和管理知识的宣传活动，通过宣传栏目、健康讲座等形式，提高公众对慢性病的认识；- 制作并发放慢性病预防和管理宣传材料，如手册、海报、宣传片等；- 在学校、社区和企事业单位等场所开展健康教育活动，提高人们的健康意识和健康行为。
3.2 加强慢性病管理机构建设为了提高患者对慢性病的管理能力，我们将加强慢性病管理机构的建设，形成完善的慢性病管理体系。
具体措施如下：- 建立慢性病管理机构，在医院、社区等场所设立慢性病管理中心，提供患者的管理和服务；- 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，为患者提供全方位的管理服务；- 开展慢性病管理培训课程，提高慢性病管理人员的专业水平；- 推广慢性病管理模式和经验，加强各级慢性病管理机构之间的合作和交流。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案一、概述慢性病是指病程较长、进展较缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
慢性病的发病率逐年增加，严重威胁人们的健康。
因此，制定慢性病健康管理实施方案，对于预防慢性病的发生、减少慢性病的并发症、提高患者生活质量具有重要意义。
二、目标1. 提高公众对于慢性病的认识和预防意识，促进健康生活方式的养成。
2. 提供全方位的慢性病宣教，使患者了解和掌握慢性病的相关知识，掌握管理慢性病的方法和技能。
3. 促进患者与医生之间的密切沟通和合作，建立患者参与型的健康管理模式。
三、实施措施1. 加强慢性病宣教（1）开展慢性病知识讲座，邀请专家介绍慢性病的病因、发病机制和防治方法。
（2）制作慢性病健康教育手册、宣传海报等，向社区居民、学校和单位发放，提高公众对于慢性病的认识。
（3）通过健康教育课程，培养学生的健康意识和正确的生活方式。
2. 建立个体化健康管理方案（1）对每一位慢性病患者进行系统的健康评估，包括病情评估、生活方式评估、心理评估等。
（2）根据评估结果制定个体化的健康管理方案，包括药物治疗、饮食调理、体育锻炼等。
（3）建立个人健康档案，记录患者的病史、体检结果等信息。
3. 加强患者与医生的互动沟通（1）建立定期随访制度，定期邀请患者到医院进行复诊和康复评估。
（2）通过手机短信、微信公众号等方式与患者保持定期沟通，了解患者的健康状况和生活方式调整情况。
（3）开展健康管理讲座，邀请患者交流经验，促进患者间的相互支持和鼓励。
4. 建立多学科协作机制（1）建立慢性病管理团队，由不同专业的医生、护士、营养师、心理咨询师等组成，共同制定慢性病管理方案。
（2）加强学科间的合作，互相学习，共同提高慢性病管理水平。
（3）鼓励医生参加学术研讨会议，积极推广慢性病管理的最新成果和技术。
五、评估和改进1. 进行定期的健康管理效果评估，包括患者满意度调查、慢性病控制指标评估等。
2. 根据评估结果，及时调整慢性病管理方案，提高管理效果。
65岁以上老年人健康管理服务技术指导方案
65岁以上老年人健康管理服务项目指导方案为认真贯彻落实中共中央、国务院深化医药卫生体质改革文件精神，积极推进医药改革工作，促进基本公共卫生服务均等化的实施，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，制定本指导方案。
一、项目目标通过老年人健康管理服务项目的实施，为全县65岁以上老年人提供安全、有效、规范、便捷的健康管理服务，提高老年人生活质量。
具体目标是：1、老年人健康管理率≥65%；2、健康体检表完整率≥70%；二、服务范围与对象（一）范围：各镇（办）卫生院、社区卫生服务站、村卫生室。
（二）对象：辖区内65岁及以上常住居民（含居住6个月以上）。
三、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行初测判断。
（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（四）健康指导：告知评价结果并进行相应健康指导。
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。
2、对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。
3、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。
四、服务流程五、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的镇（办）卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国慢性病患者中的重要群体，他们的健康状况直接关系到社会的稳定与发展。
为了有效管理这些人群的健康状况，医防融合工作成为一种有效的管理方式。
本文将探讨高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作的具体实施方案。
一、医防融合工作概述医防融合是指将医疗服务和疾病预防控制有机结合，实现疾病的早发现、早治疗和早预防。
在高血压、糖尿病患者及老年人健康管理中，医防融合工作可以有效提高患者的自我管理能力，降低患者的病情恶化风险，减轻医疗负担，提高预防保健的效果。
二、高血压、糖尿病患者及老年人的特点及管理需求1. 高血压患者：高血压是一种常见的慢性病，患者多为中老年人，特点是病情发展缓慢，容易伴随其他慢性病，如心脏病、糖尿病等。
高血压患者需要长期控制血压，定期监测病情，保持血压稳定。
2. 糖尿病患者：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患者多为中老年人，特点是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。
糖尿病患者需要定期监测血糖，控制饮食，坚持运动，避免感染和并发症。
3. 老年人：老年人是高血压、糖尿病患者的主要人群，特点是免疫力下降，易患感染和慢性病。
老年人需要注重自我保健，保持适度运动，规律作息，保持心情愉快。
三、1. 建立健康档案：对高血压、糖尿病患者及老年人建立健康档案，包括个人基本信息、病史、诊断结果、用药情况等。
通过档案管理系统，实现医疗服务与疾病预防的有效衔接。
2. 定期健康检查：定期对高血压、糖尿病患者及老年人进行健康检查，包括测量血压、血糖、心率、体重等指标。
根据检查结果，及时调整治疗方案，预防并发症发生。
3. 健康教育：开展针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康教育活动，包括饮食、运动、药物使用、心理调整等方面。
通过群体教育和个体指导相结合的方式，提高患者的自我管理能力。
4. 健康管理团队：建立多学科协作的健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
慢性病及重点人群中医药健康管理方案
慢性病及重点人群中医药健康管理方案全文共5篇示例，供读者参考慢性病及重点人群中医药健康管理方案篇1一、指导思想以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。
以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。
为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组组长：副组长：成员：领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
四、活动内容和安排（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。
根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。
由护士长牵头，在科主任的`领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2024年慢性病管理实施计划（二篇）
2024年慢性病管理实施计划一、老年人管理、督导1、对辖区____岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为____岁及以上老年人进行____次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
二、高血压管理、督导1、对____岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少____次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行____次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导1、重点对____岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少____次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行____次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于____次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行____次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行____次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等，已成为当今社会影响人们健康的重要因素。
这些疾病通常具有病程长、病情复杂、难以根治等特点，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
因此，制定一套科学有效的慢性病健康管理方案至关重要。
一、慢性病健康管理的重要性慢性病的发生和发展往往与不良的生活方式、环境因素、遗传因素等密切相关。
如果不加以有效管理，慢性病可能会逐渐加重，导致严重的并发症，如肾衰竭、心肌梗死、脑卒中等，甚至危及生命。
而通过健康管理，可以帮助患者控制病情、提高生活质量、减少医疗费用，并延长寿命。
二、慢性病健康管理的目标1、控制病情：通过监测和治疗，使患者的血压、血糖、血脂等指标保持在正常范围内，减少疾病的急性发作。
2、预防并发症：早期发现并干预可能出现的并发症，降低并发症的发生率和危害程度。
3、改善生活质量：帮助患者调整生活方式，减轻疾病对身体和心理的影响，提高患者的生活自理能力和幸福感。
4、降低医疗成本：通过有效的管理，减少住院次数和医疗费用，减轻患者和社会的经济负担。
三、慢性病健康管理的具体措施（一）健康教育1、定期举办健康讲座，向患者和家属普及慢性病的相关知识，包括病因、症状、危害、治疗方法和预防措施等。
2、发放健康教育资料，如宣传册、海报、视频等，让患者可以随时学习和了解。
3、利用互联网平台，如微信公众号、微博等，推送慢性病防治的最新信息和实用建议。
（二）饮食管理1、控制总热量摄入，根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动量等因素，计算每日所需的热量，并合理分配到三餐中。
2、均衡饮食，保证摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。
增加蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品等的摄入，减少高热量、高脂肪、高糖、高盐食物的摄入。
3、对于糖尿病患者，要注意控制碳水化合物的摄入量，合理选择食物的种类和烹饪方式，避免血糖波动过大。
对于高血压患者，要限制钠盐的摄入，每天不超过 6 克。
（三）运动管理1、根据患者的身体状况和病情，制定个性化的运动计划。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
老年人更容易出现情绪低落、忧虑等心理问题，医院可以为老年人提供心理辅导服务，帮助他们调整心态、保持乐观的心情。
4. 预防意外伤害
由于老年人体质较弱，更容易受到意外伤害，医院应加强老年人的安全教育，提醒老年人防范跌倒、烫伤等意外伤害，同时加强家庭护理人员的能力提升。
三、医防融合工作方案
1. 合理分工
3. 加强宣传教育
医防融合工作需要加强对患者和居民的宣传教育，普及慢性病预防知识，提高居民的健康管理意识，促进健康生活方式的形成。
4. 推动家庭医生签约服务
医防融合工作需要推动家庭医生签约服务，建立老年人、高血压、糖尿病患者等特殊慢性病患者的签约服务制度，实现家庭医生对患者的全程健康管理。
综上所述，医防融合工作应当充分发挥医疗服务和预防保健的优势，为高血压、糖尿病患者及老年人提供全方位、个性化的健康管理服务，促进全民健康事业的发展。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
随着我国人口老龄化程度日益加深，慢性病患者数量逐渐增多，高血压、糖尿病等慢性疾病也成为了医疗卫生系统关注的重点。针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康管理，必须充分发挥医防融合的作用，将医疗服务与预防保健有机结合，为患者提供全方位、个性化的健康管理服务。
医防融合工作需要医院医生、护士、营养师等医疗人员与社区卫生服务人员、社工人员等预防保健人员紧密协作。医院应设立医防融合管理办公室，明确工作任务和分工。
2. 充分利用健康档案
医防融合工作需要充分利用患者的健康档案，建立健康档案的互联互通系统，实现医疗机构和社区卫生服务中心的信息共享，提高医疗服务的连续性和有效性。
3. 多学科协作
高血压、糖尿病的治疗需要多学科配合。医院应设立专门的糖尿病、高血压管理团队，包括内分泌科医生、心血管科医生、营养师、护士等，共同为患者提供全方位的医疗服务。
老年人常见慢性病管理指南PPT课件
掌握老年人常见慢性 病的防治知识和管理 技能
老年人慢性病现状
老年人是慢性病的高发人群，常 见慢性病包括高血压、糖尿病、
冠心病、卒中等
慢性病成为老年人最主要的健康 问题和死亡原因
老年人慢性病的管理和控制面临 诸多挑战，如多种疾病并存、药
物不良反应等
慢性病管理的重要性
慢性病管理可以有效控制病情，减少并发症和死亡率 慢性病管理可以提高老年人的生活质量和健康水平
寻求帮助
如有长期焦虑、抑郁等情绪问题，应及时寻求专业心理咨询和治疗 。
04
慢性病药物治疗
药物选择原则
优先选用一线药物
一线药物通常是经过临床试验证 明疗效确切、安全性好的药物， 应作为首选。
逐步调整剂量
根据患者的反应和病情变化，逐 步调整药物剂量，以达到最佳疗 效和最小不良反应。
01
个体化原则
根据患者的具体情况，包括年龄 、性别、病情、并发症等，选择 合适的药物种类和剂量。
02
03
04
单一用药原则
尽可能使用单一药物治疗，减少 药物相互作用和不良反应的风险 。
遵医嘱服药
1 2
准确理解医嘱
患者在取药前应与医生或药师充分沟通，确保准 确理解医嘱中的用药方法、剂量、频次等。
按时服药
按照医嘱规定的时间和频次服药，不可随意更改 。
3
服药记录
建议患者建立服药记录表，记录每次服药的时间 、剂量等，以防止漏服或重复服药。
式减轻部分药物副作用。
05
慢性病管理的注意事项
预防并发症
为什么预防并发症重要
并发症会加重病情，增加治疗难度，影响生活质量。
如何预防并发症
通过定期检查、遵医嘱、生活方式的调整来降低并发症的风险。
老年人健康管理实施方案
1.健康评估：每位老年人在加入健康管理计划时都需要进行全面健康评估，包括身体检查、疾病史、生活方式调查等。
评估结果可以为制定个性化的干预计划提供依据。
2.健康教育：通过定期举办健康教育讲座，向老年人普及健康知识，包括健康饮食、合理运动、心理健康等。
通过提供专业的健康宣传资料，让老年人获得正确的健康信息。
3.健康筛查：定期对老年人进行健康筛查，包括常规体检、血压测量、血糖检查、肿瘤标志物检测、骨密度检查等，以及一些特殊筛查项目，如心脑血管病风险评估、认知功能评估等。
4.慢病管理：对于已经患有慢性疾病的老年人，要加强对其进行慢病管理。
通过建立疾病档案、定期随访、规范用药等方式，帮助老年人控制疾病，预防并发症。
5.运动康复：针对老年人的特点制定运动康复方案，包括力量训练、有氧运动、柔韧性训练等多个方面。
通过定期组织康复运动课程和个别指导，提高老年人的体力和机能。
7.社交活动：组织老年人参与各种社交和娱乐活动，如社团活动、旅游、文化艺术等。
通过增加社交活动的机会，促进老年人的社交网络，缓解孤独和抑郁情绪。
9.家庭照料：对无法自理的老年人，提供家庭照料服务。
通过开展健康巡查、康复训练、日常护理等活动，帮助老年人保持身体和心理的健康。
10.健康管理记录：建立老年人的个人健康管理记录，包括健康评估结果、疾病治疗方案、康复训练计划等。
通过记录老年人的健康状况，及时调整干预方案，提高健康管理的效果。
综上所述，老年人健康管理实施方案包括综合评估、健康教育、健康筛查、慢病管理、运动康复、心理疏导、社交活动、营养指导、家庭照料和健康管理记录等多个方面。
通过这些细致全面的管理措施，可以提高老年人的身体健康、心理健康和社交健康，提高老年人的生活质量。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案（精选3篇）慢性病管理工作方案篇1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情形，特订立20xx 年慢病工作方案。
一、工作目标坚固结实开放慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群自动监测和核心指标监测掩盖率100%。
（一）高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、重要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群自动监测和核心指标监测工作，定时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成绩，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病是指病程长、生理变化缓慢、症状不断出现和发展的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、肥胖等。
这些疾病给患者的身心健康带来了很大的影响。
因此，采取有效的慢性病健康管理方案对于预防和控制这些疾病至关重要。
本文将提出一套综合性的慢性病健康管理方案，帮助患者提高生活质量，降低并发症的风险。
一、健康教育与宣传1. 提供系统化的健康教育在慢性病健康管理方案中，应该提供系统化的健康教育，包括慢性病的基本知识、生活方式、饮食习惯等。
通过专业的健康教育，患者能够了解慢性病的原因、症状和预防措施，有助于减少不必要的就医和并发症的发生。
2. 宣传健康饮食饮食习惯对于慢性病管理至关重要。
为了帮助患者掌握科学的饮食原则，可通过健康管理方案宣传低盐、低脂、低糖的饮食方式，并提供丰富多样的健康食谱和烹饪方法，使患者更容易实施这样的饮食改变。
二、定期健康评估与监测1. 定期健康评估定期健康评估可帮助患者了解自己的身体状况，包括测量血压、血糖、血脂等指标。
同时，还应进行身体检查，如心电图、超声心动图等。
通过定期评估，可以及时发现潜在的问题，采取积极的干预措施。
2. 健康数据监测通过使用智能健康设备，如血压计、血糖仪等，可以将患者的健康数据实时上传至云端。
健康管理团队可以通过监测这些数据，及时预警并采取相应措施。
此外，在现代医疗技术的支持下，慢性病患者可以使用APP等应用程序进行自我监测，并将数据分享给医生，实现远程监护。
三、个性化治疗方案和康复指导1. 制定个性化治疗方案根据患者的具体情况，包括病情、年龄、性别、生活习惯等，制定针对性的个性化治疗方案。
比如，对于高血压患者，可以采取适当的药物治疗，并结合生活方式改变，如减少盐分摄入、增加运动量等，以达到降低血压的效果。
2. 康复指导与辅导康复指导是慢性病健康管理中不可或缺的一环。
通过康复指导，可以帮助患者恢复正常的生活能力，改善一些并发症的症状。
比如，对于糖尿病患者，可以进行血糖监测和胰岛素注射的技能培训，同时给予心理和情感支持，提高患者的自我管理水平。
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附件2
老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案
为推进我省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作，提高健康管理规范化，现根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）等相关文件与要求，特制定本省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理技术指导方案如下：
一、工作目标
（一）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理率，完成各年国家医改管理目标任务。
（二）进一步提高老年人、高血压与糖尿病患者规范管理工作水平，老年人健康体检完整率、高血压与糖尿病患者规范管理率达到国家基本公共卫生服务项目各年工作目标要求。
（三）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作效果，提高高血压与糖尿病患者血压与血糖控制率，降低严重并发症发生率或延缓发展；提高65岁以上老年人健康保健意识与水平，
及时发现与指导老年人开展常见病防治，降低老年人重点慢性病患病率或延缓发病。
二、健康管理工作内容
（一）老年人健康管理。
为辖区65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
具体服务内容、流程与要求参照参照国家2011年版《老年人健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（二）原发性高血压患者健康管理。
1、筛查建档。
实施首诊测血压：所有医疗机构开展35岁以上人群首诊测血压工作，每年第一次至各级医疗机构就诊35岁以上人群进行血压测量；所有二级以上医院开展35岁以上人群首诊测血压和住院的35岁以上的糖尿病高危人群测血糖工作，并做好血压异常个案的登记报告工作，具体实施细则参照《海南省35岁以上人群首诊测血压和血糖工作实施方案（试行）》（琼卫办疾控发[2016]34号）执行。
开展高危人群定期测血压：对高血压高危人群每半年至少测
量1次血压，高血压高危人群是存在以下一项高危因素者：1.年龄≥55岁；2.血压高值（收缩压130~139mmHg和（或）舒张压85~89mmHg）或心脑血管病变者；3.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），和（或）腹型肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm）；4.高血脂或高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）者；5.以往有血糖升高（糖耐量试验2小时血糖≥7.8或空腹血糖≥6.1mmol/L）；
6.有高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；8.吸烟；9.长期过量饮酒（每日饮白酒量超过2两）；10.长期膳食高盐。
诊断与建档：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
对诊断不确定和可疑1型糖尿病患者，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。
基层医疗机构对已诊断为原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理，未建档者要按国家2011年版《城乡居民健康档案管理服务规范》（详见附件1-1）要求建立健康档案，建档工作可结合季度随访和年度体检工作一起开展。
2、随访评估、健康体检和干预。
对辖区内筛查与发现的所有原发性高血压和2型糖尿病患者
进行规范管理，健康管理服务内容包括随访评估、分类干预和健康体检，具体服务内容、流程与要求参照参照国家2011年版《高血压患者健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（三）2型糖尿病患者患者健康管理
1、筛查建档。
实施高危人群测血糖：所有医疗机构开展35岁以上糖尿病高危人群首诊和/或住院测血糖工作，每年第一次至基层医疗机构就诊和到二级以上医疗机构住院的35岁以上糖尿病高危人群进行血糖检测，并做好血糖异常个案的登记报告工作，具体实施细则参照《海南省35岁以上人群首诊测血压和血糖工作实施方案（试行）》（琼卫办疾控发[2016]34号）执行。
糖尿病高危人群指存在以下一项高危因素者：1. 以往有轻度血糖升高者（糖耐量受损IGT餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L或空腹学堂受损IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；2. 有多饮、多食、多尿和体重下降等糖尿病症状者；3.有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出生体重≥4KG）者；4.有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）者。
5.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），和（或）腹型
肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm）；6. 高血脂或高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）者；7、高血压患者。
诊断与建档：根据2010年糖尿病防治指南中诊断标准，有多饮、多食、多尿和体重下降等糖尿病症状者，同时达到3项血糖检测指标之一（1、任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；2、空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L (126mg/dl)；3、OGTT实验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol /L(200mg/dl)）则可诊断为糖尿病。
无明显三多一少等糖尿病症状者，首次血糖检测水平达以上3个条件之一的，建议改日再进行第二次血糖复查，特别是首次检测仅进行随时末梢血快速测血糖者，第二次检测是建议要进行空腹血浆葡萄糖检测或OGTT实验，血浆葡萄糖再次达到以上诊断水平才纳入管理。
对诊断不确定和可疑1型糖尿病患者，及时转诊转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。
基层医疗机构对已诊断为2型糖尿病患者纳入高血压患者健康管理，未建档者要按国家2011年版《城乡居民健康档案管理服务规范》要求建立健康档案，建档工作可结合季度随访和年度体检工作一起开展。
2、随访评估、健康体检和干预。
对辖区内筛查与发现的所有2型糖尿病患者进行规范管理，健康管理服务内容包括随访评估、分类干预和健康体检，具体服务内容、流程与要求参照国家2011年版《2型糖尿病患者健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（四）健康管理资料归档管理。
各基层医疗机构要按照《海南省城乡居民健康档案管理指导意见（试行）》（琼卫公卫项目〔2013〕1号）要求及时为65岁以上老年人、高血压与糖尿病患者建立基本健康档案信息，及时填写健康管理登记表、健康体检表、随访管理服务登记表等健康管理资料，并按要求及时归档管理。
各基层医疗机构要及时将老年人、高血压与糖尿病患者健康档案资料、健康体检和随访管理资料及时录入信息系统，每季度第一个月要将上季度老年人、高血压与糖尿病患者健康档案资料录入系统，每年2月底前将上年健康管理资料全部录入系统；各基层医疗机构利用“海南基层医疗管理系统”协助开展老年人与慢性病患者的健康管理数据分析、汇总等工作，以提高健康管理工作效率。
各市县老年人与糖尿病技术指导公共机构充分利用“海南基层医疗管理系统”对基层医疗机构开展老年人与慢性病患者的
健康管理工作进行日常监测和督导。
（五）健康管理进度监测与报告。
各市县老年人与糖尿病技术指导公共机构与基层医疗机构要利用《海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理情况统计表》，每月汇总统计辖区内各单位老年人、高血压与糖尿病患者的健康管理情况，对各单位健康管理工作进度实施跟踪监测；并按照《海南省卫生厅关于进一步规范基本公共卫生服务信息报送工作的通知》（琼卫公卫生项目〔2014〕2号）和进度报表老高糖指标解读的要求，及时填写，逐级汇总与上报进度月报表和年报表老年人与慢性病患者健康管理进度数据。
三、健康管理工作流程
（一）65岁以上老年人健康管理工作流程。
（二）原发性高血压和2型糖尿病患者患者健康管理工作流程。
四、健康管理进度安排
（一）每年第一季度：1月底前完成上年度健康管理人群健康档案、健康体检与随管理工作查漏补缺与资料整理归档工作；2月底前完成本年度健康管理工作所需健康档案、健康体检表与随访表印制与分发工作，将上年度存活的高血压与糖尿病患者名单与基本信息转抄在新年度《海南省高血压患者健康管理登记表》和《海南省糖尿病患者健康管理登记表》上；3月底前完成本年度高血压与糖尿病患者第一季度随访管理工作。
（二）第二、三季度：按时完成本年度高血压与糖尿病患者第二、三季度随访管理工作。
组织开展市县级半年督导考核工作，及时启动老年人、高血压与糖尿病患者年度健康体检工作，加强
高血压与糖尿病患者筛查工作力度，加快健康管理工作进度，至9月底，全年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理目标任务完成率达到85%以上。
（三）第四季度：开展本年度第四轮高血压与糖尿病患者随访管理工作，完成所有管理对象的健康体检工作，老年人、高血压与糖尿病患者全年健康管理任务完成率100%，规范管理率和血压（血糖）控制率达到工作要求。
组织开展市县级年终督导和考核工作。