临床输血1600mL以上审批表

克什克腾旗医院KQYYCBT/QR 0010 版本：第4版第0次修改

关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知

各临床科室：

依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。

现将《克什克腾旗医院临床输血记录》发放给你们，请结合临床实际提出宝贵意见并报医务科，征求建议截至时间：2013年4月12日17：:00。

1、临床输血申请单

2、临床输血1600mL以上审批表

3、输血治疗同意书

4、手术科室输血评估表

5、非手术科室输血评估表

6、输血安全护理单（表一）

7、贮存式自体输血申请表

8、患者输血不良反应回报单

9、差错事故报告登记表

附件：改版后的原始记录

克什克腾旗医院

医务科

2013、4、8

克什克腾旗医院

临床输血申请单

申请类型：预定输血时间：年月日病案号：

※送血标本/申请单者：接血标本/申请单者时间：年月日时分备注：

请相关人员按本申请单背面的填写说明认真准确填写，于输血前交输血科（血库）

《临床输血申请单》填写说明

1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血六种。

2、不需采集血标本的申请单可以不填“采血标本时间”和“标本采集者”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除

身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属手术备血、火急、紧急的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填写的，事后应补齐。接受血标本时间由输血科（血库）人员填写。

3、临床诊断：按国家规范的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。

4、除检验日期可以精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到“分钟”，“检验日期”是指检验室报告血常规、血型的时

间。

5、凡“□”的选项，在□内打“√”表示选择□后面的选项。若在“其他检验结果：□血标本已采结果未出”的□内打√，则

不需要填写其他下面的检验项目的结果，否则必须填写。

6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》，输血科有权拒收。

临床输血指征简表

注：儿科参照执行

临床输血1600mL以上审批表

输血治疗同意书

手术科室输血评估表

版本：第4版第0次修改

非手术科室输血评估表

输血安全护理单（表一）

姓名：性别：男/女年龄：诊断：

核对后打“√”

贮存式自体输血申请表

自体输血是一种有效的治疗手段。自体输血可以避免经血传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可以避免同种免疫反应的产生；可以避免发生输注同种异体血的差错事故等。但是在采集时也存在一定的风险，如晕针、晕厥、血肿、低血压等。

我院将按着国家的有关定进行血液采集，采血时所使用的器具及耗材都符合国家的有规定以确保患者的安全。

经治医师已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□/不同意□采

用贮存式自体输血治疗。

患者（亲属）签名：与患者关系：

签名时间：年月日

经治医师签名：年月日

输血科（血库）主任或负责人签名：年月日

业务主管部门意见：

签名：年月日备注：

克什克腾旗医院KQYYCBT/QR-18-2013 4/0 版本：第4版第0次修改

患者输血不良反应回报单

发血日期：年月日填报人：

版本：第4版第0次修改

差错事故报告登记表

临床输血投诉登记处理表

此表由医院投诉管理部门存档

克什克腾旗医院

交叉配血报告单

版本：第4版第0次修改

交叉配血试验原始记录

输血不良反应相关科室处理记录表

血液报废申请单

年月日