临床输血1600mL以上审批表
总医院临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血后评价制度《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）第三十条指出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。
为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。
一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血评估表》（手术或非手术科室），对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
1。
临床用血审核制度
临床用血审核制度严格执行《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，根据我院实际情况，参照制定临床用血审核制度。
（一）临床医师严格按照《临床输血技术规范》有关的输血适应证，掌握好各类输血指征，遵照合理、科学用血的原则，制订各类成分血用血计划，不得浪费和滥用血液。
（二）因患者病情需输血治疗时，主管医师决定需输血量、血液成分、性质，逐项填写《临床输血申请单》，逐级核准签字，同受血者血样至少在预定输血日期前一天（急诊用血即刻）送交临床输血科，因抢救生命垂危的患者等特殊情况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属意见的，经医务部或医院总值班批准后，可实施输血治疗，并记录在病历中。
（三）凡需输血的患者，在输血前必须做相应的检测，包括血常规、乙肝五项、甲肝抗体、丙肝抗体、梅毒抗体及HIV抗体。
（四）决定输血治疗前，主管医师应尽告知义务，向患者或其家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗知情问意书》上签字。
《输血治疗知情同意书》入病历保存，因抢救生命垂危的患者等特殊情况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属意见的，经医务部或医院总值班批准后，可实施输血治疗，并记录在病历中。
（五）临床用血申请分级管理1、严格控制600mL以下的输血申请。
成人失血量在600mL以下的患者原则上不输血。
2、日常对症治疗、纠正治疗用量小于600mL，应该在用血日的前一天将血样送至输血科；择期手术预计用血量在600—1600mL的患者，应于手术前一天将血样及输血申请单送至输血科；大于等于1600mL的手术必须提前两天将血样和输血申请单送至输血科，并报医务部审批。
急诊和意外情况，可根据患者病情及时申请。
3、同一患者一天申请备血少于800ml（或红细胞4U）以下的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
4、同一患者一天申请备血在800ml至1600ml （或红细胞4U至8U）的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，经上级医师审核、科主任核准签发后，方可备血。
临床用血申请流程及注意事项
临床用血申请流程及注意事项一、临床用血申请流程。
1. 评估用血需求。
- 主管医师根据患者的病情（如患者的血红蛋白水平、血细胞比容、失血量估计、手术类型及预计出血量等因素）综合判断患者是否需要输血治疗。
对于可输可不输的情况，应尽量避免输血，优先考虑其他替代治疗方法，如铁剂补充、促红细胞生成素应用等。
2. 填写用血申请表。
3. 分级审批。
- 少量用血审批（≤800ml）- 由主治医师提出申请，上级医师（副主任医师及以上）审核签字后，交输血科（血库）备血。
- 中等量用血审批（800 - 1600ml）- 经主治医师提出申请，科室主任审核签字，再由医务部门审批后交输血科（血库）备血。
- 大量用血审批（>1600ml）- 除上述流程外，还需要医院输血管理委员会审批。
在紧急大量用血情况下，可先输血抢救，事后补办相关审批手续，但要做好相关记录。
4. 送输血科（血库）5. 配血与发血。
- 输血科（血库）根据患者的血型及检测结果进行交叉配血试验。
如果配血相合，按照申请量准备血液制品。
发血时，输血科（血库）工作人员与取血人员进行严格的核对，包括患者信息、血液制品的种类、血型、血量、有效期等，核对无误后发血。
6. 输血前核对与输注。
- 取血人员将血液制品尽快送到病房或手术室等输血地点。
输血前，由两名医护人员再次核对患者信息与血液制品信息，确保无误后才可进行输血操作。
输血过程中要密切观察患者的反应，按照输血操作规程进行输注。
二、临床用血申请注意事项。
1. 用血评估方面。
- 严格掌握输血适应证，避免过度输血。
例如在一些慢性贫血患者中，如果患者能够耐受贫血症状，血红蛋白水平虽然低于正常但未达到输血指征时，不应轻易输血。
- 对于特殊患者群体（如老年人、儿童、孕妇等），要根据其生理特点更加谨慎地评估用血需求。
例如儿童患者的血容量相对较少，在计算输血量时要精确，避免因输血过量引起循环超负荷等并发症。
2. 申请单填写方面。
- 字迹要清晰、工整，避免因字迹模糊导致信息错误或无法识别。
临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。
应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。
这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
大量用血审批表
临床大量用血审批表
受血者姓名
科
别
申请日期
性别 床号 年 月 日 时 用血日期
年龄 住院号
年月日时
临床诊断
输血目的
有 既往输血史
无
既 往 输 血 不 有 良反应史 无
悬浮红细胞 U
预定输血成分 浓缩红细胞 U
及数量
洗涤红细胞 U
血小板 治疗量
妊娠史
普通冰冻血浆
新鲜冰冻血浆
冷沉淀
U
其他
有 无 ml ml
受血者情况
ABO 血型 Rh（D）血型
HGB（g/L）
HCT
主治医师签名 医务科意见：
科主任签名
医务科签名（盖章）：
备注：1.此表适用于一次性或 24 小时内累计输注：悬浮红细胞≥8U 或血浆≥1600ml（以单 品计算）；
2. 请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科； 3. 急诊用血在事后 24 小时内按照以上要求补办审批手续； 4.本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病例。
临床输血1600ml审批制度
临床输血1600ml审批制度一、申请与审核1. 临床医生根据患者病情需要，按照相关规定填写《临床输血申请单》。
申请单应包括以下内容：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、申请输血品种、剂量、输血原因、医生的建议等。
2. 输血科医生对申请单进行审核，包括患者的病史、诊断、输血指征等，确保患者符合输血标准。
3. 审核通过后，输血科医生将申请单提交给上级医生或科室主任审批。
4. 上级医生或科室主任审批通过后，输血科医生负责联系血站备血。
二、交叉配血1. 输血科医生负责进行交叉配血试验，确保患者与供血者血型相符，避免输血反应。
2. 交叉配血试验应按照相关规定进行，包括盐水配血、酶配血等。
3. 配血成功后，输血科医生将配血报告提交给临床医生。
三、血液储存1. 血液制品由血站提供，输血科医生负责接收并储存。
2. 储存血液制品应遵循相关规定，包括温度、时间等。
3. 输血科医生应定期检查血液制品的质量和有效期。
四、输血前确认1. 临床医生在输血前应对患者进行确认，包括姓名、性别、年龄、科别、病案号等。
2. 确认无误后，临床医生向患者或家属说明输血的目的、风险和注意事项。
3. 患者或家属签署《输血知情同意书》，同意接受输血治疗。
五、输血实施1. 输血科医生负责实施输血，确保输血过程安全、无菌。
2. 输血过程中，输血科医生应密切观察患者的生命体征和输血反应。
3. 如出现异常情况，立即停止输血，报告临床医生并采取相应措施。
六、输血记录1. 输血科医生应详细记录输血过程，包括输血时间、品种、剂量、输注速度等。
2. 记录应清晰、完整，方便查阅和分析。
3. 记录保存期限应符合相关规定。
七、输血后观察1. 临床医生应对患者进行输血后的观察，包括生命体征、输血反应等。
2. 如出现输血反应，立即报告上级医生并采取相应措施。
3. 患者出院前，临床医生应向患者提供详细的注意事项和随访建议。
八、紧急输血程序1. 在紧急情况下，如患者发生失血性休克或急需血液成分治疗，可启动紧急输血程序。
临床输血2000ml以上审批表
医务科意见：
医务科签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
分管院长意见（大于3000毫升）：
分管院长签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
备注：请医师逐项认真填写，于输血日期前送至输血科，急诊用血事后应按照以上要求补办手续。
XXXX医院临床输血2000ml以上审批表
XXXX医院输血管理委员会制
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请
பைடு நூலகம்日期
年月日时
上/下午
预定输血
日期
年月日时
上/下午
临床
诊断
输血
目的
既往
输血史
有□
无□
既往输血
不良反应史
有□
无□
妊娠史
孕＿＿产＿＿
预定输血
品种及血量
受血者
情况
血型
Hb
Hct
申请医师
签名
科室主任
签名
输血科会诊意见：
医院输血全过程质量检查记录表格模板
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。
应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。
这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
临床输血1600ML以上审批表
1、临床输血申请单
2、临床输血1600mL以上审批表 表
5、非手术科室输血评估表
6、输血安全护理单（表一）
7、贮存式自体输血申请表
8、患者输血不良反应回报单
9、差错事故报告登记表
附件：改版后的原始记录
克什克腾旗医院
医 务 科
2013、4、8
克什克腾旗医院 KQYYCBT/QR 0010 版本：第4版 第0次修改
关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知
各临床科室：
依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。
临床大量用血审批表
河源东江医院
用血日期
受血者姓名
住院号。
临床大量用血审批表
性别
科别
年龄
床号
申请日期
临床诊断
输血目的
年 月 日 时 年 月 日 时
1、急性创伤
2、大手术
3、大量失血、休克
4、其他：
1、补充红细胞
2、补充血小板
3、补充凝血因子
4、其他：
既往输血史
有（ ）
无（ ）
既往输血
不良反应史
有（ ）
无（ ）
妊娠史
有（ ）
无（ ）
预定输血
成分及数量
1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml
4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U
受血者
情况
主治医生签名
血库会诊意见：
ABO 血型：
Rh(D)血型：
HGB
（g/L ）
HCT
科室主任签名
血库主任（负责人）签名：
-可编辑修改-。
医务科意见
医务科签名（盖章）：
备注：
1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）
2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科
3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续
4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历
-可编辑修改-。
临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50—60g/L的病人.3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人.4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml~1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者.2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者.3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）.4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者.④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白(粒）细胞:白（粒）细胞减少症。
6、血小板:①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者.7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病,纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏,创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者.三、输血前评估:1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估.评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任.应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性(窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。
这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血"、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降,同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
输血申请单
济南市市中区人民医院输血申请单
姓名性别年龄住院号/门诊号科别病区床号
病历摘要：
输血前相关检查：血型：□A □B □O □AB RH(D)：□＋□－不规则抗体筛查
白细胞×109/L 血红蛋白 g/L 红细胞×1012/L 红细胞压积 % 血小板×109/L APTT sec。
病毒筛查：□标本已采集，结果未出
ALT： HBsAg： Anti-HCV： Anti-HIV: Anti-TP: 输血史：□有/ □无准备手术：□是/ □否用血审批：□是/ □否
输血性质：□常规□手术备血□手术用血□紧急□大量□特殊
输血目的：□补充血容量□纠正贫血□治疗凝血功能障碍□增强机体免疫能力□增加白蛋白维持胶体渗透压□排除有害物质□其他
申请用血种类及数量：红细胞ml，血浆ml，血小板治疗量，冷沉淀单位其他输血知情同意书签字：□是/ □否
申请日期：年月日时分
申请医师上级医师审核签字科主任签字医务科主任签字
采血者签字：核对者签字：家属签字：
采血时间：年月日时分
备注：
1.本单适用于所有全血及成分血的用血申请。
2.请临床医师逐项认真填写第一和第二联相关内容，连同血样于拟用血日期前至少24小时送到输血科（血库）。
急症用血如上述有关项目未完成，需将相关检验单及血样一并送检验科以完成输血前相关项目的检验。
特殊用血（如：RhD阴性、抗体筛查阳性及洗涤红细胞等），需提前至少72小时联系。
3.输血1600ml（即8U）以上请先填写大量用血审批表交医务科审核后再开申请单，急诊用血事后补齐相关手续。
4.其他事宜请参照“取血流程”。
5.第一联由输血科（血库）保存，第二联入病历保存。
河北省医院输血申请单
附件2
河北省XX医院
临床输血申请单
姓名：科室：病案号：床号：
输血申请信息
ABO申请血
型: 输血性质
：
输血目的：
预定血液种类、数量：RhD申请血型: 预定输血日期：
是否为急危重症患者：□是□否
是否为孕产妇：□是□否
是否为本省献血的公民本人及其配偶和直系亲属（父母、子女）：□是□否献血证条码:
主治医师签名：申请时间：
上级审核医师签名：审核时间：
（800-1600ml）科主任签名：审核时间：
(≥1600ml)医务处签名：审批时间：
送血人签字：送检时间：年月日时分备注：急救用血时，医疗机构可结合实际优化临床用血分级申请管理制度。
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克什克腾旗医院KQYYCBT/QR 0010 版本：第4版第0次修改
关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知
各临床科室：
依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。
将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。
现将《克什克腾旗医院临床输血记录》发放给你们，请结合临床实际提出宝贵意见并报医务科，征求建议截至时间：2013年4月12日17：:00。
1、临床输血申请单
2、临床输血1600mL以上审批表
3、输血治疗同意书
4、手术科室输血评估表
5、非手术科室输血评估表
6、输血安全护理单（表一）
7、贮存式自体输血申请表
8、患者输血不良反应回报单
9、差错事故报告登记表
附件：改版后的原始记录
克什克腾旗医院
医务科
2013、4、8
克什克腾旗医院
临床输血申请单
申请类型：预定输血时间：年月日病案号：
※送血标本/申请单者：接血标本/申请单者时间：年月日时分备注：
请相关人员按本申请单背面的填写说明认真准确填写，于输血前交输血科（血库）
《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血六种。
2、不需采集血标本的申请单可以不填“采血标本时间”和“标本采集者”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除
身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属手术备血、火急、紧急的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填写的，事后应补齐。
接受血标本时间由输血科（血库）人员填写。
3、临床诊断：按国家规范的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。
4、除检验日期可以精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到“分钟”，“检验日期”是指检验室报告血常规、血型的时
间。
5、凡“□”的选项，在□内打“√”表示选择□后面的选项。
若在“其他检验结果：□血标本已采结果未出”的□内打√，则
不需要填写其他下面的检验项目的结果，否则必须填写。
6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》，输血科有权拒收。
临床输血指征简表
注：儿科参照执行
临床输血1600mL以上审批表
输血治疗同意书
手术科室输血评估表
版本：第4版第0次修改
非手术科室输血评估表
输血安全护理单（表一）
姓名：性别：男/女年龄：诊断：
核对后打“√”
贮存式自体输血申请表
自体输血是一种有效的治疗手段。
自体输血可以避免经血传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可以避免同种免疫反应的产生；可以避免发生输注同种异体血的差错事故等。
但是在采集时也存在一定的风险，如晕针、晕厥、血肿、低血压等。
我院将按着国家的有关定进行血液采集，采血时所使用的器具及耗材都符合国家的有规定以确保患者的安全。
经治医师已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□/不同意□采
用贮存式自体输血治疗。
患者（亲属）签名：与患者关系：
签名时间：年月日
经治医师签名：年月日
输血科（血库）主任或负责人签名：年月日
业务主管部门意见：
签名：年月日备注：
克什克腾旗医院KQYYCBT/QR-18-2013 4/0 版本：第4版第0次修改
患者输血不良反应回报单
发血日期：年月日填报人：
版本：第4版第0次修改
差错事故报告登记表
临床输血投诉登记处理表
此表由医院投诉管理部门存档
克什克腾旗医院
交叉配血报告单
版本：第4版第0次修改
交叉配血试验原始记录
输血不良反应相关科室处理记录表
血液报废申请单
年月日。