18门静脉高压症

八门静脉高压症380．什么是门静脉高压症？门静脉血流受阻、血液淤滞和门静脉压力升高而表现出的一组临床症候群。

食管下段、胃底静脉曲张破裂出血（呕血和黑便），脾大和脾功能亢进，腹水等症状。

381．门静脉系统解剖的主要特点是什么？是肝脏血液供应的主要来源，占肝总血量的70％－75％。

肝脏具有：肝动脉、门静脉、肝静脉，三者在肝窦交接，故肝脏有双重的血液供应。

肝小叶间门静脉与肝动脉可通过交通支沟通，这些交通支在正常情况下多不开放。

当肝内病变肝窦阻塞时才逐步开放。

比门静脉压力高出8－10 倍的肝动脉血流通过交通支进人门静脉，使其压力增高。

门静脉系统三个特点：一是门静脉的始末两端均为毛细血管，一端是胃、肠、脾、胰、肝外胆管等脏器的毛细血管网；另一端是肝脏的毛细血管网——肝窦。

二是门静脉系统无静脉瓣，其血液在一定压力下可产生逆流。

三是门静脉系统与腔静脉系统之间存在着广泛的侧支吻合；门静脉高压时可开放侧支循环，使门静脉系统部分血液进人腔静脉。

382．门静脉的构成与毗邻的关系如何？大多由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成；少数由肠系膜上静脉、脾静脉和肠系膜下静脉三者共同汇合而成。

汇合部多在胰腺颈部的后方，少数在胰腺头部后方或胰腺颈体交界处。

汇合后的门静脉主干向右上方斜行，经十二指肠球部的深面进人肝十二指肠韧带内，胆总管（左）和肝动脉的后方达第一肝门，在该处分成左右二支分别注人左、右半肝。

门静脉位于下腔静脉的前方，二者之间隔着网膜孔（Winslow ），此孔前方为肝十二指肠韧带，后方为被腹膜覆盖的下腔静脉，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠球部。

门脉主干多数与下腔静脉交叉，少数与下腔静脉平行，门脉高压症时，可在该处施行门-腔静脉吻合术。

383．门静脉主要属支有哪些？肠系膜上静脉：在第二腰椎右侧胰脉颈部后面与脾静脉汇合组成门静脉。

由胰十二指肠下静脉、小肠静脉、回结肠静脉、中结肠静脉、 右结肠静脉、胃网膜右静脉等汇合而成； 与同名动脉伴行。

肠系膜下静脉 ：由左结肠静脉、乙状结肠静脉、直肠上静脉汇合而成；与同名动脉不伴 行，在后腹膜深面上行至胰腺后方注入脾静脉，少数汇人肠系膜上静脉。

脾静脉 ：在牌门处由 2－ 6 支小静脉合成，在起始部尚有胃短静脉、胃网膜左静脉汇人 而成脾静脉， 在胰腺后方与同名动脉从左向右伴行， 沿途有多支胰腺小静脉及肠系膜下 静脉的汇人， 最后与肠系膜上静脉汇合成门静脉。

脾静脉还可收纳胃后静脉血液， 断流 手术时应注意寻找并作处理。

胃左静脉（冠状静脉） ：在小网膜二层之间左行，接收胃小弯侧多个分支后，在贲门右 侧转向右下方，在贲门右侧 3－4cm 处，还有起始于贲门上方 4－ 5 厘米之高位食管支 的汇人。

行断流术时，以彻底结扎切断胃左静脉的同时应包括高位食管支在内。

384．门、腔静脉之间的交通支有哪些？直肠下静脉、肛管静脉 骼静脉 下腔静脉； 腹壁上、下深静脉 上、下腔静脉；腹膜后交通支 下腔静脉分支（Retzius ）静脉我国以肝炎（尤其乙型和丙型肝炎）后肝硬化为主要病因， 90 ％以上 血吸虫病流行地区，大量虫卵阻塞了 肝内门静脉毛细血 管致肝硬化引起门静脉高压。

国外以酒精性肝硬化为主。

肝外门静脉梗阻常见原因：是门静脉或脾静脉血栓形成、门静脉系统海绵状血管瘤。

布一加综合征是肝静脉流出道发生梗阻的常见病因，梗阻可由炎症、 肿瘤性血栓或肝静 脉纤维化所致。

386．门静脉高压症如何分型？胃底食管交通支： 胃左（冠状）静脉、 上腔静脉 ； 直肠下段、肛管交通支： 直肠上静脉 脐周前腹壁交通支： 脐（旁）静脉 腹膜后交通支： 肠系膜上、下静脉分支胃短静脉 食管、胃底静脉丛 奇（半）静脉385．门静脉高压症的病因是什么？（ 5 点）肝内型门静脉高压症1.2. 窦前性门静脉高压症：血吸虫病、胆汁性肝硬化 窦后性门静脉高压症： 国内肝炎后肝硬化 国外酒精性肝硬化窦旁性门静脉高压症： 急性肝病肝细胞肿胀压迫肝窦所致。

腹水与牌大， 很少发生 食管下端静脉曲张和破裂出血。

经内科治疗后病变大多属可逆性。

其他肝内病变： 如先天性肝纤维化（多见于儿童） ； 重金属所致肝硬化肝前型门静脉高压症：肝脏本身无病变，肝外门静脉或其主要属支发生梗阻所致。

3.4.婴儿出生后脐静脉闭锁过程的过度延伸，导致门静脉闭塞或狭窄。

新生儿脐炎、腹腔内脏器感染、手术或创伤等，引发门静脉、脾静脉血栓形成。

门静脉海绵状血管畸形。

肝脏前其他病变：Bani 综合征，及特发性门静脉高压症：脾动静脉痿、肝动脉门 静脉痿。

肝后型门静脉高压症：布一加氏综合征。

387 .门静脉高压症的发病机制有哪些学说?门静脉系统的梗阻：肝炎后肝硬化，压迫肝窦，门静脉的血流受阻、压力增高。

当肝窦 受压和阻塞时肝动脉小分支和门静脉小分支之间交通支则大量开放，以致压力高8- 10倍的肝动脉血流直接反灌人压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更加增高。

内脏动脉系统的高动力灌注：内脏动脉系统的高灌注以及肝脏内、外大量动 -静脉短路 的存在，在门静脉高压症的形成中起着不可忽视的作用。

上述理由是外科行脾切除、脾 动脉结扎治疗门静脉高压症的理论基础。

“液递物质”代谢障碍：当肝脏疾病时，必然引起体内一些“液递物质”的代谢紊乱，尤其对具有血管活性的物质肝脏减弱或不能将其灭活。

从而使周身和内脏的血液循环紊 乱，导致门静脉血流量增多和阻力升高，亦是门静脉高压症的成因之一； 为药物治疗门 静脉高压症提供了理论依据。

主要病理变化的发病机制。

脾大与脾功能亢进：①脾脏破坏血细胞增加； ②大量血液奎滞于脾脏及消化器官内， 而 影响血液及其成分的分布；③肝功能损害和消化器官的淤血而影响蛋白质、 铁、维生素 等造血原料的消化、吸收和利用。

交通支扩张和胃粘膜病变：具有特殊意义的是胃底、食管下段交通支。

上消化道出血病 人有半数来自门静脉高压性胃粘膜病， 胃粘膜病变主要因素有： ①门静脉压力升高。

断 流术和硬化剂治疗无效，且可加重；而流术和降低门静脉的药物可使病变改善；②胃粘膜血流降低。

③胃粘膜防御功能降低。

腹水：门静脉系统静水压增高， 肝硬化引起低蛋白，肝内淋巴液回流障碍、由腹水引起 血容量不足，刺激醛固酮分泌过多、肝功能不全，灭活能力削弱，醛固酮和神经垂体的 抗利尿激素在体内增多。

388.正常门静脉系统的血液是如何调节的?肝惟双重血液供器官。

肝血75%来自门脉，25%来自肝动脉。

二者在进人肝窦前混合，在汇合处有血管平滑肌控制。

门脉血全部人肝窦，肝动脉血约 75%进人肝窦，其余则供给胆管和肝内结缔组织等。

对门静脉系统血液循环的调节，首先是神经及激素的作用消化道的交感神经， 是对动脉的作用，尽吕输注去甲肾上腺素、 垂体后叶素可使小动脉 收缩，造成消化道血流量减少。

消化道激素如胰高血糖素、肠血管活性多肽、胃泌素等 可使内脏血管扩张，增加其血流量。

神经和激素：通过肝内括约肌环节调节动静脉的血流量。

1. 2. 3. 4.389 .门静脉系统血流动力学常用参数有哪些?肝脏血流量门静脉系统压力最大门静脉灌注压：肝静脉压和肝静脉楔人压390 .门静脉高压症时血流动力学变化如何?肝脏血液灌注量门静脉高压症均有肝脏灌注血量的减少，必然会加重肝脏功能的损害。

I 级：门静脉血流向肝，流量接近正常，灌注良好。

II 级：门静脉血流量明显减少，大量门静脉血液经门体侧支回流，但肝动脉代偿良好。

III 级：肝脏基本上无门静脉血液供应，门静脉血已经肝逆行，全经门体侧支回流。

门静脉血中有肝脏依赖必需的某些物质如上皮生长因子、胰岛素、胰高糖素等，因此肝脏门 静脉供血的减少可加速肝功能恶化， 影响预后。

所以术前全肝血流量接近正常的病例， 不宜 行大口径的门一腔分流术。

门静脉系统的功能分区现象门静脉系统可分为肠系膜区（即大内脏循环区）与胃脾区（即小内脏循环区） 门一体静脉分流术后的血流动力学变化 完全性分流术：如端侧门腔静脉吻合、侧侧门腔静脉大口径吻合等；术后门静脉血液不再人肝流经肝窦， 下腔静脉；术后门静脉压力自平均（31.4厘米 全。

部分性分流术：女口侧侧门腔静脉吻合口限制性吻合、脉架桥吻合因吻合口较小，分流量小，对门静脉血液直接进人体循环的量进行了限制； 分流后门静脉压力仍大于肝脏阻力，可使部分门静脉血能以人肝。

脑病发生率很低选择性分流术：远端脾肾静脉吻合（Warren ）手术、胃冠状静脉下腔静脉吻合等。

Warren 手术，就是设法只“疏导”发生在食管、胃底曲张静脉破裂出血部位 的血流，而不影响整个门静脉系统的血流、不减少肝脏的血供和营养支持， 而 又达到控制出血的目的。

391 .门静脉高压症有哪些主要症状?牌大、呕血、黑便和腹水。

且可同时伴有肝内血液逆流离开肝脏进人 H2O ）下降至（17.6厘米H2O ）,减压较完近端脾肾静脉吻合、肠系膜上静脉下腔静392 .门静脉高压症需与哪些疾病鉴别?明确阻塞部位，是肝内或在肝外。

肝内型病变，北方多为肝炎后肝硬化，南方患者应注意血吸虫病的感染。

肝外型病变又分肝前型和肝后型； 在儿童或少年患者多为门静脉主干闭塞或海绵窦样改变等肝前型先天性病变； 肝后型一般为布一加氏综合征；肝炎后肝化变患者，须明确是否合并有肝癌。

全球而言，乙型肝炎是 75%〜90%是肝癌的病因；我国肝癌病例中有90%左右曾感染过乙型肝炎；明确患者肝功能损害程度，属哪个级别尽可能明确肝脏血液灌注量，即肝脏的血供情况，属哪一级。

这对手术方式的选择颇有 帮助。

高度怀疑为门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂，发生急性大出血时，应与胃十二指肠 溃疡、胃癌和胆管等出血相鉴别。

三腔管压迫止血；若不是食管胃底曲张静脉出血，则 无效。

393 .门静脉高压症大出血时如何处理?故对有明显黄疽、腹水等肝功能 III 级者，均不宜行手术治疗，而以非手术治疗为宜。

手术治疗：重点是输血，同时静脉滴注垂体加压素和应用三腔管压迫止血。

纤维内镜止血法：注射法(硬化疗法) ：结扎法(结扎木)：非手术治疗急性大出血，据统计数字表明其暂时止血效果可达95%以上。

手术治疗：手术指征：无黄疽、明显腹水。

应急取即时手术，或经过短时间准备后即行手术。

经过暂时上述非手术治疗，止血效果欠佳，且病人肝功能分级中属I 、II 级，亦可考虑 急诊手术积极手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。

手术可分为：①分流术；②断流术；③减流术。

减流术即脾切除术，可减少门静脉血20%- 40%。

急诊抢救要求术式简单、止血确切、对肝功能和对肝血供影响小的手术。

如目前大多首选贲门周围血管离断术加脾切除术。

门静脉高压症诊断确定后，尚须进一步研究明确几个问题: ①②③④⑤⑥⑦394.门静脉高压症能行预防手术治疗吗?持否定态度者认为，实际有肝硬化食管静脉曲张病人中只有1/3左右的人将会出血，若行预防性手术，也就是将 2/3将来不会出血的病人也施行手术。