费用索赔申请表
(中意)索赔申请表
4.本人同意中意人寿将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
签名前请您再次核对所填资料是否正确无误。员工签名：日期：年月日
第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员பைடு நூலகம்本人，无需填写此栏）
就诊人姓名：
与员工之关系（请勾选）：□子女
身份证号码：（子女填写出生年月日）
第三部分：索赔项目/金额
费用类别填写参考：1－门急诊2－住院3－生育4－其他
诊治日期
费用类别
就诊医院
就诊原因
收据数量
发生金额（元）
合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥
若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：
若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有
是否需要开具分割单？□需要□不需要
注：请您将所有索赔材料用订书器装订，谢谢配合。
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
个人索赔申请表
第一联交中意人寿
第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）
员工姓名（必填）：
员工工号（必填）：是否双职工：□是□否
身份证号码（必须填写）：
工作地址（默认为工作所在地，如有变更请注明，以便邮寄理赔通知及退件）：
办公电话（必须填写）：手机号码（必须填写）：E-mail（建议填写）:
工程项目费用索赔申请表【全套】
工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。
工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
医疗保险索赔表
医疗保险索赔表【正文】医疗保险索赔表一、个人基本信息姓名：性别：身份证号码：出生日期：手机号码：家庭地址：邮政编码：二、医疗保险信息医疗保险号码：医疗保险起始日期：医疗保险终止日期：所属保险公司：保险合同号码：三、就诊信息就诊日期：就诊医院：就诊科室：主要病症描述：四、费用明细1. 门诊费用项目名称金额（元） ------------------------------------------------诊疗费检查费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计2. 住院费用(如有住院费用，请填写以下内容)入院日期：出院日期：住院天数：项目名称金额（元）------------------------------------------------床位费医疗费手术费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计五、诊断结果请填写医生出具的诊断结果，如有附加说明请注明：六、申请理由及附加材料请简要描述您申请医疗保险索赔的理由，并附上相关医疗记录、医生诊断证明、费用发票等材料。
七、个人签名盖章申请人签名：日期：八、医院审核医院盖章：日期：九、保险公司审核保险公司盖章：日期：备注：请在规定的栏目内填写内容，若有附加材料，请务必在申请表格上注明，并附上相应的材料。
请保证申请信息的真实性，如信息不实，将影响索赔处理。
感谢您的配合与支持！。
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
A4.2 工程费用索赔报审表
盘城居住新区一期拆迁安置房二标段工程（不含桩基），我公司于2010年4月份投标并于2010年5月中标。由于贵司发包方原因，造成该工程无法按时开工（在此期间我公司组织了相应的施工人员、施工机械及周转材料进场）直至2011年4月各个单体工程才开工，在此期间（2010年7月—2011年4月材料大幅上涨），造成大量施工人员、施工机械及周转材料闲置，以及材料价格及人工工资大幅上涨的费用我方要求索赔。
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制
索赔金额的计算：
附件：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款的规定,你方提出的费用索赔申请经我方审核:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构(章)：
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称：盘城居住新区一期拆迁安置房2标段编号：Ａ4.2—致：南京腾江工建设监理有限责任公司（监理单位）
根据施工合同条款23.2.1第（3）条的规定，由于因发包人原因造成的工期延误，发包人承担因延误造成的政策性文件调整、材料、人工机械价格上涨等费用的原因，我方要求索赔金额（大写），请予批准。
车辆事故索赔申请表
车辆事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
车辆事故信息：
事故时间：
事故地点：
事故经过描述：
车辆信息：
车牌号码：
车辆型号：
车主姓名：
车辆保险信息：
保险公司名称：
保单号码：
投保险种：
保险有效期：
事故责任认定：
详细说明事故责任认定情况，并附上相关证据：
个人损失及索赔需求：
1. 直接经济损失：
描述您的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、车辆维修费用等，附上相关票据或证明文件。
2. 财产损失：
描述您的财产损失，包括但不限于车辆损坏、物品损失等，附上相
关票据或证明文件。
3. 误工损失：
如果因事故而导致您无法正常工作，造成了误工损失，请描述具体
情况并附上相关证明文件。
4. 精神损失：
如果因事故而导致您遭受精神上的伤害或痛苦，请描述具体情况并
附上相关证明文件。
5. 其他损失：
如果您有其他与事故相关的损失，请详细描述并附上相关证明文件。
申请人声明：
本人承诺申请表中所述信息真实有效，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，愿意承担相应责任。
申请人签名：
日期：。
工程费用索赔申请表怎么写
工程费用索赔申请表怎么写我们知道实践中经常会出现拖欠工程款的情况，一般情况下当事人不会直接去法院起诉，而是先礼后兵，先向有关单位索赔，一般都会有一个申请书，也就是所谓的工程索赔申请书，下面我就带大家一起来看一下工程费用索赔申请表怎么写吧。
一、工程费用索赔申请表怎么写工程名称：致：（监理单位）根据施工合同条款第条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）__________承包单位（章）__________项目经理_____________日期_____________二、工程索赔单的内容一个完整的索赔报告单应包括如下内容：总论部分、根据部分（说明具有索赔的权利---索赔能否成立的关键，主要包括以下内容：索赔事件的发生情况、已递交的索赔意向通知书、索赔事件的处理过程、索赔要求的合同根据、所附的证据资料）、计算部分、证据部分（索赔报告的重要组成部分）前言叙述这个事件发生的经过以及为什么提出工程索赔，并提出索赔要求，例如人工费、材料费、工期费等等;索赔根据部分写工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序;接下来是计算部分，包括索赔总额以及各单项的计算，并出现各个单项计算数据的依据以及对证据的情况说明。
三、工程索赔条件索赔条件，又称干扰事件，是指那些使实际情况与合同规定不符合，最终引起工期和费用变化的各类事件.通常承包商可以索赔的事件有：1、发包人违反合同给承包人造成时间和费用的损失.2、因工程变更（含设计变更，发包人提出的工程变更，监理工程师提出的工程变更，以及承包人提出并经监理工程师批准的变更）造成时间和费用的损失.3、发包人提出提前完成项目或缩短工期而造成承包人的费用增加.4、发包人延期支付期限造成承包人的损失.5、非承包人的原因导致工程的暂时停工.6、物价上涨，法规变化及其他.根据法律规定可以得知，工程索赔申请书的主要内容包括，工程的名称、受理索赔者的全称，索赔理由具体指出合同项下的违约事实及根据等方面的内容。
中意人寿 索赔申请表
第一联交中意人寿第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）工作城市：天津所属机构：天津宝洁工业有限公司理赔通知书地址：天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司邮政编码： 300385员工姓名：员工工号：身份证号码：是否需要分割单：是□否□医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件办公电话： -5623 手机号码： E-mail:第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）就诊人姓名：与员工之关系（请勾选）：□子女□配偶□父母□双职工子女（员工配偶姓名：；员工配偶所在公司：）身份证号码：（若无填写出生年月日）第三部分：索赔项目 / 金额费用类别填写参考： 1－门急诊 2－住院 3－生育 4－其他诊治日期费用类别就诊医院就诊原因收据数量发生金额（元）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥是否有出差期间的就诊？□是□否若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有声明及授权1. 本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2. 上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
3. 本人授权相关组织单位，将与本次索赔有关的被保险人资料、报告或文件交给中意人寿及其代表作为审核依据。
此授权书的副本与正本具有同样效力。
4. 本人同意中意人寿将本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
5. 本人了解中意人寿的赔款一经银行成功转账在宝洁人力资源部所提供的本人账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。
6. 本人清楚了解《宝洁员工商业保险福利手册》内容，保证合理使用福利保障，而非滥用福利。
包括但不限于：(1)不让他人使用本人（及我的子女）的名字就医并为其从宝洁员工医疗保险计划中获得索赔；(2)本人（及我的子女）不使用其他被保险人名字就医以便从医疗保险计划中获得更多福利;(3)不虚构、夸大病情，不假造病历资料或医疗票据索赔。
建筑工程索赔申请表
建筑工程索赔申请表
申请人信息：
姓名：
联系电话：
通讯地址：
电子邮件：
项目信息：
项目名称：
项目地址：
合同编号：
工程起止日期：
索赔明细：
1. 索赔原因：
详细描述索赔原因并提供相关证据，包括但不限于合同文件、工程进度表、工作日志、通知函件等。
2. 索赔金额计算及事项说明：
a) 直接损失：
列出由于合同履行过程中发生的直接损失，例如材料损失、设备损坏等，并备注相关费用计算细节。
b) 间接损失：
列出由于合同履行过程中带来的间接损失，例如额外工期、人工增加等，并备注相关费用计算细节。
c) 其他索赔：
如有其他索赔事项，例如合同违约金、延期费等，请列出详细说明并备注相关费用计算细节。
3. 支付要求：
具体说明索赔款项的支付要求，包括支付方式、款项分期安排等。
4. 鉴定或评估：
如需鉴定或评估索赔事项，请在此说明，并提供相关鉴定或评估机构的资质证明及联系方式。
5. 附件清单：
请在此列出所附相关文件的名称及数量。
承办单位意见：
（承办单位填写）
日期：承办单位盖章：
回复人：
（回复人填写）
日期：回复人签字：
请将此申请表于7个工作日内回复申请人。
申请人确认：日期：申请人签字：。
交通事故索赔申请表
交通事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
家庭住址：
事故信息：
事发时间：
事发地点：
事故经过描述：
对方车辆信息：
车辆所有人姓名：
车辆牌照号码：
车辆保险公司名称：
保险单号：
事故责任：
请简要描述您对事故责任的认定，并提供相关证据（如照片、视频等）：
人身伤害/医疗费用：
请列出您和其他乘车人员的姓名和受伤情况，并提供医疗费用明细和医疗记录：
财产损失：
请详细描述您的财产损失情况，并提供相关证据（如购买凭证、维修费用明细等）：
其他索赔要求：
请列出您对其他方面的索赔要求，并提供相关证据（如收入损失证明、精神损失证据等）：
陈述与声明：
在此我声明以上提供的信息和证据真实有效，并承担由此带来的法律责任。
如有不实之处，我愿意承担相应的风险与后果。
申请人签名：
日期：。
团险索赔申请表(门诊与住院适用)
团险索赔申请表（门诊与住院适用）投保单位：保险单编号：第一部分：申请人一般资料申请人姓名（必填）：性别（必填）员工号：国籍(必填)证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期限（必填）：员工目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：邮政编码：联系电话（必填）：E-mail：第二部分：被保险人基本资料（如果被保险人为员工本人，无需填写此栏）被保险人姓名（必填）：性别（必填）：与申请人之关系□配偶□父母/子女□监护人国籍（必填）证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期（必填）：目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：联系电话（必填）：如果是双职工子女，请填写另一方姓名及证件号：另一方员工姓名：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第三部分：保险金转账授权（如保险金转入申请人账户，且被保险人为成年客户时，以下内容必须填写和确认:本人授权中意人寿保险有限公司将赔付款项划入申请人已在贵公司指定的银行账户。
第四部分：疾病/ 意外适用(门诊或住院)费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他诊治日期费用类别病因就诊医院收据数量其它单证、文件发生金额（账单总金额）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门诊费用：￥□住院费用：￥□生育费用：￥反保险欺诈提示最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：[刑事责任] 进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
[行政责任]进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚。
[民事责任]投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。