一般腹股沟斜疝修复术手术图谱

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一般腹股沟斜疝修复术

[手术原则]

1.充分显露切口上方需在腹壁下动脉处,使疝囊颈充分显露出来。

2.高位结扎疝囊在内环处完全分离出疝囊,这样才消灭腹膜的袋形外突,防止疝的复发。

3.仔细止血沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血,防止术后形成血肿,继发感染。

4.加强腹壁主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁,特别是加强腹股沟管后壁的力量,减少薄弱环节,这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法;术中应认真操作。

图1 腹股沟斜疝的解剖改变图2 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径

根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现,证明加强腹股沟管后壁,防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口,并呈漏斗状向下进入腹股沟管,变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后,腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索[图1]。所以,手术修复斜疝时,必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜,显露疝囊和精索,并将二者分离,然后在内环平面横行切开疝囊,将疝内容物返纳后,闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外,还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上,进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种:一是要腹股沟部,二是经腹腔,三是经腹膜前。临床上常使用两种方法[图2]。

[手术方法的选择]

修复腹股沟斜疝的手术方法很多,应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表26-1:

病人情况手术方法和操作特点

婴幼儿先天性斜疝经腹腔疝囊高位离断术

儿童、青少年小型斜疝,腹肌无明显缺经腹股沟疝囊高位结扎术

成人斜疝,腹股沟管后壁无缺损精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位,仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上,加强腹股沟管前壁

成人斜疝,腹壁轻度薄弱精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini):精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间,再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上,加强腹股沟管后壁

老年人斜疝,复发性疝,腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay):与上法相同,但联合肌腱缝于耻骨韧带上

巨大斜疝,腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted):精索移位至腹外斜肌外,联合肌腱缝于腹股沟韧带上,腹外斜肌腱膜重叠缝合

表26-1 腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点

除此以外,在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题:

1.成人的腹外疝修复术,除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外,均宜择期手术。

2.成人并发腹内压力增高的疾病(如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等)或其它全身性严重疾病(如肺原性心脏病、心力衰竭等),以及妊娠早期和后期,均不宜手术治疗。

3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝,约有40%在生后6个月左右可以自愈,约有60%至2岁时自愈。因此,直径在2cm以内的较小疝囊,均适于在1~2岁以后施行手术。

4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时,应等皮肤病治愈后手术。

[术后准备]

1.明确诊断是斜疝还是直疝,或是二者并存,是否滑疝,有无嵌顿或绞窄等。

2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病,积极采取相应的防治措施。

3.术前排空膀胱。

[麻醉]

成人用硬膜外麻醉;小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。

[手术步骤]

(一)精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)

1.体位、切口仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节,作与腹股沟韧带平行的斜切口,长约6cm[图3-1]。

3-1 切口3-2 切开浅筋膜浅层和深层

2.显露疝囊切开皮肤后,最先遇到的是浅筋膜浅层(即皮下脂肪)。切开此层时,可在术野见到两条腹壁浅部动脉(即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉),应一一结扎、切断,防止不必要的出血,再顺切口方向切开浅筋膜深层[图3-2]。

用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织,显露腹外斜肌腱膜[图3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口,先用剪刀在腱膜下潜行分离,再用剪刀挑起腱膜,顺纤维方向向上和向下剪开,以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时,可用镊子插入外环,将其撑开,以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经[图3-4]。

3-3 分离浅筋膜深层下结缔组织3-4 切开腹外斜肌腱膜

用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘,用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带,上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱[图3-5]。分离过程中,注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

3-5 向两侧分离3-6 拉开腹内斜肌、腹横肌,切开提睾

将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开,显露精索和覆于其上的提睾肌。在前方切开提睾肌,用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧,就可看到精索[图3-6]。

仔细分离精索,注意其周围的组织,在精索的内上方寻找疝囊。有困难时,可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌,使疝囊外突。辨清疝囊后,即可提起、切开[图3-7]。

3-7 寻找并切开疝囊3-8 分离疝囊至内环处,辨清周围重要

组织

3.高位结扎疝囊欲求疝囊的高位结扎,首先必须将疝囊向上分离至内环处。分离疝囊时,可用止血钳提起疝囊切开缘,并用左手示指伸入疝囊作为支持,再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离,逐渐将疝囊与精索等组织分开[图3-8]。如粘连较重,也可使用锐性分离。

向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时,即已分至疝囊颈以上。在内环处应辨清附近的组织结构。在疝囊内侧,常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。将手指经疝囊颈伸入腹腔内,可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。精索在疝囊的外下方,其中的输精管常紧贴疝囊壁,分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。

如果疝囊较小,可在颈部缝扎、切断[图3-9];如果疝囊较大,则可将疝囊游离缘提起,并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用4号丝线作荷包缝合[图3-10]。扎紧荷包缝线后,再行缝扎加固,使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在缝线远端1cm处切除疝囊。缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管,还应避免扎住腹腔内脏器。如疝囊较大,可不分离疝囊下半段,只在其中部切断后切除上半段,保留下半段,以减少组织损伤和出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。

3-9 疝囊小的,可高位缝扎切断3-10 疝囊大的,可高位荷包缝合,切除多余的上半段囊壁

4.修复腹壁在精索不移位的情况下修复腹壁各层。

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