经皮肾穿刺造瘘术
经皮肾穿刺造瘘取石术治疗输尿管上段结石的效果
１ 钟永华 ， 张宝 峰 ， 罗逢桢 ， 等． 经 皮 肾 穿 刺 微 造 瘘 取石 术 治疗 输 尿 管 上 段 结石 ３ ５例 疗 效 观察 ［ Ｊ ］ ． １ １ Ｉ 东医药 ， ２ ０ ０ ９ ， ４ ９ （ ３ ９ ） ： ６ ０—６ １ ． ２ 程 勇， 裴利军 ， 左 自立 ． Ｘ线 定 位 微 创 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 取 石术 治 疗 肾 结 石 及 输 尿 管 上 段 结 石 的临 床 疗 效 观 察 ［ Ｊ Ｊ ． 中 困 医 药 导报 ，
除 率及 Ｉ ｌ 盏 床 治 疗效果 。结果 ： ３ ８例 患 者 手 术 时 间 ｌ～２ 小 时 ， 术 中 出血 量 ３ Ｏ— ｌ ０ ０ ｍ ｌ ， 结石完全 清除 率达 ９ ４ ． ７ ４ ％， 术中
及 术后 均 无严 重并 发 症 发 生 。结 论 ： 经 皮 肾 穿 刺造 瘘 取 石 术 治 疗输 尿 管 上段 结 石
沦著 ・ 临 床 论：
Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｓ ￡ Ｃ ０ Ｍ Ｌ ｊ Ｎ ｔ Ｔ Ｙ ０ ｏ Ｃ Ｔ ０ Ｒ Ｓ
经皮肾穿 刺造瘘取石术治疗输尿 管上段结石的效果
陈建 中
Ｆ １ ８ ， 工 作通 道 为置 人 的 Ｐ ｅ ｅ ｌ —ａ ｗ ａ ｙ鞘 ，
将电视摄像 系统 连 接好 ， Ｆ ８ ／ ９ ． ８硬 性 输 尿管肾镜经鞘插人 。碎石选用 瑞士 Ｅ ＭＳ 气压弹道碎石机 ， 用 取石钳将 残石 取 出。
患者带来 的痛苦小 ， 降 低 了手 术 的风险 ， 缩 短 了 患者 的住 院时 间 ， 提高 了 ， 结 石 的 清 除率。对经 尿道输 尿管镜 下碎石 及体 外
震 波 碎 石术 治疗 失败 的患 者 ， 同 时 患 者 又 不 愿 意 开放 手术 ， 则 经皮 肾穿 刺 造 瘘 取 石 术 是 一 种 较 好 的 治 疗 方 法 。通 过 本 组 应 用， 所有患者 均一次手 术成 功 ， 取 得 了 满 意 的 结 石完 全 清 除率 ， 且 术 中 及术 后 均 无 严 重 并 发 症 发 生 。经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 取 石 术治疗输尿管上段结石 ， 能 够 取 得 满 意 的 治疗效果 ， 临床 应 用 中具 有 安 全 可 靠 的 特 点， 值 得 临床 进 一 步 推 广 应 用 。
超声引导经皮肾穿刺造瘘术(附47例报告)
ｃ ｓｓ ａ ｅ
Ｓ Ｉ ｉ Ｈ Ｍ ｎ， Ｌ ＡＯ Ｗａ ｇｊ ｎ， ＬＩ ｉ ｅ ｌ （Ｄ ｐ ｒｍｅ ｔ ｆ Ｏｎｏｏ ｙ， Ｎａ ＿ ｎ Ｉ ｎ —ｕ Ａｉｒ ｎ，ｔ ａ ａ ｅ ａ ｔ ｎ ｏ ｃ ｌｇ ｎ Ⅱｇ 厂
Ｈ ｏ ｐｉａ１．Ｓ ｕｔ ｒ ｅ ｃ ｓ ｔ ｏ ｈｅ ｎ Ｍ ｄｉａｌＵｎｉ ｅ ｓｔ ，Ｏｕ ｖ ｒ ｉｙ ａｎｇｚ ｏｕ ｈ ５１ ５１ ０ ５，Ｃｈｉ ａ ） ｎ
ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｏ ｔｅａ ｉｎｙ ｉｓ ｆｃｅ ｃ．［ ｔｏ ｓ Ｆ ｒｙ ｓｖｎ ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｏ ｔｅ ａ ｋｄ ｅ ｓｆｉｉ ｃ ｎ ａｉ ｔ ｔ ｐｓｒｎ ｌｋｄ ｅ ｎ ｕｆ ｉ ｙ Ｍｅｈ ｄ］ ｏ ｔ ｅ ｅ ａｉ ｔ ｔ ｐ ｓｒｎ ｌ ｉｎ ｙ ｉ ｕｆ ｅ ｙ ｉ— ｅ ｈ ｉ ｎ ｅ ｈ ｎ ｃｎ
瘘 管 脱 落 。所 有病 例 术 后 肾 功 能均 得 到 改善 ， 出现 肾周 血 肿 、 量 血尿 、 染等 并 发 症 。【 未 大 感 结论 】 声 引导 经 超
皮 肾穿刺 造 瘘 术是 解 决 恶 性肿 瘤导 致 的 肾后 性 肾功 能 不 全安 全 有 效 的 方 法 ， 步 法较 二 步 法 更 简便 ， 功 率 一 成
ｓｖ ｒ ｏ ｌ ａｉｎ ｃｕｒｄ Ｃ ｎ ｌｓ ｎ Ｕｈ ａｏ ｎ —ｕｄ ｄｐ ｒｕａ ｅｕ ｅ ｈｏ ｔｍｙｉ ａｓｆ ｎ ｆ ｃｉｅｐｏ ｅｅｅｃｍｐｉ ｔ ｓｏｃ ｒｅ ．［ ｏ ｃ ｉ ｌ ｒｓｕ ｄｇ ｉｅ ｅｃ ｔｎ ｏ ｓｎ ｐ ｒｓｏ ａｅａ ｄｅｆ ｔ ｒ— ｃ ｏ ｕｏ ｓ ｅ ｖ
彩色多普勒超声导向下经皮肾穿刺造瘘术治疗肾积水临床分析
例 中，有 ２ 例异 位妊娠被误诊 为炎性肿块 ； ２ 例黄体囊肿破 裂
被误诊 为异位妊 娠 ； ２例 急性盆腔炎被误诊 为异位妊娠 。这可 能是 因为炎性包块 、 异位妊 娠 、 黄体囊 肿破裂 的声像 图均缺 乏
典型特点 ， 大多数表 现为 回声不均匀 的包块 ， 且 内部结构杂乱 ， 在不明确停 经史 的情 况下 ， 鉴别较 困难 。 所 以在检查时 ， 要仔 细
患者发 生急性腹痛 的性质、 病变部位 、 病 因等 ， 对妇科急腹症 的
保守治疗有重要 意义Ｉ ４ ］ 。本组病例 中 ， 异位妊娠所 占比例最高 ，
［ １ ］ 黄玲 ． 腹部超 声与阴道超声对 异位妊娠检 出率 对 比分析ｌ Ｊ Ｊ ． 中国临
床新医学 ， ２ ｏ １ ２ ， ５ （ ７ ） ： ６ ２ ３ — ６ ２ ５ ．
会 医学理论与实践 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ５ （ １ ８ ） ： ２ ２ ８ ２ — ２ ２ ８ ３ ．
［ ３ 】 甘玉慧 ． 阴道 彩超 诊断未破裂 型宫外 孕 的临床 分析［ Ｊ 】 ． 医学影像 学
杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ．
一
６ ３ 例 患者 均
次性 治疗 成功 ， 成 功率为 １ ０ ０ ％； 对 患者进行 随访 ， ５ ９例 患者
的 肾功能在 １周 内恢复较好 ， 其有 效率为 ９ ３ ． ６ ５ ％； 所 有患者均 没有发 生死 亡 ； 术后有 ３例 患者 出现尿路 感 染， 有 ４例 患者 出 现 引流 管阻塞 ， 有１ 例 患者 出现 引流 管脱落 ， 有 ４例 患者发 生
病理检测 出 ５ ０例 ， 超声诊断 出 ４ ８ 例， 符合率为 ９ ６ ％。 异位妊娠
在妇产 科的急腹症 中 占首位 ， 发病率 大约在 １ ％左右目 ， 是 致孕 产妇死亡 的主要原 因之一 。超声对其诊断意义重 大 ， 特别是对
超声引导经皮肾穿刺造瘘术 - 好大夫在线
超声引导经皮肾穿刺造瘘术治疗肾后性肾功能不全石敏廖旺军* 李爱民陈锦章南方医科大学南方医院肿瘤科，广东 广州 510515【摘要】目的观察经皮肾穿刺造瘘的可靠性及安全性，对比一步法及二步法肾盂造瘘的优劣。
方法对47例恶性肿瘤导致梗阻性肾功能不全的患者，在超声引导下进行经皮肾穿刺造瘘，观察肾功恢复情况及并发症。
结果45例首次置管造瘘成功，2例首次行二步法造瘘置管失败，再以一步法置管成功，2例引流过程中造瘘管脱落。
所有病例术后肾功能改善，未出现肾周血肿、大量血尿、感染等并发症。
结论超声引导经皮肾穿刺造瘘术是解决恶性肿瘤导致的肾后性肾功能不全安全有效的方法。
【关键词】 超声引导；经皮穿刺肾造瘘Ultrasound-Guided Percutaneous Nephrostomy for postrenal renal inadequacyShi min, Liao wangjun*, Li Aimin, Chen jinzhangDepartment of Oncology, Nanfang Hospital, Southern Meddical University, Guangzhou 510515, China[Abstract]Objective To investigate the achievement ratio and safety of Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in patients with postrenal renal inadequacy. Methods47patients with postrenal renal inadequacy underwent percutaneous nephrostomy guided by ultrasonography. Results Percutaneous nephrostomy were successful in 45 patients at first attempt. The improvement of renal function was marked, and no severe complications occurred. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy is a safe and effective procedure for patients with obstructive uropathy.[Key words]Ultrasound-guided; Percutaneous nephrostomy晚期腹盆腔的恶性肿瘤，往往会造成输尿管或膀胱出口的压迫，造成肾功能衰竭，需进行血液透析、输尿管引流或肾盂造瘘，超声引导下经皮肾穿刺造瘘是一种操作简单，费用低廉的方法，我科从2001年8月至2008年5月对47例恶性肿瘤压迫导致肾功能异常的患者进行超声引导经皮肾穿刺造瘘，现报告如下。
超声引导经皮肾穿刺造瘘术37例
【 参考文献】
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ｆ】Ｃ ｈｎＩ ．ｅｅｍａｆ ： ａ ｓ ｆ１９ｐ ｔ ｎｓａｄ ｃｒ ｎ ２ ｏａ ＫＧ ｎｏ ｓａ ｎ ｌ ｉ ｏ ５ ａｉ ｔ ｎ ｕｒ ｔ ｉ ａ ｙｓ ｅ ｅ
［ 作者 简介】 张硕 （９ ５ ） 男 ， 贯辽 宁省沈 阳市 ， 科 ， １７ 一 ， 籍 本 主治医师 ，
ｒｃ ｍ ｎ ａ ｏ ｓｆｒｔ ａｍ ｎ［ ． ａｔＲ ｃ ｎｔ Ｓ ｒ ， ８ ， ｅ ｏ ｍｅ ｄ ｔ ｎ ｏ ｅ ｔ ｅ ｔ ］ ｌｓ ｅｏ ｓ ｕ ｇ１ ７ ｉ ｒ ＪＰ ｒ ９
８ ３８ ０： ６－３ ０． ９
ｆ］ ３ 赵文斌 ， 朱智生． 体外超 声吸脂术 ２ ０ ０ 例观察【 ＿ Ｊ 中国美容 】
地 破 坏 乳 化脂 肪 ， 而对 血 管 、 经 等 组 织 无损 伤 ｂ。 神 经乳化 后 的脂肪 组 织 可 以通 过 更小 的负压 、 细 的 更 抽 吸管 抽 出 ， 少 了 对组 织 的 机械 损 伤 ， 术 中 的 减 使 失 血 量 大 大 减 少 。使 用 细 口径 的抽 吸 管 也 可 以对 浅 层脂 肪 抽 吸而 尽 量 不损 伤 真皮 层 血 管 网 ， 减少 了
【】 桂英 ， ４朱 宫昔愿 ． 层脂 肪抽 吸术后 皮肤 质量 的改变 【 ＿ 浅 Ｊ １ 中国美容医学 ，０ ５ １ （） ６ ９ ６ １ ２ ０ ，４ ６ ：７ — ８ ．
（ 责任编辑 ： 赵爱源 ）
超 声 引导 经 皮 肾 穿刺 造 瘘 术 ３ 例 ７
Ｕｌａ ｏ ｎ ｕｄ ｄ ｐ ｒ ｕａ ｅ ｕ ｅ ｈ ｏ ｔ ｍｙ ｆ ｒｕ ｐ ｒｕ ｉａｒ ｒ ｃ ｂ ｔｕ ｔ ｎ： ｅ ｏ ｔ ｔ ｓ ｕ ｄ ｇ ｉ ｅ ｅ ｃ ｔ ｎ ｏ ｓ ｎ ｐ ｒ ｓ ｏ ｏ ｐ ｅ ｒ ｒ ｎ ｙ ｔ ｔ ｓｒｃｉ ａ ｏ ｏ ａ ｒｐ ｒ
经皮肾穿刺造瘘术
2 [返回] 别名
经皮肾穿刺造口术；经皮穿刺肾造瘘术；经皮肾造瘘术；percutaneous nephrosto my
3 [返回] 分类
泌尿外科/肾脏手术/肾脏的其他手术/肾造口术
4 [返回] ICD 编码
55.0201
5 [返回] 概述
肾造口术是一种高位尿流改道的方法，它在泌尿外科有较重要的用处。肾造口术本 身是一种单独手术，有时亦应用于肾脏其他手术之后如肾盂成形术后。在肾盂积脓时肾 造口术则是一种紧急措施。目前由于泌尿外科内镜技术的发展，肾造口术由解决肾盂引 流发展到经皮肾造口碎石、取石，通过肾造口引流，可在体外冲击波碎石的治疗中进行 造影检查，确定结石的位置，而留置的肾造口管可使 ESWL 治疗后碎石易排出体外， 避免碎石堵塞输尿管，又能进行再次经皮肾造口碎石治疗，成为结石治疗中的辅助手段 。
肾造口术按其手术方式可分为经皮肾穿刺造瘘术；经腰部显露、不游离肾脏的原位 肾造口术，以及游离肾造口术。肾穿刺造口损伤较小，方法较为简单，但其引流效果因 不能保证造口管的恰当位置而受影响，操作不慎可能造成肾血管、胸膜等损伤。肾穿刺 造口术仅适用于肾皮质薄、积水严重的病例。原位肾造口术在直视下完成，损伤不大， 可在局麻下完成，是单纯肾造口的常用方法。游离肾造口术常在上尿路其他手术后完成 。
深的入精贯习神彻中部和落纪选。要实委拔深锋求中机任入队，为央关用学员”特的和、工习装的别情省组中作《、标本是形、织央坚条中统准质“和市原组守例源国一和九处委则织为、》，共思条使个分关、部人遵等标 弘产想件命严规于优《做守法准 扬党行章；，禁定从良关事党规和 党地动党学进止。严作于的章制条 的方个，规习一、治风加基县、度件 优委全认。党步九党动，强准处维，。 良员面真着规明个的实牢换和级护学认 传会”学，眼确一重效记届底以党习教真 统工战习充明要“律大；入风线上章市育学 和作略习中分确掌四”决要党气。党，委、习 作条布近、展基握个纪策在充誓监员坚加全理《 风例局平五示本廉服律部学分词督领定强体论中 ；》、总中共标洁从要，署，发的导理领党武国 深《贯全全产准自”求做。关挥牢通（干想导员装共 刻中彻市会党、律的，合键机记知川部（区信班学。，产 汲国落X精人树准要重格在关党》委要二X域念子习根进党 取共实年神的立则求点党系做党的和办学）中；思党据一廉 违产五在，优行规掌员统。组宗中〔深学心认想章省步洁 纪党大全进良为定掌握”先要织旨央2一系全 关”真政，委坚自 违党0发体一风规的握“学深战，、1层列体 于提学治要办定律 法组6展党步貌范“四习〕入斗深省，讲党 在供习建深公理准 反工理题员巩和，四的个教1学堡入委系话员 全坚党设入4厅想则 面作念学中固时组个领廉育号习垒领、统。讲 体强的领个印信》 典条，习开拓代织必导洁实）贯作会市学着定党保历实会专。发念《 型例实讨展精和须干”施和彻用党委习眼理课 员证史施党题的，中（现一”论“党神引部方《习和员有领加想， 中。意的组《提国 的试X、学 制，的；导“必四案中近党条关悟强X信支 开学见性织关高共 教行二总习 度按党群要广四须个〉共事平员件严党理念部 展习等质讨于党产 训）、体讨 要照章众带大个具自的X业总先和肃章论，书 “革制、论照在性党 ，》主X要论 求“党路着坚备觉通“书锋义换，武学明记命度市宗，入全觉纪 自《要求” ，四规线问员持的知十记模务届深习确给 党先文委旨每党省悟律 觉内。 党个、教题逐”六，》三头开系范、纪刻教政支 章辈件办、个志党；处 讲政容，以 小讲学育条项（五落展列作权律把育治部 党和，公指专愿员要分 政领带党 组（系实，逐掌基X”于实“重用利握动方党 规先学室导题谈中坚条 治导X头组 每课一列践针句握本发“全两要，“委员向、进关思集理开持例 、干观严中 月”）讲活对通各条展七面学讲领明两办部”讲 学典于想中想展学》 讲，守心 底要学话动问读类件良定个从一话导确个〔署、党 系型印学、“用等 规温在政组求党，和题违好共有严做，带先2，“课 列发奋习谈学结党 矩入推0关治形 织，做“改章纪开产之治”全头合1以坚，用〈斗讨信党合内 、讲动6键纪式 一开合三，行局党”学面、格〕华党持邀好关目论念章、法 守话志改时律， 次展格严进明和人“责习贯以党2民支根请红于标不，党创规 纪愿革8刻和定 党三一确“性理五任教彻上号族部本党色在、得对规先， 律做和发保站政期 员组实步做决锻想个。育落率）优为宗校教全少照、争尊 ，合入展持得治组 集班”坚合胜，炼信必实下，三秀单旨教育市于入学优崇格党稳公出规织 中子学专持格全向和念须基党，结、，传位师资党1党系，誓定仆，矩集 学成习题问党天面党道，”础的为合主站统开敢、员讲誓列进章员词实情危，中 习员教题。小的德牢等十协我要稳美展于专中规词讲一”，践怀险带学 。到育导的康理修固重八调”局（措政德一担家开矩找话步学交中精，时头习 支联（成向、论养树要大推中实三施治，次当学展、标，强习流建神牢候， 部系以果建和，立论进奋际）全立筑主作者“有（准做化教思功，记豁固每区下；注成路心党述十“发，开面场牢题为给学国纪一、合宗育想立推共得树次 季县简要重线存的，八四有现展从，拒党”特律）找格旨实体业动产出立确 度X称突活方敬意认届为制“严把腐日、员章X色，开差党观施会。X党，和定 召“出述针畏识真三、定四局治理防活“干党X社讲展距员念方。《员在贯1开两正县，政、践中加建如个带个党想变动坚部规会道“。”案党永X彻一学面（处领策手党行、快功下讲头专等信的，守讲、X主德两党学干委远落次党一二级会看握员“四发立实党事讲题方念防组纪党学义、重支习部会是实全中做）以贯齐戒意三展业施课党开新面时线织律课系道有温部教要读的劳五体央”开上穿，尺识严、。方”“课展要的时；党底，列路品两书育讲本工动大党决学展其认，三科案。十，交中求深处始员线鼓讲全、行对记方话）作人发员定习“中真廉强实学习党三局流国，刻处终重励话体“，照作案精》方民展会，教三领的贯洁化”发系支五党研特坚内体保温树普党建五讲”学》神为法的理议2育个导马彻从党要展列部”组讨0理 情色持涵现入立通员位奉主习。基1》普念，）干克省政的求、讲要规书6。念 怀社以和为干党清要与一献题动本纳通，分县部思委、宗和话结划记按怎 、会知要行事志风员坚全体、党员教入一带别处要主、从旨好谐，合开给照么 务主促求动创愿正、持面”有日，材学员头围级义市严意干发要专局“办 实义行。的业、气学建总作活领，习，攻绕以做立委治识部展重起三、 思要力重”做成体为动导深内密坚“上结场决家，标。点步会新 想“知着量开温3结小的布。干入容切克坚党合观策，积准学、一战 作四行重；拓入（合康要局合4部学。联难员，月点部带极，习“课略 风个合学坚进党三，社求、格带习深系、干对底方署头践带《决怎 。全一习定取誓）坚会和“党头《入群敢部照前法，弘行头习胜么 要面，领正的词做相内四员重习领众于要习，做扬社坚近全干 深”做会确精，合适容个。近会，担以近结领政社会定平面” 入战讲习的气对格应；全引平关全当《平合会治主理总小学 领略政近神党、重面导总于心，习总贯上主义想书康习 会布治平，员有点”党书改全带近书穿的义核信记、研 我局、总方平。效学战员记革意平记其明核心念系建讨 国、有书向常着服习略强系发为谈关中白心价列成； 发五信记，时眼务习布化列展人治的人价值重区注 展大念来经候党国近局政重稳民国坚；值要域重 战发，川常看和家平、治要定服理定践体讲中同 略展视主得国治总五意讲、务政信行系话心X机理察动出家书大识话内；》X仰党和读遇念重向，事和记发，读工政加《追的中本、要党业“对展保本作外强习求宗（中社讲的五四理持（“交党近、旨2会话央新位川念政02存国平历，10主和看发一工、治61凭防总年史6义系齐展体年作全本、、书版担核列对”版的面色留治记）当心重党建）系深史党重》意价要员设》列化、治要，识值指的，改资国讲重、观示X要革政治话点真X和将、、事军文领挚全毛育业的章会为面泽人发重选理民从东”展要编想严同的体论（信治志作系领念党用。导、等结中全方合国体面起梦党来、员，学加快
手术讲解模板：经皮穿刺肾造瘘术
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
并发症： 膀胱血块, 冲洗膀胱。如出血不能控制, 应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞, 可收到立竿见影的效果。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
术后护理： 2.1 术前的心理护理
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项：
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在 有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、 血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术 中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止 血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳 孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口 管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造 口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引 流。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项： 3.对于有出血倾向、凝血功能障碍或肾实 质充血水肿明显者，为了解除梗阻需急诊 处理时，最宜行肾盂或输尿管上段造口。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
术后处理：
1.将造口管连接在床旁消毒引流装置上， 保护好造口管，防止造口管脱出或扭曲成 角。引流装置应注意无菌、清洁，按期更 换。
并发症：
大, 但如不警惕, 可致严重后果。术中穿 刺定位要准确, 入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背 侧入针以避免损伤腹腔脏器。术中密切观 察病人全身情况和腹部情况, 及早发现和 处理并发症, 必要时须开放手术。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
并发症：
7.5 肾集合系统穿孔和撕裂伤: 肾集合 系统穿孔和撕裂伤重在预防, 关键在于操 作时动作要轻柔。如果发生此类并发症, 只要不是十分严重, 出血不多, 置双J 输 尿管支架和肾造瘘管即可。
适应证： 4.肾或输尿管疾患手术后，作为暂时性尿 流转向，有利于创面愈合。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
适应证： 5.双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病 （恶性肿瘤）无法根治时。
超声引导经皮穿刺肾造瘘术治疗肾积水的临床观察
内蒙古 中医药
超 声 引导经 皮 穿刺 肾造瘘 术治 疗 肾积 水 的 临床 观 察
黄 禾 江 王秋 元 ’吴 智 龙 文 马 刚 雷云 霞
摘 要： 目的 ： 讨超 声 引导下 经皮 穿刺 肾造瘘 术（ｅ ｕ ｎｏｓ ｅｈｏｔ ｙＰ Ｎ） 疗 肾积 水的 临床 疗效 。 法 ： 探 ｐｒ ｔ ｅｕ ｐｒｓ ｍ ，Ｃ 治 ｃａ ｎ ｏ 方 在超 声引导 下行 对５ ７ 例 肾积水 患者Ｐ Ｎ Ｃ 治疗 ， 中６ 患者 行 ｘ ＇ Ｃ １ 输尿 管损伤 患者 反复３Ｋ Ｃ ２ 患 者 于治 疗后 第３ 、 天（ 其 例 ￣ Ｉ Ｎ，例 Ｐ ￣ Ｐ Ｎ，例 天 第４ 第三次 ） 周 引 和７ 流 管不慎 脱 落 ， 予再次 穿刺置 管 。结果 ： ７ ， 给 ５ ４ 患者６ 次置 管全部一 次成功 ， ￣ ｉ ８ 成功 率１ ０ 随访至 ８ １ 周 ， 尿管损 伤病例 延长置 管 引 ０ ％， ～２ 输 流 时间最长 达１周 ，６ ｊ ６ ３－ 患者 肾功能在 １ 内得到 改善 ， ￣ 周 有效 率６． ４例根 据 肾功能 情况 ， 别在 １２ ３１ ２ ％， 分 ～ 周或 ｌ２ 内行二期 手术 治疗 ， ～月 全组 无一例 因治 疗的相 关并发 症 而死亡 。结 论 ：Ｃ ￣够 改善 肾功能 ， 免 肾功能 因梗 阻而衰竭 ， ＰＮｇ 避 是一 项 操作 简便 、 有效 且并发症 少的 造瘘 方法。 关键词 ： 超声 引导 ； 皮 穿刺 ； 经 肾造瘘 术 ； 肾积 水
２ 结 果
２１ ７ 患者共 行 ６ 次超 声 引导 下经 皮 穿刺 肾造瘘 术 中 ，穿 刺 ．５ 例 ８ 全部成功 ， 率 １０ 成功 ０％。术 后 随访 至 ８ １ ， —２周 生命体 征平 稳 ， 均 未输血 ；发热患 者术后 ２ ３ 体温逐 步恢复 正常 ，０ ｌ ～ｄ ４ 例 周后 肾功 不 同程度恢 复 ， 有效 率 ７． ７例 因双 侧梗 阻时 间过长 ， ０ ％； １ 肾功 能未 能恢 复转入 透析 治疗 ；５ ２ 例在 １２ 内再 行二 期手 术治 疗 ；７例 ～周 １ 在 １２ 内行二期 手术治疗 ； 例 ｌ —月 ｌ ６周后行 二期 手术 治疗 ； ２例开 放手术切 肾 ，例为 肾肿瘤 ， 例为 肾结核 ；例 因各种原 因出院 。 ｌ １ ７ ２ ． ２并发症 ： 例 患者 发生 引流 堵塞 ， 中 ４例 考虑 为放 置 的是 中 ７ 其
针对上尿路疾病的经皮肾穿刺造瘘术
针对上尿路疾病的经皮肾穿刺造瘘术目的探讨上尿路梗阻性疾病经皮肾穿刺造瘘术的应用价值及可行性。
方法对我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先进行经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。
其中，经皮肾取石破石手术12例，输尿管切开及神开放取石术11例，肾切术4例，肾盂输尿管成型手术7例（2例加取石术），肾盏吻合术3例，输尿管狭窄段切除吻合术3例，输尿管造瘘术与输尿管松懈术各1例。
结果42例上尿路梗阻性疾病患者中一次穿刺成功患者38例，上尿路阻塞全部解除，在肾功能及机体状况改善良好后，为进一步治疗奠定了良性基础。
35例患者在保肾治疗过程中，肾功能改善患者及肾切除患者共计35例，均治愈出院。
结论上尿路梗阻性疾病实施经皮肾穿刺造瘘术，具有一定的安全性和可行性，值得在临床实践中应用推广。
标签：上尿路疾病；皮肾穿刺造瘘术；上路尿梗阻；泌尿系统疾病上尿路阻塞性疾病是泌尿外科的常见病，其主要临床特征为梗阻性肾积水导致的全身或局部临床体征，在治疗过程中应针对不同病情做出不同的处理方案。
本文选取我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先采用B超定位进性经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。
根据梗阻部位、病情发展原因、患者基本状态以及是否发生继发性感染等进行完善治疗，在此过程中取得了满意的治疗效果，现将报告如下：1 资料与方法1.1一般资料选取我院2012年10月～2013年11月收治的上尿路梗阻性疾病患者42例。
其中，男患者29例，女患者15例，平均年龄为45周岁。
梗阻原因如下：27例结石性梗阻（2例孤立肾梗阻、6例双侧梗阻、3例单侧梗阻以及1例阴性结石）；6例肾切开取石后肾盂狭窄；4例UPJ梗阻；输尿管狭窄及合并肾结石各3例；11例合并脓肾。
全部患者进行B超检查，其中，IVP24例、KUB37例、CT7例、MRU5例。
临床超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术置管适应症、禁忌症、术前准备、梗阻部位及程度
临床超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术置管适应症、禁忌症、术前准备、梗阻部位及程度超声引导肾盂穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）是指在超声引导下应用穿刺针经皮穿刺肾集合系统，并置入导管引流，使梗阻或损伤以上尿路得以减压或改道的一种治疗方法。
以往经皮肾穿刺造瘘须借助X线定位或CT引导进行，无法实时观察穿刺路径，具有较大的盲目性，并发症发生率较高。
近年来，临床上多采用超声引导下穿刺，可以清晰显示肾脏及其周围结构，选择最安全的径路和部位引导穿刺，实时监测进针路径，操作过程简便、安全。
适应症因结核、肿瘤、手术、外伤等各种原因导致的上尿路梗阻/狭窄；肾盂积脓进行减压、引流、冲洗和药物治疗；外伤、手术所致输尿管损伤，尿外渗或尿瘘形成；积水肾引流后的功能评价，作为病肾取舍的依据。
移植肾出现的血肿、输尿管狭窄、肾盂积水或积脓治疗；为经皮肾镜等进一步的检查和治疗开辟通道；药物溶石或肿瘤化疗；出血性膀胱炎尿流改道。
禁忌症与其他穿刺置管术的禁忌症大致相同，该操作需特别注意的是：多发肾盏结石/肾铸型结石极度肥胖，皮肾距离过大，建立通道困难者合并严重代谢失调、高钾血症、代谢性酸中毒者术前准备术前核查患者信息、一般情况、近期检查结果及药物使用情况术前行泌尿系超声检查，评估病肾及上尿路一般状态注意位置、形态、大小、肾实质厚度肾盂及输尿管有无积水梗阻部位及程度因肾脏活动度较大，肾脏在腹膜后位置会随体位有较大的变化，同一区域在不同体位下超声影像差别较大。
一般来说，随着体位由俯卧位向侧卧位及斜仰卧位变化，穿刺区域越发靠近腹侧，可选择穿刺区域面积越小，肠道损伤风险依次增加，穿刺难度变大，但对心肺功能影响依次减少。
但俯卧位穿刺时，需穿过腰大肌，对于肥胖或肌肉较发达的病人，图像质量可能较差，且由于不能充分扩张穿刺路径，可能在置入导管时较为困难。
因此在穿刺前，应充分评估穿刺路径，灵活变动体位，必要时结合CT、IVP、KUB等其他影像学检查。
经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的观察与护理
经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的观察与护理【关键词】经皮肾穿刺术;膀胱造瘘;观察;护理膀胱穿刺造瘘术是治疗前列腺增生症、晚期膀胱癌、神经源性膀胱和缓解尿道损伤等疾病导致的尿潴留的一种方法 [1] ,用以暂时性或永久性尿流改道,是临床泌尿外科常见手术,但是现行的各式膀胱造瘘术都有很多缺点:①对机体创伤大,必须切开皮肤、皮下及腹外线,病人痛苦大;②操作不方便;③术后并发症多,因创伤大,置入的造瘘管口径大,与机体组织的相溶性不好等因素可致出血、感染等。
患者有明显不适感,亟待改善及研究。
岳阳市一医院在临床实践中受经皮肾镜取石术(PCNL)穿刺方法的启发,于2007年8月至2008年5月采用经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘,均一次成功,基本无并发症发生,现报告如下:1.资料与方法1.1一般资料:本组46例,男43例,女3例,年龄10天～84岁,平均73岁。
神经源性膀胱3例,前列腺增生并尿潴留29例,外伤性尿道狭窄3例,外伤性尿道断裂合并休克1例,膀胱肿瘤晚期尿潴留4例,尿道下裂术中膀胱造瘘3例。
1.2器械:18G×20cmPTC针;肾筋膜扩张器(F8～F16);斑马导丝,Peer2away鞘F12-F16(15cm长普通硬质塑料吸管可代替);Foley双腔气囊尿管。
1.3手术方法:患者平卧或头低足高位,选耻骨联合上方两横指(婴幼儿选耻骨联合上1cm)处为穿刺点,5ml注射器抽吸2%利多卡因注射液3～5ml局麻后,18GPTC针垂直或稍斜向下穿刺膀胱(必要时B超引导),注意左右旋转进针,用力适当,有明显落空感后退出针芯,见到液体自针鞘中溢出为穿刺成功。
经穿刺针鞘置入自制导丝,并使导丝前端盘曲于膀胱内约15cm。
沿穿刺针边缘在皮肤穿刺点作用11#尖刀做一小切口,长度约0.5cm,固定导丝退出穿刺针,在导丝引导下用筋膜扩张器以F8递增依次扩张穿刺通道,并于最后一次扩张时留置自制Peer2away鞘,退出筋膜扩张器,穿过导丝经Peer2away鞘置入Foley尿管,气囊固定,调整尿管引流通畅后,退出并剪除Peer2away鞘,牵拉尿管使气囊紧贴膀胱前壁,皮肤缝线一针主要用于固定导尿管。
经皮肾穿刺造瘘术治疗急性肾后性肾功能衰竭的辩证施护
食物 。（ ４ ） 每 天用 菊花 、 枸杞 子泡水 饮 ， 柑 桔切 片 冲水 喝。中药 以天麻 钩藤 饮等 ， 中药汤剂宜 温时服用 。针刺 可取风 池、 肝俞 、 肾俞 、 行 间、 侠溪等穴 ， 用 泻法 。（ ５ ） 注意 观察 病情 ， 高血压 者应 定 时测 量血压 ， 并 观察 情志 、 瞳孑 Ｌ 、 肢体 有无 瘫痪 等 ， 如发 现手 脚麻 木 ， 语言不利等 中风先兆 ， 立即通知医师及时处理 。
４ 痰 浊 中 阻
２ ． １ 证候 ： 眩晕动则转甚 ， 劳累易发 ， 面 色苍 白或萎黄 ， 唇 甲无 华， 发枯 不泽 ， 心悸少寐 ， 神疲乏力 ， 饮 食减少 ， 舌 质淡 ， 脉细弱 。 治疗与护理原则 ： 益气 、 健脾 、 养血。 ２ ． ２ 护理 ： 病室应取 向 阳温暖 的房间 ， 保 持室 内空 气新 鲜 ； 注 意休息 ， 劳逸结合 ， 加强锻炼 ， 增强体质 ， 以免 劳累诱 发 ； 饮食 宜 富营养 ， 多食血 肉有情 之 品， 如蛋 肉、 猪肝、 猪血 、 大枣、 阿胶 等 补气血之 品 ， 忌食葱姜 、 辣椒 、 桂皮 、 萝 卜、 白酒 等辛辣 香燥破 气 耗气之物 ； 食用党参粥 、 黄芪 粥、 莲子粥 、 苡米 粥等 以补益脾 胃； 中药归脾汤加 减 ， 可服用 紫河 车粉等 ； 针 刺可 取 。 肾俞 、 足三里 、 气海 、 百会等穴 ， 并 加灸 ， 用补法 。
２ 气 血 亏虚
１ ４ ９
填精之品 ， 如核桃 、 黑豆 、 百 合等 ， 食 物要 淡 ， 防止 伤 肾； 中药偏 于 阴虚用左归丸加 减 ， 偏 于 阳虚用 右归丸 加减 ， 中药 汤剂 宜空 腹温服 ， 以使 药力直达 下焦病 所 ； 针刺取 穴 ： 偏 阴虚者 取 肾俞 、 太溪 、 三阴交 等。阳虚 者取 肾俞 、 命门 、 关元等 。
手术讲解模板：经皮肾造瘘术
手术资料：经皮肾造瘘术
术后护理：
严密 观察生命体征变化,尤其是血压的变化,发 现异常及时处理。轻微的出血或血尿多是 引流管和支架管的刺激或手术碎石损伤黏 膜所致。适当应用抗炎止血药物。及时 补充红细胞和凝血因子,夹闭造瘘管,压迫 止血,切忌冲洗。②术后气胸,从第11肋间 上入路应注意气胸的发生,术后观察病人 全身情况,呼吸
手术资料：经皮肾造瘘术
并发症：
术后出血观察及护理 术后了解患者术中 失血量，术后24 h内密切观察患者生命体征的变化，特别 是血压的变化，术后按医嘱尽早使用止血 药；妥善固定好尿管及肾造瘘管，尤其是 肾造瘘管，注意观察引流液的颜色、性质 及引流量，短时间内造瘘管引流大量血性 液，应及时通知医生，夹闭引流管，使肾 收集系
手术资料：经皮肾造瘘术
并发症：
块，按医嘱予加强抗感染治疗，指导患者 继续卧床休 息，一周后查血常规正常，体温正常，超 声检查示包块已消散。
手术资料：经皮肾造瘘术
术后护理：
要熟练掌握机械正确使用尽量缩短手术时 间,经皮肾镜术采用脉冲式灌洗,切忌快速 高压冲洗[1]。因快速灌注造成肾内压升 高,细菌或毒素进入血液,即 菌血症可能,一旦发生出现寒颤及时保暖, 给予地塞米松10mg静注灌注液加温。同时 注意对以下几方面的重视:①术后出血一 般发生于术后4~6d,故应
手术资料：经皮肾造瘘术
术后护理：
音,呼吸频率和体 位变化。如病人术后不能平卧,呼吸浅快 时常感觉呼吸不畅,呼吸费力应注意气胸 的发生。少量让其慢慢吸收,必要时放置 胸腔闭式引流管,观察气泡溢出情况,引 流管通畅,引流瓶和穿刺的位置,距离,要 床头交接并有记录。③经皮肾微造瘘术毕 放置F14~16肾造瘘管。如出血多,手术当
手术资料：经皮肾造瘘术
经皮肾穿刺造瘘术在膀胱造瘘中的应用
经皮肾穿刺造瘘术在膀胱造瘘中的应用（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：蔡定海，付歆颖，陈清禄，王云涛，曹玉梅【摘要】目的探讨经皮肾穿剌造瘘技术运用到膀胱造瘘中的临床效果。
方法对我院采用经皮肾穿剌造瘘术进行膀胱造瘘的20例临床资料进行分析。
结果麻醉简单，切口微小无须缝合，操作时间明显缩短，损伤小，并发症减少，可满足各种治疗目的，效果满意。
结论经皮肾穿剌造瘘术进行膀胱造瘘效果良好，并发症减少，患者及临床工作者容易接受。
【关键词】经皮肾穿剌造瘘术；膀胱造瘘术我院于2007年6月开始将经皮肾穿剌造瘘技术运用到膀胱造瘘临床操作上，发现除能达到膀胱造瘘的各种治疗目的外，其操作简便，损伤小，并大大地减少了并发症及患者的痛苦，更有利于后期恢复，效果满意。
1 资料与方法1.1 一般资料2007年6月至今，共收治各种因素导致需作膀胱造瘘患者20例，年龄53～92岁。
其前列腺增生并发急性尿潴留，无法留置尿管9例；前列腺增生导致慢性尿潴留，肾功能不全，短时间无法进行手术2例；前列腺增生留置尿管出现睾丸、附睾炎后改膀胱造瘘1例；年龄过大合并多脏器疾患不能手术，作永久性膀胱造瘘3例；因膀胱、前列腺及尿道手术后，作暂时性尿液转移4例；尿道狭窄导致尿潴留1例。
1.2 操作方法选耻骨联合上约2cm处为穿刺点，使用1%利多卡因5ml局部麻醉后，根据麻醉注射针穿刺深度初步估计皮肤到膀胱深度。
切开皮肤约0.5cm，使用肾穿刺针垂直皮肤缓慢进入，深度一般为5～7cm，进入膀胱内有突破感并明显觉阻力下降，拔除穿刺针内芯有尿液不断流出可证实已进入膀胱内。
放入斑马导丝并多盘绕数圈于膀胱内防止脱出。
拔出穿刺针，以导丝引导顺序使用F818筋膜扩张器扩张通道，到F18筋膜扩张器时可反复多次扩张使周围组织适当减少阻力或使用16F筋膜扩张器及外鞘，拔除筋膜扩张器，导丝引导16F气囊尿管可顺利进入膀胱内，见尿管内尿液引出证实尿管进入膀胱内，将其送入膀胱内约10cm拔除导丝及外鞘，气囊注入盐水15ml,回抽尿管使气囊按压于膀胱内瘘口处，无须伤口缝合。
CT引导下的经皮穿刺肾造瘘术ppt课件
利，未出现并发症。
手术效果
02
术后患者恢复良好，肾造瘘管引流尿液通畅，肾功能逐渐恢复
。
手术优势
03
CT引导下经皮穿刺肾造瘘术具有创伤小、恢复快、并发症少等
优势，尤其适用于肾功能不全或肾积水的患者。
未来发展方向与展望
技术创新
随着医学技术的不断发展，CT引导下的经皮穿刺肾造瘘术将不 断改进和完善，提高手术的安全性和有效性。
对于肾脏损伤的患者，CT引导下经皮 穿刺肾造瘘术可以作为临时尿液引流 措施，以减轻肾脏压力并促进损伤修 复。
肾盂或输尿管梗阻
当患者由于结石、肿瘤等原因导致肾 盂或输尿管梗阻，且无法通过其他手 段解除梗阻时，可以考虑采用此手术 。
禁忌症
01
02
03
严重出血倾向
如果患者有明显的出血倾 向或凝血障碍，手术可能 导致难以控制的出血。
设备准备
准备手术所需的CT设备、 穿刺针、导管等器械，确 保设备处于良好状态。
患者准备
告知患者手术目的、过程 和注意事项，消除患者的 紧张情绪，确保患者配合 手术。
手术过程
定位
消毒与麻醉
穿刺与置管
引流尿液
在CT引导下确定最佳穿 刺点，确保避开重要脏
器和血管。
对手术区域进行严格消 毒，对患者进行局部麻
病例二：手术效果与患者恢复情况
手术效果
术后患者肾功能得到显著改善，引流尿液通畅， 感染得到控制。
患者恢复情况
患者术后恢复较快，疼痛轻微，未出现严重并发 症。
随访情况
术后定期随访，患者肾功能逐渐恢复，生活质量 得到提高。
病例三：并发症处理与经验教训
并发症处理
在病例分析过程中，我们遇到了一些并发症，如出血、感染、尿瘘等。对于这些 并发症，我们采取了相应的处理措施，如止血、抗感染、保持引流管通畅等。
CT引导下的经皮穿刺肾造瘘术 PPT课件
• 再者，它能清楚地显示肾周的解剖结构，准确地定
位肾集合系统。利于准确操作减少对周围组织的损 伤，减少某些并发症的发生。
• 并且它是在局部麻醉下进行的微创操作，对于身体
情况差，特别是患恶性疾病的病人还有患心衰，肾 衰，或呼吸衰竭的病人，可以降低其手术死亡率。
结论
• CT-PCN是一项方便，快捷，安全性高的操
多不足之处。
• 首先它不能清楚地显示肾周相邻的组织，血管，和
器官的解剖结构，容易在穿刺时误伤这些组织，血 管，或器官。
• 再者，静脉注射造影剂会增加梗阻尿路系统内压，
并且也容易导致出血和感染这些并发症的发生。
• 最后，操作者长时间暴露于放射之下，严重危害其
健康。
• CT 引导 • 相较于前两者ct引导的PCN有它特有的优点 • 首先，它没有使用造影剂，对操作者没有放射线的
膀胱外伤的病人可行双侧PCN
• A:Guiding needle inside nondilated right
renal pelvis
B:Catheter pigtail inside right renal pelvis .Guiding needle is inside nondilated left pelvis.
的盐酸派替啶。
• c:麻醉方法：10ml2%盐酸利多卡因局部麻醉。 • d:体位:俯卧位或仰卧位。
• 2：具体操作： • A:穿刺点的定位： • B:10ml2%盐酸利多卡因局部麻醉。
• C:穿刺针经腹外斜肌后外侧穿入扩张的肾盏
• C:猪尾巴管穿入肾盂，体外端接上尿带。
• D:x线断层扫描确定造瘘管位置。
PCN三种引导方法的比较 B超 荧光镜 CT 引导
宫颈癌晚期患者并发肾衰经皮肾穿刺造瘘术的护理
宫颈癌晚期患者并发肾衰经皮肾穿刺造瘘术的护理李芳;朱红卫;马俊美;郝巧【摘要】宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一.晚期宫颈癌患者由于肿瘤的浸润常导致输尿管梗阻引起尿少、全身浮肿及尿毒症等症状,严重威胁患者的生命.而经皮肾穿刺造瘘术是用穿刺针经皮穿刺肾盂集合系统并置入导管引流,使梗阻以上的尿路得以减压的一种治疗方法,可改善患者的中毒症状,恢复肾功能[1].我科通过对20例患者治疗和护理,效果良好,介绍如下.【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2011(033)015【总页数】1页(P2377)【关键词】宫颈癌;肾衰;造瘘术;护理【作者】李芳;朱红卫;马俊美;郝巧【作者单位】050011 石家庄市,河北医科大学第四医院妇瘤科;050011 石家庄市,河北医科大学第四医院妇瘤科;050011 石家庄市,河北医科大学第四医院妇瘤科;050011 石家庄市,河北医科大学第四医院妇瘤科【正文语种】中文【中图分类】R473.73宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一。
晚期宫颈癌患者由于肿瘤的浸润常导致输尿管梗阻引起尿少、全身浮肿及尿毒症等症状，严重威胁患者的生命。
而经皮肾穿刺造瘘术是用穿刺针经皮穿刺肾盂集合系统并置入导管引流，使梗阻以上的尿路得以减压的一种治疗方法，可改善患者的中毒症状，恢复肾功能［1］。
我科通过对20例患者治疗和护理，效果良好，介绍如下。
1 临床资料我科2009年1月至2010年7月共诊治宫颈癌晚期患者并发肾衰的20例，年龄39～75岁，平均年龄45岁。
1例由外地医院转入时携带，1例在结束放疗后行造瘘术，剩余的18例均在放疗前行造瘘术。
术前检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间，有出血倾向者禁做。
在B超定位或引导下采用一次置管系统行经皮肾穿刺造瘘术。
2 护理2．1 术前的心理护理术前患者存在不同程度的恐惧心理，我们要耐心解释造瘘术的必要性、目的和操作过程。
关心体贴患者，帮助他们树立战胜疾病的信心，消除恐惧心理，积极配合治疗［2］。
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经皮肾穿刺造瘘术福建医科大学附属协和医院泌尿外科(350001)张铭斌综述岑和审校=中图分类号>R69911=文献标识码>B=文章编号>1002-2600(2006)02-0123-03经皮肾穿刺造瘘术(percutaneo us nephro sto my,PCN)在泌尿外科有着广泛的应用,如上尿路梗阻的引流,尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道,为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等[1]。
本文就经皮肾穿刺造瘘术作一综述。
1历史1955年Go odwin提出经皮肾穿刺造瘘的方法,即X线定位盲穿PCN技术;1965年Bar tley提出Selding er法X线透视定位PCN技术[2];1976年Peder son提出超声引导下PCN;1977年H aaga提出CT定位引导P CN[2];1981年Pfister提出T r ocameedle技术、Seg al提出Catheter needle 技术[3];1983年Hunter L awson提出逆行径路穿刺法、Claymen提出气囊一步扩张法[4];1998年吴开俊与李逊等提出多通道经皮肾穿刺造瘘术[5]。
随着一次次的技术革新和设备进步,这项技术越来越准确和安全。
2定义随着PCN技术的发展完善,美国心血管和介入放射协会(society of cardio vascular and interventio na l r adio lo gy, SCV IR)实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针,对PCN和相关技术作出新的定义[6]:(1)经皮肾穿刺造瘘:在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管;(2)成功的经皮肾穿刺造瘘:置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流,或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。
3方法X线透视下和B超引导下为常用的穿刺引导方法。
311麻醉与体位:病人俯卧,腹部垫枕,以限制肾脏随呼吸活动。
因病人手术体位的关系多选用持续硬膜外麻醉。
312穿刺入路:常规选择12肋缘下肩胛下角线与腋后线之间的区域为进针区域,通过肾后外侧经肾实质进入收集系统,避免直接刺入肾盂。
因为直接穿刺肾盏在扩张时易损伤肾血管,通道的建立亦难于成功。
若为结石患者为取石而行PCN者,结石在肾盂的选择经下盏或中盏进入,结石在中盏的选择直接穿入,上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入,多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道。
313显示收集系统:31311B超引导:收集系统有明显积水时,B超能清晰显示其断面。
但收集系统扩张<2cm者B超准确稳定地显示收集系统断面的难度明显升高,穿刺难度也明显升高[7]。
31312X线透视下引导:进行穿刺前要辨认穿刺目标,需要显示收集系统。
显示的方法有两种:(1)静脉肾造影,手术时从静脉注入造影剂,待肾脏收集系统显影。
此方法方便,但在肾功能不正常时显露不清,而且显露时间较短。
(2)输尿管逆行插管注入造影剂,能清楚显示收集系统并适当扩张,有助穿刺成功,并可根据需要多次重复注入造影剂,将收集系统显示清楚[8]。
314建立经皮肾穿刺造瘘通道:在已选好的穿刺点皮肤上做一小切口,用带针芯的穿刺针按拟定位置刺入收集系统,取出针芯,见有尿液流出为穿刺成功。
将导丝经针鞘插入肾收集系统,最好能进入输尿管内,这样导丝在扩张通道过程中不易脱出和扭曲。
放置好导丝后,退出针鞘,扩张穿刺通道后留管。
扩张操作注意以下几点:(1)由手术者操作,一手轻拉固定导丝,使导丝保持一定张力,一手执筋膜扩张器进行扩张。
助手仅协助固定导丝和递送。
(2)筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。
(3)筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。
(4)筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出[4]。
4X线透视引导和B超引导优缺点比较X线透视引导的优点是:定位准确,图像清晰。
缺点是:仅能提供平面图像,上下位置关系精确,但前后位置关系基本上靠经验来确定;需注射造影剂显示肾集合系统,这对肾功能损害的病例有一定的风险;X射线对人体健康的影响较大;X线定位需要X线C臂机,这在一定程度上限制了PCN术在临床上的开展。
B超定位经皮肾造瘘术临床早有报道[9],优点是:能清晰显示肾脏的上、中、下盏,能同时显示结石和结石所在的积水小盏;B超在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离,为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据;能连续实时监测扩张过程及扩张器械在肾内的位置,增加了经皮肾穿刺的灵活性和准确性,减少了穿刺扩张通道的失血量;对人体健康无损害。
缺点是:与X线定位相比, B超定位图像清晰度不如X线图像,对技术要求较高;对无肾积水的肾结石的病例,B超定位穿刺较困难;不能清晰显示扩张器尖端,容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤甚至穿孔[10,11]。
5适应证511尿路梗阻:PCN最主要的适应证是泌尿系梗阻,结石、肿瘤、医源损伤等是引起梗阻的常见原因。
多数患者就诊前对梗阻一无所知,直至出现氮质血症或泌尿系统感染、败血症才引起重视,或偶然体检影像学发现[1,6,12,13]。
PCN 不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复,而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿pH值、尿比重、尿生化,以及B超测量肾皮质厚度,动态监测其形态和功能变化,以指导进一步治疗。
对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间[14],对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者,P CN解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流[15]。
512积脓或肾积水感染:病人常有腰痛、发热和影像学梗阻表现,尿路结石占梗阻原因的50%以上,易患革兰阴性杆菌败血症,首要的问题是尿液引流。
PCN的作用在于:引流脓液或积水,引流液培养直接获得重要的细菌学信息以指导治疗,控制感染,抢救、保护肾功能[16]。
临床上常见急性梗阻性脓肾,尤其是老年患者全身情况差,容易迅速发生感染中毒性休克,PCN以微创的形式迅速解除感染的威胁,为二期手术提供条件和依据[17]。
513尿外渗或尿瘘:尿外渗和尿瘘存在时,尿液的通畅引流或完全性的尿流改道是减少外渗、促进瘘口愈合的关键。
某些肾、输尿管损伤可能由于各种原因未能一期处理,形成尿囊肿或尿瘘,肾盂穿刺造瘘引流是其处理的第一步,也是非常重要的一步[18]。
514进行其他操作或内镜检查[6]:51411经皮肾造口取石:PCN是经皮肾镜、输尿管镜取石必不可少的技术和术前准备,国外一些专科医院50%的PCN用于取石。
51412向集合系统内注入药物:用于某些肾、输尿管结石的溶石治疗及灌注卡介苗治疗上尿路移行上皮肿瘤等。
51413其他:不适宜行逆行输尿管插管或逆行输尿管插管失败时的输尿管置管,以及取异物,如断裂或移位的输尿管导管。
515出血性膀胱炎的尿流改道:移植肾的PCN与自体肾的应用大体一致,有时P CN可以作试验性治疗,用于鉴别梗阻或者排异反应引起的肾衰。
概括起来PCN适应证包括:尿路梗阻合并或无合并感染、结石、内镜或其他操作前准备、药物灌注或化疗、尿流改道。
6禁忌证[2,19]PCN的禁忌证为:难以纠正的严重的凝血机制障碍(肝功衰竭或多系统脏器功能衰竭);脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;极度肥胖,腰部皮肾距离超过20cm以上,建立皮肾通道有困难者;服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3~4周才可以进行手术;疾病晚期或濒死。
如患者并有严重的代谢失调、高钾血症、代谢性酸中毒应予纠正,以免心律失常或心脏停搏等。
患者的年龄并不是限制P CN的因素。
PCN用于小儿甚至婴儿也有相当高的安全性。
有报道1组平均年龄314岁,最低体重12kg的小儿,在镇静麻醉下成功地完成PCN而没有严重并发症[20]。
7并发症及处理一般来说,PCN比较安全,手术死亡率约为012%。
根据预后将并发症分类,重要者为导致须住院治疗,或延长住院时间,提升护理级别,永久后遗症或死亡;次要者为除重要并发症外按医疗程序须住院观察者[19]。
重要并发症发生率约为4%,次要并发症发生率约为15%;二者加在一起发生率约为19%[6]。
711出血、肾周血肿、血尿:PCN术后一般都有轻微出血,以肉眼血尿多见,多数在1周内消失。
穿刺时选择肾相对无血管区,可以在很大程度上降低出血发生率,而且造瘘管本身对肾组织的压迫可以限制出血。
若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30~60min,出血一般可自行停止。
极少数病人由于血管损伤发生严重出血,需要输血、选择性血管栓塞,甚至手术止血。
部分病人可出现肾周血肿,因一般无症状和进展,故不需要特殊处理[1,12,13]。
对于有穿刺指征的病人,仅有凝血酶原时间和部分凝血活酶时间异常并不会导致出血发生率的明显增高,除非合并活动性肝脏疾病、凝血功能障碍、近期使用华法令和肝素、血小板低于100@109/L[21]。
遇到这种情况需先改善肝功能、凝血功能、停用华法令和肝素、提升血小板后方可施行PCN。
712感染、发热:施PCN术的病人都有潜在感染的可能,肾移植术后者感染机会更大。
引致发热的原因除因尿路已存在的感染外,可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。
发热一般在48h内消退。
PCN术前有必要预防应用抗生素。
713与导管有关的并发症:PCN术后1周之内,窦道未形成之前,造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入,所以此期间务必加强造瘘管的护理。
此外,造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。
一般3个月左右须更换导管1次。
714损伤邻近脏器:胸膜损伤可造成气液胸。
在12肋下穿刺造瘘极少发生气、液胸,除非穿刺针进入过高。
在呼气末闭气后入针可减少胸膜损伤的机会。
即使经过胸腔,只要术后置合适的造瘘管,仅有少量气、液进入胸腔,均可自行吸收。
腹腔脏器损伤主要有肠和肝脾的损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。
术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。
尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。
术中密切观察病人全身情况和腹部情况,及早发现和处理并发症,必要时须开放手术。
715肾集合系统穿孔和撕裂伤:肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。
如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,置双J输尿管支架和肾造瘘管即可。
716肾脏穿通伤:通常保守治疗可以止血,若出血严重,病人生命征出现早期变化,须尽早开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术。
717肾动静脉瘘:可介入放射行选择性肾动脉栓塞术,效果良好。
718肾盂输尿管连接处狭窄:可以行开放性肾盂成形术[10],也可以3~6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。
719尿外渗:多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。