新生儿科依法执业自查整改报告

新生儿科依法执业自查整改报告

尊敬的医疗部领导：

根据省卫生厅、市卫生局关于医疗机构依法执业有关文件的要求和《三级综合医院评审实施细则》关于依法执业的相关条款，结合2010年卫生部《新生儿病室建设与管理指南》要求，及我院新生儿科实际情况进行了自查，现汇报如下：我们根据卫生部的《医疗机构病历管理规定》，严格遵守医院的病历管理制度，病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写，病历及病程记录均由相应医务人员按时书写并签名，病历书写文字工整，字迹清晰。病历修改符合有关要求，并由修改医师签名，注明修改日期，无涂改、伪造病历现象，相关知情同意书齐全，均经直系家属签字。所有电子病历建立、管理、实施符合《电子病历基本规范》要求，处方均由在本科室取得处方权的医师开具，特殊药品由专人管理，对临床用血符合相关规定并及时做相关检查评估，对传染病人及时隔离上报，医院感染病例及时上报医疗部感染办并及时隔离治疗，避免医疗纠纷发生，医疗废物有专人管理并及时清理转运，对婴幼儿的遗体均由家属带走处理。

评审标准要求：对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照指南要求建立规范的新生儿室。建筑布局应符合医院感染控制规定，做到洁污分开，功能流程合理，分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室，辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡区、哺乳室等，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。2013年我们在院领导、医疗部的关心支持下，在住院二部利用原有条件做了相应改造，仍不完全符合指南要求，而且地理位置离产科、产房、手术室太远，加之电梯不及时，会诊及转运新生儿需时太多，不利于病房住院患儿的管理及需要转科治疗患儿的转运，现有的床位数及相应设施基本能够满足我院两个产科分娩的病理产科病人的需求。

新生儿科的医疗设备如负压吸引、吸氧装置、输液泵、微量血糖仪、暖箱、光疗箱、远红外辐射台、心电监护仪、新生儿专用复苏气囊、面罩、喉镜、气管导管和CPAP、新生儿呼吸机等已有配备，基本满足需求，目前尚没有氧浓度监

护仪（已联系购进）所有设备有专人管理及定期消毒备用。

指南要求新生儿病室要配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。医师人数与床位数之比应为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应为0.6:1以上。新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。新生儿室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。而我们目前仅有8名医师（1名休产假），20名护士（2名休产假），须负责病房40张床位（其中NICU 13张），远远达不到要求，尤其是NICU需配置护士名额更多，6月份以来，病房病床利用率一直在90%以上，NICU几乎所有患儿均为2公斤以下的早产儿，病情重，生命脆弱，所有医护人员均在超负荷加班加点工作，每周仅能休息不足1天，人员梯队建设基本合理，但由于人员相对偏少且年轻，工作经验不足，仅能勉强满足临床应急要求，没有经过培训并考核合格的辅助人员。

我们建立了医院感染防控制度和工作规范，有相应的工作流程并经常组织培训、学习和落实，工作中严格执行手卫生规范和无菌操作技术、感染病人隔离治疗制度，但由于科室成立时间较短，尚需感染办给予指导、督促执行，评审标准要求每个新生儿房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。现有病房均设有卫生间及洗手设施，但手卫生习惯仍需培养、干手设备不能完全满足使用。

而目前对于我科来说，在加班加点的情况下，繁重的日常工作仅能勉强完成，而作为三甲评审的重点科室，还有许多工作要做，要记录补充，迫切需要医疗部、三甲办的关心支持和帮助。

新生儿科张立明

2013.7.12