改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨15例分析

改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨15例分析目的：观察及评定改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨的临床疗效。

方法：根据疗效评定标准评定15例痛性副舟骨患者用改良单纯副舟骨切除术治疗并随访3～18个月的优良率。结果：优14足，良3足，可1足，优良率94.4%。结论：改良单纯副舟骨切除术创伤小，术后恢复快，在恢复胫后肌腱对足纵弓的维持作用上更具优势，是治疗痛性足副舟骨的较好选择。

标签：痛性足副舟骨；改良；单纯切除术

足副舟骨是一种先天畸形，大部分是双侧且对称，发生率为4%～14%[1]，挤压、扭伤、足弓扁平等因素可使足副舟骨患者出現足内侧疼痛和触痛，行走受限，经保守治疗6个月以上且效果不理想、症状顽固的患者，需接受手术治疗。在2010年8月-2012年9月本科采用改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨患者15例（18足），取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组15例（18足），男6例，女9例；年龄12～45岁，平均28.3岁；病程6个月～8年。单足痛12例，双足痛3例；合并扁平足2例，均为单足。分型：Ⅰ型1例（1足），Ⅱ型11例（13足），Ⅲ型3例（4足）[2]。

1.2 手术方法均采用单纯改良副舟骨切除术治疗。硬膜外麻醉后，在内踝尖前下1.5 cm，副舟骨突出部，第一跖骨基底部三者的弧形连线上，以副舟骨突出部为中心取长约4 cm弧形切口，逐层切开，显露出胫后肌腱的背侧边缘在足舟骨上的附着，保留胫后肌腱在足舟骨上的止点，将肌腱提拉开，显露并切除足副舟骨，清除副舟骨与舟骨粗隆间的纤维软骨及滑膜组织，咬除并修整有明显突出的舟骨粗隆，将胫后肌腱缝合固定于足舟骨下方和跖侧的骨膜。术后应用足内翻位石膏外固定3周，3个月内不做剧烈运动。

1.3 疗效评定标准按Maryland足功能评分标准：优：90～100分；良：75～90分；可：50～74分；差：<50分。

2 结果

本组15例均获随访，随访时间3～18个月，平均12个月。按上述标准进行评定，其结果优14足，良3足，可1足，优良率94.4%；其中扁平足2例中，良1例，可1例。

3 讨论

3.1 解剖及组织毗邻关系足副舟骨由舟骨近距侧或距舟关节间出现的一个副骨化中心发展而来，在发育过程中副骨化中心未与足舟骨骨化中心融合，亦未

形成真正关节，两者之间充满了结缔组织、类软骨或纤维软骨等支持组织。大多数足副舟骨位于足弓的内侧面，足舟骨粗隆的后内侧，内侧面被胫后肌腱附着，其底部朝向足舟骨粗隆，尖端朝向足底。

3.2 分型根据足副舟骨的形态、位置及与足舟骨有无软骨结合可分为3型：Ⅰ型为籽骨型，为圆形或卵圆形，位于胫后肌腱跖侧，靠近跟舟韧带，与足舟骨无骨小梁或纤维软骨相连，与舟骨完全分离不形成关节面，由于具有胫后肌腱内籽骨的特征，也被称作“胫外侧骨”；Ⅱ型多为帽状形或心形，有部分胫后肌腱附着，通过软骨结合与舟骨构成微动关节，易被误诊为足舟骨结节撕脱性骨折，也被称为“两分舟骨”；Ⅲ型为舟骨角型，副舟骨与舟骨体已融合，关节面消失，融为一体呈鸟嘴状或舟骨突[4]。

3.3 发病机制Ⅰ型足副舟骨体积小，表面圆滑，与舟骨完全分离，就像髌骨附着于髌韧带上一样，其在胫后肌腱走行的管道中滑动，一般不引起疼痛，发病率低。Ⅱ型足副舟骨被胫后肌腱部分附着，使其出现了一个异常止点，走行方向发生变化并被相对延伸，从而破坏了胫后肌提起足纵弓及内翻足的作用。当胫后肌收缩时，其作用力通过足副舟骨及支持组织传至足舟骨，使得胫后肌腱的力量得到消耗，两骨间的稳定亦遭到破坏，胫后肌对足弓的稳定作用被削弱，使得副舟骨及足内侧纵弓的支持组织出现疲劳、慢性损伤和非特异性炎性反应而出现疼痛[5]，故发病率高，临床症状较重。另外，在行走时足内侧高突畸形，也容易引起局部软组织与鞋边的摩擦，发生滑囊炎或胫后肌腱炎，产生疼痛肿胀等症状，这也是Ⅲ型足副舟骨出现疼痛等症状的常见原因。

3.4 诊断及鉴别诊断痛性足副舟骨的诊断需结合病史，体格检查及影像学检查。痛性足副舟骨多见于青年女性。儿童及青年患者常因鞋子挤压摩擦或足弓进行性扁平导致，成年人多见于足部扭伤，老年人可能与胫后肌腱功能不全有关。痛性足副舟骨的主要症状是中足内侧疼痛和触痛，查体可见足舟骨内侧高突隆起并压痛，或局部肿胀，或皮肤发红，可伴有扁平足，站立或行走时疼痛加重，严重者行走不便。足正侧位及外侧45°斜位片提示足副舟骨的存在。痛性足副舟骨需要与足舟骨骨折，足副舟骨应力性骨折，第一或二跖骨应力性骨折，内侧或中间楔骨骨折相鉴别。与骨折粗糙不平的断端骨面相比，X线片上足副舟骨的骨面圆而光滑。CT能够非常清晰的显示出足副舟骨及舟骨的解剖结构，对怀疑有骨折而X线片显示不清或难以确诊的病例很有帮助。MRI诊断痛性足副舟骨具有最高的敏感性，图像表现为骨髓和软组织的水肿，通过是否存在水肿可以鉴别痛性足副舟骨与足舟骨结节骨折，Choi等[6]认为MRI诊断Ⅱ型痛性足副舟骨的显像特征即为足副舟骨及纤维软骨联合的水肿。

3.5 Kidner手术，单纯切除术和改良单纯切除术的比较分析Kidner手术通过重建胫后肌腱在足舟骨上的附着来恢复胫后肌腱的走行和力线方向，从而改善足内侧纵弓。足副舟骨与扁平足的关系及足副舟骨的存在是否会改变跗跖的悬挂机制，从而影响足内侧纵弓，目前仍存在争议。近年来的研究倾向于痛性足副舟骨的临床症状主要由突出的足副舟骨所致，尽管相当一部分患者足副舟骨和扁平足是共同存在的，但仅切除足副舟骨即可改善症状，Kidner手术只适合于有严重扁平足的成年患者[7-8]。但曹洪辉[9]认为对于伴平足畸形的副舟骨患者，单纯切

除副舟骨不能改善足弓高度，建议行胫后肌腱重建术，以恢复胫后肌腱功能。单纯切除术由Geist于1925年首次提出，此术式在切除足副舟骨，咬除及修整有明显突出舟骨粗隆后，仅修复被剖开或部分切断的胫后肌腱，以恢复其连续性。与Kidner手术的不同处在于，此术式并不要求将胫后肌腱重置于足舟骨下方。单纯切除术是治疗痛性足副舟骨的较好选择之一，适用于无扁平足及足陈旧外伤且骨块比较小的痛性副舟骨患者，具有手术创伤小，术后制动时间短，可较早负重行走；不干扰足底内侧纵弓，不切断胫后肌腱，不剥离其在跖跗骨上的附着点，可减少术后继发胫后肌肌腱附着不稳而导致足弓塌陷加重或继发扁平足的风险；住院时间短，花费少等优点。Micheli等[10]报道提出的改良单纯足副舟骨切除术，保留胫后肌腱在足舟骨粗隆的止点，保持了胫后肌腱完整性；并将其向外下缝合固定，解决了副舟骨切除后胫后肌腱出现相对延伸及松弛的情况，恢复了胫后肌腱对足纵弓的维持作用，加强对足纵弓的动力支持。3.6 改良单纯副舟骨切除术的改进点及治疗目的改良单纯副舟骨切除术与单纯副舟骨切除术的不同点在于对胫后肌腱的处理上，前者将胫后肌腱向外下缝合固定于足舟骨下方和跖侧的骨膜，后者只是将术中分离开或部分切断的肌腱予以缝合修复。改良单纯副舟骨切除术与Kidner手术的不同点在于是否剥离胫后肌腱在足舟骨粗隆上的止點，前者保留胫后肌腱在足舟骨粗隆的止点，后者则进行锐性剥离后再将其向外下推移并重建止点。本组病例15例（18足）在切除足副舟骨及修整舟骨粗隆后均发现，胫后肌腱向外上滑移，与足舟骨之间出现了较大的间隙，其走行发生了变化并出现松弛，将胫后肌腱缝合与足舟骨下方或足舟骨跖侧骨膜的深面可有效的解决这一问题[10]。Ⅰ型患者1例，为成年男性足部扭伤后出现疼痛，长期不能缓解，经CT证实为足副舟骨，改良单纯副舟骨切除术治疗后症状缓解。扁平足患者2例中，Ⅱ型1例，经改良单纯副舟骨切除术治疗后疗效评定结果为可，考虑与僵硬性扁平足有关；Ⅲ型1例，经改良单纯副舟骨切除术治疗后疗效评定结果为良，考虑有足舟骨粗隆内后侧切除多，胫后肌腱缝合可靠有关。

笔者认为改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨的疗效确切，手术创伤小，术后恢复快，在恢复胫后肌腱对足纵弓的维持作用上较单纯副舟骨切除术更具优势，是治疗痛性足副舟骨的较好选择。

参考文献

[1]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1988：957-962.

[2]张存，俞光荣.痛性足副舟骨诊断和治疗进展[J].国际骨科学杂志，2011，32（6）：360-363.

[3]张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：348-350.

[4]黄映宏，吴桂丽，黄楚绵，等.副舟骨痛综合征的临床及X线诊断[J].中国现代医生，2008，46（32）：141.

[5] Issever A S，Minden K，Eshed I，et al.Accessory navicular bone：when ankle