急性右室心肌梗死的治疗
急性心肌梗塞
急性心肌梗死
【实验室和其他检查】
一、心电图(STEMI或Q波心肌梗死者) (1)特征性改变:ST段弓背向上型抬高,冠状
T波倒置,病理性Q波。 (2)动态性改变;超急期,急性期,亚急性期,
慢性期; (3)心电图变化确定心梗范围
急性心肌梗死
一、心电图 (续前,NSTEMI 者) 1,常无病理性Q波; 2,先是ST段 明显压低,压低≥0.1 mV; 3,随后有对称性T波倒置。 4,ST段和T波改变持续存在1~2天以上。
变化。
急性心肌梗死
已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类;
STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏
死标记物升高, 表明相应冠脉已经闭塞 导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为 Q波心肌梗死。
急性心肌梗死
NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波
急性心肌梗死
【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关 一、先兆 50%以上患者有前驱症状,以新发生心绞痛或心绞痛加
重为最突出。 二、症状 (一)疼痛:是最先出现的症状,与心绞痛类似。但是疼痛更为剧
烈,时间更长,可达数小时或数天,含服硝酸甘油不缓解。 (二)全身症状:患者有烦躁不安,出冷汗多见,恐惧,频死感,
少数无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼 痛不典型,疼痛位于上腹部,易于被误诊为急腹症。
急性心肌梗死
(三)心律失常:前壁心梗以室性心律失常最多; 下壁心梗以传导阻滞多见
(四)心力衰竭,主要是急性左心衰竭 (五)胃肠道症状,恶心,呕吐,上腹胀气和肠
胀气。以下壁心梗多见。 三、体征 (一)心脏体征:收缩期杂音 (二)血压及其他:低血压和休克
急性心肌梗死的诊断和治疗
③ 坏死型Q 波:一般≥0.04秒,深于1/4R波,或为QS波。
AMI的诊断
AMI的诊断标准:
乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH 1-5)、
α羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、
丙酮酸激酶(PK) 等。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
———————————————————————————————————
肌红
肌钙蛋白
CK CK-MB AST*
蛋白 cTnI cTnT
————————————————————————————————————
NQMI
QMI
图1 AMI的病理生理特点
临床表现
症状 (与心绞痛相似,有下列不同之处)
a . 疼痛更剧烈,可呈压榨性,有濒死感、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等;
b . 持续时间更长,常达20分钟以上,甚至达数小时;
c . 疼痛的部位更广泛,除胸骨外还可以涉及到整个心前区、非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背 部,罕见头部及下肢;
急性心肌梗死的定位诊断
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
梗塞部位 心电图出现特征性改变的导联
可能的梗塞相关动脉
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
前间壁
V1 V2 V3
左前降支的室间隔支
前侧壁
V5 V6 I avL
左前降支对角支,左回旋支的钝缘
急性右室梗死的早期诊断和治疗
编辑, 贺丽
急性 右室梗死 的早期诊 断和治疗
常 凤 杰
( 林省 镇 赉 县 医院, 林 镇 赉 1 70 ) 吉 吉 330
摘 要 : 着 医 学诊 断 技 术 的 不 断 发 展 , 随 临床 上 发 现 右 室梗 死 的 病 例 在 增 多 。急 性 右 室 梗 死 无 特 异 的 临 床 表 现 , 易误 诊 、 诊 , 疗 原 则 也 与 急 极 漏 话 性 左 室梗 死 迥 然 不 同 。急 性 右 室梗 死 的并 发 症 比较 多 , 病 死 率 高。 本 文 就 急 性 右 宣梗 死 的 早 期 诊 断 和 治 疗 略 谈 几 点 体 会 。 且
植到低场机器 , 可为广大的基层患者缩 短了宝贵 的就诊 时间 。低场 强磁共 振弥散成 像与灌 注成像 配合 同样 能够在超 早期确 定病变部
.
d ui of i t] t k i 0 , :l 14 . i s nce c n J S oe 0 1 214 16 f o e [.r 2 3
死 , 注图像 的改变要先于 D 灌 WI图像 的变化 , 而且 P 显示 的脑 组 WI
位、 范围及 缺血半 暗带大 为急性脑梗 塞的预知和发现提供 了全 面 的影像 学资料 , 能在超早期 鉴别脑梗死 和 TA并能根 据患者有无 缺 I,
血半暗带 而决定是 否进行溶栓治疗, 而使 按照每一个患者 的病 理 从
关 键 词 : 性 右 室梗 死 ; 期 诊 断 ; 急 早 治疗
急性右室梗死 ( R I 占心肌梗 死发生率的 1%左右 , A V) 约 0 大多数 是右冠状动脉 主干道 闭塞所致 , 临床上很 少见 由于左 回旋支闭塞所 致 。在解 剖上 , 室与左 心室下 壁由同一支冠状 动脉供 血 , 上 右心 临床 A V 时常合 并下壁和后壁心肌梗 死的病例较多见 , 遇有低血压 、 R I 如 少 尿和颈 静脉怒 张 , 检查 而又无右 心功能 障碍时 , 考虑是 同时存 应
右室心梗诊断及治疗-十八导联心电图
什么时候做十八道连心电图?
要求:每一个诊断急性 心肌梗死的患者必须有一份18 导联心电图记录。尤其是下壁 心肌梗死时!
谢谢!
右室心梗的诊断及治疗
中日联谊医院:于文忠
一、概述
发病率:目前不是很确切,约占急性心 肌
梗死的12-50%,单纯右室心肌梗死很少 (占所有心梗病例的不到3%),多数合 并左室下壁后壁梗死。
二、右室的血供来源
国人右冠状动脉占优势型者占65.7%, 右冠状动脉为右心室的主要供血来源
右室急性心梗多数由右冠闭塞所致,左 回旋支闭塞少见,由右冠与回旋支同时 闭塞罕见
纠正心律失常
注:右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学 改变---低血压,并且急性右冠闭塞所导致心 肌梗死的血流动力学支持与左室心肌梗死明显 不同,右室心肌梗死要补液,且禁用利尿剂及 硝酸酯类药物。
附:十八道连心电图 续--
18导联心电图
中日联谊医院 于文忠
心电图
1、 12导联心电图
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6
闭塞,考虑为右室梗死,反之考虑回旋支 闭塞;
2、如出现右室导联ST抬高或V1导联ST 段抬高提示右冠近端闭塞 右胸导联心电图诊断价值
V3R、V4R、V5R呈Qr,其中以V4R最 重要,ST抬高大于0.1mv及ST-T动态改变是 诊断右室梗死的可靠指标;
!!!
右胸导联病理性Q波价值 1、右胸导联出现病理性Q波,尤其
测量方法是用分规去测量各波段的高 度或长度,时间测量应选择波形较清晰 的导联。
心率的计算
测量P-P或R-R间隔的时间(秒)(一个心动周 期的时间)。用60相除,即为心率。
急性右室梗死合并休克的诊疗分析
例地增高 , 而左室充盈压正常, 右室充盈 压和脉压下降 , 心输 出
1 1 一般资料 : . 收集近 6年来 在我科住 院并确诊 的急性心肌 梗死 10例。病例选择 根据 WH 2 O的急性 右室 梗死的诊 断标
准 , 性 右 室梗 死 2 急 0例 , 均 年 龄 6 . 平 3 8岁 , 1 , 6例 , 男 4例 女 合并梗死部位 : 下壁 梗 死 1 2例 , 后 壁 梗 死 3例 , 问 壁梗 死 下 前 3例 , 独 右 室 梗 死 2例 。 单
压升高 , 吸气 时颈静 脉压增 高。实际上在 下壁 心肌梗死 患者
中 K sm u 征是预示右心室累及的标志。特 别严重的 因右冠 us al
[ 收稿 日期 :00—0 2 1 8—1 编校 : 7 刘连 ]
心肌梗死 患者有不 可解释 的低血压 及心 输 出量下降 时 , 或用
小剂量硝 酸甘油发生 显著低 血压 时 , 应该 及时考 虑右 心室 就
梗 死 的诊 断 , 采 取相 应 的扩 容 治 疗 。 而 3 参 考 文 献
[ ] 孙莉萍 , 1 王红 阳 , 隋铁泉 , .急性右室心肌梗死 与伴发 等
巴胺 静点进 行 升压治 疗 , 丙肾上 腺素 1m 异 g静点 以维 持心
率 。本 组 1 治 疗 后 好 转 , 院 l 2 5例 住 9— 5d康 复 出 院 。3例 因
急性 下壁 心肌梗死 的临床 对 比分析 [ ] J .海南 医学 ,0 7 1 2 0 ,8
( 1 :. 1 )5
严重休克及三 度房室传导阻滞而死亡 , 2例因心跳缓慢在安装
临 时起 搏 器 后 转 上 级 医 院行 F C 术后 好 转 。 F A,
[ ] 庞建萍 .急性 右室心肌梗死 E G 0例分析 [ ] 2 C1 J .中国误
急性心肌梗死诊断治疗及护理
2、心脏破裂
3、栓塞:
并发症
4、室壁瘤 临床表现及征象: 心界左侧扩大, 心尖搏动广泛,反常搏动 心尖区收缩期杂音(粗糙) ECG:ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG,心室造影——确诊 临床后果: 顽固性HF,顽固性心律失常
并发症
5、心肌梗死后综合征
表现: MI后数周~数月,反复发生心包炎、肺 炎、胸膜炎,发热、胸痛症状 机制: 机体对坏死物质的过敏反应
NSTEMI
UAP
心肌梗死:是心肌的缺血
救命啊!
性坏死,系在冠状动脉病变 的基础上,发生冠状动脉血
供急剧减少或中断,使相应
的心肌严重可持续地急剧 缺血导致的心肌坏死.
病因
冠状动脉粥样硬化:占95% 其它:冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形
诱因
50%无诱因 常见诱因有:情绪激动或精神紧张 过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染
热区扫描 坏死心肌显像,常用核素Tc 2~3d 内阳性率高 冷区扫描 正常心肌显像,常用核素Tl、MIBI 不能区分急慢性
超声心动图
可检测EF值、心室容量、室壁运动、 乳头肌断裂、心包积液等
诊断
WHO诊断标准:(1) 病史 (2) 心电图 (3) 心肌酶
出现肯定性心电图改变 和(或)肯定性酶变化即可确诊 病史可典型或不典型
冠脉再通治疗
--恢复心肌再灌注的前提
• 溶栓治疗
• 急诊PTCA+支架植入。
溶栓剂和再通率
(TIMI II、III级血流)
• U.K (8.5攻关)
• S.K
• r.S.K( r.S.K 方案) 60%
急性心肌梗死的 诊断与治疗
8.肝素:⑴rt-PA应用⑵其他药物,待凝血时
间保持正常的1.5-2倍5日后停用
9.阿司匹林:⑴0.3/日,3日
⑵3日后改为75-150㎎/日,每 日1次
PTCA+Stent
• PTCA适应症:1.不稳定心绞痛
•
2.急性心梗
•
3.冠脉旁路移植术后狭窄
• STENT:支架
痛4.口服ASP160-325㎎5.全导联心电图 区分ST抬高型或非ST段抬高型6.ST段抬高 型考虑溶栓或PTCA
监护和一般治疗
• 休息 • 吸氧 • 监护:心电图、血压、呼吸,5-7天 • 护理
解除疼痛
1.杜冷丁 2.疼痛较轻:可待因、罂粟硷 3.用硝酸酯类药物
中药 再灌注疗法
再灌注心肌
治疗
• 治疗原则:保护维持心脏功能,挽救濒
死心肌防止梗死扩大,缩小心肌缺血范 围,及时处理严重心律失常、泵衰竭、 各种并发症,防止猝死使患者不但度过 急性期,且康复后还能保持尽可能多的 有功能心肌
入院前的诊断与处理
• 任务:1.普及心梗症状及相关处理知识;2. 社区医疗即对病人作出初步处理
• 诊断: 10分钟内完成诊断20分钟确诊 • 处理:1.吸氧2.舌下含硝酸甘油3.充分止
疗程: 大于4周,有心衰或室壁瘤致附壁血栓6个月
恢复期治疗
体力运动锻炼,20分钟/次,3次/周
并发症处理
1. 栓塞 2. 室壁瘤 3. 心脏破裂 4. 心肌梗死后综合征
右室梗死处理:不宜用利尿剂 无Q波心梗处理:钙离子拮抗剂、ASP
THANK
冠状动脉的解剖
病理
• 冠状动脉病变:有广泛弥漫的粥样硬化
1. 左冠状动脉前降支闭塞:左心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死
急性心肌梗死治疗指南
溶栓治疗快速、简便,在不具备 PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的S TEMI患者,静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似;有条件时可在救护 车上开始溶栓治疗(Ⅱa,A)。
但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时,应
.
7
4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞,患者有心肌缺血 症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
.
8
5型:外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死
基线 cTn正常患者,CABG后cTn升高超过正常上限10倍,同时发生:(1) 新的病理性Q波或左束支阻滞;(2)血管造影提示新的桥血管或自 身冠状动脉阻塞;(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的 影像学证据。
R~V5R和V7~V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向
上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌
梗死时,ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大
且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时,需在10~30
min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者
风险越大]。
.
24
4.溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶 可选择性激活纤溶酶原,对全身纤溶活性影响较小,无抗原性,是目前最 常用的溶栓剂。但其半衰期短,为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝 素(24~48 h)。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等 。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原,可直接将循环血液中 的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶,无抗原性和过敏反应(表2)。
急性右心室心肌梗死的诊治体会
疗 为 主 , 免 使 用 血 管 扩 张 药 物 、 尿 剂 及 硝 酸 酯 类 。补 液 避 利
10 2 0 ( 低 分 子 右 旋 糖 酐 50m ) 心 输 出量 仍 然 不 00— 0 0ml含 0 1 ,
加左心排 出量 , 以纠正 低血 压 或休 克 。应 慎用 硝 酸酯类 、 利 尿剂和 吗啡 J补 液 10 , 0 0~20 l心 输 出量 仍不 增 加 , 0 0m , 联 合使用正性肌力 药物 , 条件 者行 主动脉 内球 囊反 搏 治疗 , 有 把握时机溶栓 , 尽早打通梗死血 管 , 增加 缺血心 肌再灌 注 , 提
[ ]陈灏珠 . 2 心脏病学 一 心血 管内科学. 5 北京 : 民卫生 出版 第 版. 人
社 ,00:1 1 2 0 12 .
竭。1 例患者在人 院 2h内出现低血压休 克 , 抢救无效死亡 。
作者单位 :50 0河南省焦作市第二人 民医院 44 0 通讯作 者: 马欣
[ ]许家俐 , 志明. 心室心 肌梗死 的诊 断和 治疗原则 . 3 赵 右 临床 内科
点 , 室传导阻滞 、 动过缓 时应用 阿托 品和异 丙 肾上腺 素 , 房 心
必 要 时 安 装 临 时 起 搏 器 治 疗 , 院后 同 时 应 用 阿 司 匹 林 、 入 氯
吡格雷 、 分子肝素钙等 。 低
2 结 果
经积极治疗后 ,8例患者有不 同程度 的恢 复 , 1 好转 出院 , 其 中 1例安装永久性起 搏器 。1例合并 下 壁 、 正后 壁心 肌梗 死的患者治疗 中出现左 心衰 、 重肺 水肿 , 严 最终 死 于循 环衰
【 关键词 】 急性右心室心肌梗死 ; 低血压 ; 诊治
急 性 右 心 室 心 肌 梗 死 近年 来 有 逐 年 上 升 的 趋 势 , 左 心 与
13例急性右室心肌梗死病人的院前急救与转运护理
江西省于都县人 民医院,江西 于都 3 2o 4 3o
【 摘
要】 目的 总结 急性右室心肌梗死病人的院前急救与护理措施。 方法 对 l 例急性右室心肌梗死病人进行 现场急救及转运护理 。 3
结果 成功救治 1 ,死亡 2 。 l例 例 结论 加强急性右室心肌梗死病人的院前急救 与转运护理可提高抢救 成功率 。
1 临床资料 11 一般 资料 20 . 0 7年 9月至 2 1 0 1年 9月 我科 院前 急救 急性右室 心肌梗死病人 1 ,男 8例 ,女 5例 ;年龄 5 . 3例 93 岁 ±1. ;发病至接 诊 时间 为 0mi 0 rn 3 6岁 2 n~4 i;临床表 a 现为胸痛伴冷 汗。 12 结 果 安 全送 回医院 ,成 功救 治 1 例 ,两例 死 亡。 . 1 其 中一例在转 运途 中突发 心脏骤 停 ,抢救无 效死亡 ,另一
参考文献 [ ]郑松枝.急性心肌 梗死 患者 的院前 急 救护 理 [ ] 中 国误诊 学杂 志 , 1 J.
2 0 ,7 (4) 3 7 07 1 :3 1 .
[ ]姬兰云,张小顺 ,孔兴福.急性 右室心肌梗 死治疗决策及其 与临床预后 2 关系 [] 临床医学 ,07 2 9 2 J. 20 , 7( ): 1— 2. 2 [ ]Thr e K, d a s 3 a i h lN E w r WD, i i ua A, t 1 i t etcl f c k i d Ns m r R e a h .Rg n i a i a - h v ru rn r
少震动和颠簸 ,以减少刺 激。保 持输液管 、吸氧 管、 胃管 、 气管插管等管道 通畅 ,防止扭 曲、受 压 、脱 出。途 中做好 各项记录 ,包括 用药 名称 、剂 量 、用法 、用 药时 间 和各项 生命体征的情况 。注意密切观察病情 ,做好抢救 的准备 。 2 3 2 低 血压 护理 急性右室合 心肌梗死 的患者容 易 出现 .. 低血压和休克 ,其发 生机制 主要 为 :右 室合心 肌梗 死后右 心室部分或全部 丧失 泵血功 能 ,使 右室充 盈障 碍 ,致心排 血量下降 ,同时心律 失常如 心动过缓 ,血容量 不足 以及可 能存在的外周血管阻力代 偿不 足等原 因也是导 致低 血压和 休克的 因素之一 。所 以原则上禁 用硝酸 酯类 、利 尿类及 吗啡等扩张血管 类药 物 ,因其可使 回心血 量减 少 ,血压进 步下降 ,加重心 肌缺血 ,扩 大梗死 范 围 ,导致死 亡 。扩 容治疗是抢 救右室心 肌梗死 的关键 ,通 过扩容 治疗 可改善 左室充盈 ,增加 心脏排血 量。尽快建 立静 脉通路 ,最好建 立两条 以上通路 ,一 条用 于抢救药 物 的应 用 ,另一 条用 于 补液 、扩容。严 密观察 血压 的动态变 化 ,如患者 液体 量补 足后血压仍不能 回升 ( 压 <9 m H ) 血  ̄ 0 m g ,可用 血管 活性药 物多 巴胺各 10 g 入 0 9 2m 加 . %生理盐水 2 0 l 5 m 静滴 。根据血
急性心肌梗死(典型病例集)
急性⼼肌梗死(典型病例集)⼼⾎管内科典型病例集第-1-页共7页急性⼼肌梗死【病例特点】⼀.病史张XX,男,56岁。
主诉:发作性胸痛3天,⼼前区疼痛3⼩时。
现病史:⼊院前3⽇始感劳累后⼼前区闷痛,休息后缓解,每⽇发作3~4次,每次持续3~10分钟不等,未就医。
⼊院当⽇凌晨突感⼼前区剧烈压榨性疼痛,持续不缓解,向左肩、背部放射,伴⼤汗。
⽆恶⼼、呕吐及上腹部疼痛。
既往史:1个⽉前有颅脑外伤史,否认既往⾼⾎压及冠⼼病病史。
余⽆特殊。
个⼈史:吸烟20多年,每⽇⼀包。
不嗜酒。
余⽆特殊。
家簇史:⽆特殊。
病史分析:症状特点:①男性,⽆冠⼼病危险因素;②疼痛本次加重,发⽣在凌晨2时,发作突然,⽆明显诱因;③胸痛为⼼前区压榨性疼痛,向左肩、后背放射,经休息不缓解。
从以上病史判断患者有⼼绞痛或⼼肌梗死可能。
在询问病史过程中,如考虑冠⼼病,应注意患者是否有危险因素。
⼆.体格检查T36.6℃,P58次/分,R24次/分,Bp75/48mmHg。
痛苦⾯容。
⼝唇⽆发绀,颈静脉⽆怒张,甲状腺不⼤,⽓管居中。
胸廓⽆畸形,⽆压痛,两肺呼吸⾳清,未闻及⼲湿啰⾳。
⼼界不扩⼤,⼼率58次/分,律齐,⼼尖部第⼀⼼⾳低钝,未闻及额外⼼⾳,各瓣膜区未闻及杂⾳,⽆⼼包摩擦⾳。
四肢⾎管征阴性。
腹软,⽆压痛和反跳痛,肝脾未触及肿⼤,四肢及神经系统检查未见异常。
体检分析:本病例的查体特点:①患者⽣命体征不平稳,⾎压明显降低;②患者痛苦⾯容,说明胸痛程度较剧;③第⼀⼼⾳低钝,说明⼼肌收缩⼒可能降低;余⽆明显阳性体征。
三.辅助检查1.⼼电图:⼼电图分析:窦性⼼律,⼼率58次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分别呈qR型,ST段抬⾼0.4~0.6mV,⼸背向上呈单向曲线,aVL导联呈rS型,ST段压低。
胸导联正常。
⼼电图诊断:窦性⼼律,电轴正常,急性下壁⼼肌梗死。
⼼⾎管内科典型病例集第-2-页共7页2.实验室检查:(1)⾎常规:(2)肝功能、⼼肌酶、⾎脂、⾎糖、⾎电解质(3)⼼功能⼆项(4)凝⾎功能⼼⾎管内科典型病例集第-3-页共7页(5)脑钠肽(6)肾功能实验室检查分析:阳性结果:1.⽩细胞增⾼,为急性⼼肌梗死反应。
急性心肌梗死并发症及其处理
精品课件
2
急性心机梗死并发症之心律失常
1.慢性心律失常包括:(1)、窦性心动过缓(2)、房室传导阻 滞(3)、 束支传导阻滞
2.快速性心律失常包括:(1)、室上性心动过速(2)、室性快 速性心律失常(3)、 束支传导阻滞
精品课件
3
一、缓慢性心律失常
急性心梗时,心脏传导系统受到缺血损伤或者/(合并)迷走 神经反射影响而产生异常。急性心梗患者心率缓慢性心律失常多 表现为心脏传导异常,如房室传导阻滞或室内传导阻滞。一般讲, 下(后)壁心梗时,传导异常大多与迷走神经张力增高有关,且 多数为一过性,对阿托品治疗效果良好,预后较佳。相反,前壁 心梗时出现传导异常则提示心肌坏死已累及室间隔大部,通常伴 有左室功能的显著下降。
15%急性心梗患者发生室性心动过速,心室率常为140-200次/分
之间,并可发展成室颤。利多卡因效果良好,如无效可试用胺碘酮、
电复律、心室超速起搏。预防性应用利多卡因无益,以往许多研究提
示预防性应用利多卡因可减少室性心动过速的发生,但使心脏停搏等
致命性事件发生率显著升高,对生存率并无益处。
心梗早期或后期院内发生的持续性单形性室性心动过速较为少 见,但其发生往往提示患者心肌电生理异常和出院后易复发室性心律 失常,对于这些患者出院前可行电生理检查。非持续性室性心动过速 与左室收缩功能不全及平均信号心电图上出现晚电位一样,是心梗后 死亡率和猝死的独立预测因素。
精品课件
8
二、快速性心律失常
心梗患者更易发生各种室性或室上性心律失常。引起心梗患者快 速性心律失常的原因较多,无氧代谢增强(血供障碍)和代谢产物积 聚(静脉回流减少)引起细胞酸中毒,使细胞外钾离子、细胞内钙离 子浓度增高,同时交感神经和迷走神经张力的改变、血循环中儿茶酚 胺浓度的增加。这些均可产生细胞电生理性质的改变,如传导减慢、 不应期延长。同时梗死区心肌和其周围心肌的电生理不均一性为折返 形成提供了良好的条件。损伤电流的出现可直接促进浦肯野细胞4相 的自动除极,导致其自律性增高。心房、心室舒张压增高使产生心肌 纤维受牵拉,也是产生心律失常的原因之一。此外,在心肌再灌注时 细胞内钙离子超负荷及氧自由基损伤可导致再灌注心律失常。
急性右室心肌梗死病例治疗体会
125中国医药指南2008年8月第6卷第15期G ui de of C hi na M ed i cm e,A u gus t2008,V06,N o.15脉,桂枝、炙甘草,山茱萸温阳行气。
温通心肾.瓜蒌、薤白,半夏化痰开郁通络,全方共奏活血养阴,通络止痛之效.且据现代药理研究,黄芪有扩张血管.降低周围血管阻力,减轻心脏负荷,从而减低心肌耗氧量。
增加心肌营养及血流量,改善微循环的作用。
川芎.丹参、赤芍能抑制血小板聚集.扩张冠状动脉,增加冠脉血流量。
三七主要成分三七总皂苷有抑制血小板、抗血栓作用及增加冠脉血流量。
瓜萎能增加冠脉流量,改善微循环及血液流变性,有抗动脉粥样硬化作用。
采用中西医结合优于单纯西医治疗,在临床根据病症实施辨证治疗不失为一种很好的办法.参考文献【l】王作祥,楚水伟.三七冠心宁对血小板聚集.血黏度的影响【J】.中草药,1983.1493)129.【2】阴健,郭力弓.中药现代研究与临床应用【M】.北京:学苑出版社,1995.5.【3】王辉.实用中医内科学[M】.福州:福建科学技术出版社,2003,6.222-228.急性右室心肌梗死病例治疗体会杨联芳【摘要】目的探讨急性右心室梗死(R V I)的诊断和治疗.方法回顾分析45例R V I,临床表现心肌梗死的一簸症状外.出现低血压56例,颈静脉怒张40例,右心导联sT段抬高≥0.1r nv者45例。
结果扩容治疗获得满意治疗者54例,9倒合并心源性休克经积极扩客夏多巴胺治疗7J P l抢救成功,2例因梗死面积大,件严重休克,经抢救无效死亡。
结论急性心肌梗死患者出现低血压,颈静脉怒张,肺部清晰者应考虑刚I可能.右胸导J J乏ST有右心功能不全的治疗重在扩容,合并左心衷时需用正性肌力药厦血管扩张剂.【关键词】急性右心室梗死;低血客;扩容治疗中图分类号:R542.2文献标识码:A文章编号:1671-8194(2008)15-0125-02急性右心室梗死(R V I)可以和各部位左室心肌梗死并存,随着急性心肌梗死(A M I)研究的不断深入,右心室梗死的诊断得到了提高,由于急性右室梗死(RⅥ)的血流功力学改变不同于急性左心室梗死.故治疗原则有所不同.同此.对R V I及时作出诊断可提高A M I的抢救成功率,对我院2003年1月-2007年12月收治的43例R V I患者分析如下.1I临床资料1.1一般资料43例均符合黄水麟等【l】提出的R V I的诊断标准,其中男35例,女8例。
306西医综合考研真题笔记:急性心肌梗死
306西医综合考研真题笔记:急性心肌梗死急性心肌梗死(一)病因和发病机制急性心梗为冠心病严重类型。
基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。
在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。
这些情况是:1.管腔内血栓形成,粥样斑块破溃,粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。
2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量降低,冠状动脉灌流量锐减。
3.重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,致左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多;心肌需氧需血量猛增,冠状动脉供血明显不足。
心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后,晨6时至12时或用力大便时发生。
这与餐后血脂增高,血粘度增高,易于发生血栓,上午冠状动脉张力高,易使冠状动脉痉挛,用力大便时心脏负荷增加等有关。
心梗后发生严重心律失常,休克,心衰,进一步而心肌坏死范围扩大。
(二)病理1.冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。
(常见的血管闭塞和相应心梗部位如何?)2.心肌病变冠脉闭塞后1~2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌间质充血、水肿,伴多量炎症细胞浸润,以后坏死的心肌纤维逐渐溶解,形成肌溶灶,随后渐有肉芽组织形成。
心电图有Q波出现,若心梗部位灶性分布,累及室壁内层,不到室壁厚度一半,称心内膜下心梗。
(三)临床表现1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,硝酸甘油疗效差,应警惕心梗的可能。
2.症状(1)疼痛最先出现,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同。
但程度重,持续时间长,休息或硝酸甘油无效,可伴濒死感,少数人一开始就休克或急性心衰。
(2)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。
发热多在疼痛发生后24~48小时后出现,体温多在38℃左右。
急性心肌梗死
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例数
冠状动脉解剖
图示
1.冠状动脉分为左冠脉系统
左
冠 状
和右冠脉系统;
动
脉
2.左冠脉主干(LM)粗短,
主 干
起于左冠脉窦、长约2-3cm,
右 冠
左 回
分为左前降支(LAD)和左回
状
பைடு நூலகம்
旋
旋支(LCX);
动
支
脉
左
前 降
3.临床常将左前降支(LAD)、
支
左回旋支(LCX)和右冠脉
(RCA)视为三大主支 。
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定义
AMI是急性心肌缺血性坏死,大多是在冠状 动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减 少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性 缺血所致
原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块 病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、 完全阻塞
ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细 胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心 梗通常为富含血小板的白血栓所致
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男 52岁 睡眠中突发心前区疼痛1小时到当 地医院就诊,做心电图正常,疼痛缓解离院。 清晨再次感心前区闷胀不适,再次到医院就诊, 心电图正常。
4天后到我院检查,心电图正常,肌钙蛋白、 心肌酶增高几倍。行冠脉造影检查,前降支近 端闭塞。
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心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂 高达50%, 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 <1周 ,少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%~20%,主要见于前壁MI
* 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓 治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔 内成形术 (PTCA)。
急性右室梗死的早期诊断和治疗体会
急性右室梗死的早期诊断和治疗体会【摘要】目的:研究右室心肌梗死的临床诊断与治疗效果并总结经验。
方法:回顾性分析总结2010年3月~2012年9月我院收治的26例右室心肌梗死患者的治疗过程和辅助检查。
结果:26例右室心肌梗死患者治愈14例,12例因全心衰竭和恶性心律失常而死亡。
结论:单纯右室心肌梗死临床少见,且临床表现复杂,如得不到及时正确诊治,预后往往不佳,对己诊断心梗患者发病既有低血压、休克或全心衰竭时应早期进行18导联心电图检测,积极行超声心动图检查,可提高右室心梗的早期发现率。
【关键词】右室心梗;早期诊断;疗效分析【中图分类号】r54 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484(2013)09—0853—01随着医学诊断技术的不断发展,临床上发现右室梗死的病例在增多。
急性右室梗死无特异的临床表现,极易误诊、漏诊,治疗原则也与急性左室梗死迵然不同。
急性右室梗死的并发症比较多,且病死率高。
本文就急性右室梗死的早期诊断和治疗略谈几点体会。
1 资料与方法1.1一般资料本组26例,为2010年3月~2012年9月我院收治右室心肌梗死患者。
男17例,女9例,年龄49~76岁,平均58.3岁。
并发下壁心梗12例,下壁加后壁9例,广泛前壁5例;26例中出现典型胸痛者21例,5例无典型胸痛。
有恶心呕吐者5例,伴低血压、休克者15例,颈静脉充盈,肝肿大,水肿者9例,全心衰竭者7例,发生室性早搏者15例,窦性心动过缓者7例。
心电图stv3r-v5r抬高l-4mv21例,v3r-v5r呈qs型20例,26例均有右室导联t波演变。
超声心动图显示右心室增大,右心室节段性室壁的运动异常及反常运动,右室扩张25mm者7例,显示肺充血征象9例,26例均有肌酸磷酸激酶,乳酸脱氢酶及其同功酶增高。
1.2早期诊断1.2.1右室梗死大多与左室梗死同时发生,单纯的右室梗死是很少见的,这一发病特点,对急性右室梗死特别是下壁、后壁梗死患者均应密切观察和监护。
急性心肌梗死的治疗
溶栓剂性能疗效比较
UK 剂量 150-200万U 半衰期 20分钟 每100人挽救生命 2.5人 每例费用 (美元) 290
tPA 50~100mg 6分钟 无 无 0.6% 79% 3.5人 2200
心律失常的处理
PSVT:腺苷、异博定;电复律;快速心 房刺激 室早:钾、镁、 β - 受体阻滞剂 加速性室性自主心律:阿托品 室速:电复律;利多卡因、胺碘酮
溶栓后冠脉再通指征
直接指征:冠脉造影 间接指征:症状、ECG、酶峰、心律失常
TIMI分级(直接指征)
0级:远端血管完全不显影 I级:远端血管隐约显影 II级:远端血流正常,充盈排空缓慢 III级:血流完全正常,充盈排空正常 (冠脉照影下一个心跳周期)
冠脉再通的间接指征
胸痛症状:2~4小时内基本消失 ECG改变:抬高的ST段2~4小时内回降>50% 酶峰:CK-MB峰值在14小时内提前出现 CK峰值在16小时内提前出现 再灌注心律失常: 2~4小时内出现
III型: 迷走张力过高型,常见于下壁心 梗 ,阿托品0.5~1mg静推。多巴 胺 及补液升压。必要时临时起博。 IV型:硝普钠+多巴胺或多巴酚丁胺 硝普钠+多巴胺和间羟胺 维持水电酸碱平衡 维持血氧饱和度在85%~90%以上
心律失常的处理
窦性心动过缓:阿托品,起博器 窦性心动过速: β - 受体阻滞剂 房室传导阻滞:阿托品,起博器 房颤/房朴:西地兰、地高辛、 β - 受体 阻滞剂、异博定、恬尔心、 胺碘酮、肝素;电复律
AMI的心肌再灌注治疗
溶栓 PTCA 联合治疗(溶栓+PTCA) CABG 抗凝和抗血少板
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主要内容
一、概述 二、右室的血供来源 三、右室梗死病理生理 四、临床表现 五、心电图特征 六、治疗
一、概述
发病率:目前不是很确切,约占急性心肌 梗死的12-50%,单纯右室心肌梗死很少(占
所有心梗病例的不到3%),多数合并左室 下壁后壁梗死。
二、右室的血供来源
国人右冠状动脉占优势型者占65.7%,右冠 状动脉为右心室的主要供血来源
六、治疗
早期再灌注治疗:应尽早实行再灌注治疗 维持适当的前负荷:在没有左心功能不全
的前提下应尽快补液500-1000ml后血压仍不 回升,应静脉滴注血管活性药物(多巴胺 或多巴酚丁胺),不主张使用洋地黄类; 纠正心律失常
V3R、V4R、V5R呈Qr,其中以V4R最重要,ST 抬高大于0.1mv及ST-T动态改变是诊断右室梗死的 可靠指标;
右胸导联病理性Q波价值
1、右胸导联出现病理性Q波,尤其是新出 现的病理性Q波是急性下壁合并右室同时梗 死的特异性而敏感的指标
2、正常人右胸导联心电图多呈rS,不会所有 的右胸导联QRS波均呈QS型,若均呈QS型, 且伴有ST段改变,符合右室心肌梗死。
体征:三联征表现:低血压、颈静脉压升 高或库氏征阳性、双肺听诊清晰(特异性 有95%,敏感性25%)
五、心电图特征
常规12导联心电图诊断价值 1、如出现STIIห้องสมุดไป่ตู้大于STII,提示右冠闭塞,考虑
为右室梗死,反之考虑回旋支闭塞; 2、如出现右室导联ST抬高或V1导联ST段抬高提
示右冠近端闭塞 右胸导联心电图诊断价值
右室急性心梗多数由右冠闭塞所致,左回 旋支闭塞少见,由右冠与回旋支同时闭塞 罕见
三、右室梗死病理生理
急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心 室充盈压升高,左心室充盈压正常或稍高 为其血流动力学改变特点,引起左室舒张 末容积下降,导致心排血量下降。
四、临床表现
临床表现:急性下壁右室心肌梗死患者, 常见的临床表现有以腹部不适及恶心、呕 吐;或以晕厥为首发症状;不明原因的休 克或低血压;心律失常型(窦性心动过缓 或房室传导阻滞)等表现;