协和医院老年综合评估表

老年综合评估表
姓名：病案号：
老年病人的状态评估表——病人完成部分
（由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：
功能状况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。

使用器械日常生活能力（IADL
使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在他人帮助下坐公车1；□仅在他人陪伴下打车或从
不离开家0）；
做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭）；
服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能自己服药）；
洗衣（□能洗自己所有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别
人洗0）
打电话（□能接能打1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 □不能用电话0）；
理财（□能独立处理财务包括银行业务1；□能自己购物但在银行需有人帮助1；□不能管钱0）；购物（□能独立购买所有东西1；□能独立买小的东西0；□购物需陪人陪同或不能自己购物）；
做家务（□能做各种家务或能做轻的家务1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，□不能做家务0）
日常生活能力（ADL）
如厕（□能独立上厕所1；□需人提醒、偶有失禁0；□有大便或小便失禁、每周大于1次）
进食（□能自己独立吃饭1；□进餐时经常需要别人帮助0；□不能自己进食）
穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合0；
□完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合）
洗澡（□能独立洗澡1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0；□不能自己洗澡或不能
配合他人帮助）；
梳洗（□能独立保持自我整洁和穿着得体1；□需要他人部分帮助以保持整洁0；□完全需要他人
帮助或不能配合他人帮助）
行走（□能去远处的地方1；□只能在附近小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不
能行走）
有无疼痛情况：□无疼痛；□有疼痛（部位：）
听力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）
视力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）
体力状况：上楼（□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿米）
居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆）
（□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；）
睡眠状况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他：）
跌倒历史：□无，□有（跌到原因：；跌倒后○有骨折、○无骨折）
老年综合评估表
姓名：病案号：
老年病人的状态评估表——医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选）
病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估；
神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。

第一部分：
认知能力：MMSE 评分：
Mini-cog
情绪状况：
（无，是-可能有需要进一步评估、参考抑郁筛查量表
焦虑：询问：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？
（无，是-可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表）
社会支持系统：
第二部分：
跌倒风险
环境因素、其他：）
5次起坐试验秒，3米起立- kg，平衡试验（并足、全足、半足、
单足、8步步行能否完成）。

体力状况：可上层楼。

步速米/
第三部分：
谵妄：无，有：（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈波动—是、否；睡眠倒错—无，有）尿失禁：无，有（说明：）
便失禁：无，有（说明：）
营养风险筛查（MNA-SF）：
A 过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
0 = 食量严重减少1 = 食量中度减少2 = 食量没有改变
B 过去三个月內体重下降的情况
0 = 体重下降大于3公斤(6.6磅) 1 = 不知道2 = 体重下降1‐3公斤(2.2‐6.6磅) 3 = 体重没有下降
C 活动能力
0 = 需长期臥床或坐轮椅1 = 可以下床或离开轮椅，但不能外出2 = 可以外出
D 过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?
0 = 有2 =没有
E 精神心理
0 = 严重痴呆或抑郁 1 = 轻度痴呆 2 = 没有精神心理问题
F1身体质量指数(BMI) (公斤/ 米2, kg/m2)
0 = BMI 低于19 1 = BMI 19至低于21 2 = BMI 21至低于23 3 = BMI 相等或大23
如不能取得质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。

如已完成问题F1，请不要回答问题F2。

F2 小腿围（cc）(公分cm) 0 =CC低于31 3 =cc相等或大于31
筛选分数MNA-sm（最高14分）12-14分正常营养状况8-11分有营养不良的风险0-7分营养不良
老年综合评估表
姓名：病案号：
简易智能精神状态检查量表（MMSE）
定向力分数最高分
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（） 5
我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（） 5
（第几层楼）
记忆力（）3
现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。

请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。

（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。

“皮球”“国旗”“树木”
请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）
注意力和计算力（）5
请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。

（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）
93，86，79，72，65．
回忆力（）3
现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”
语言能力
（出示手表）这个东西叫什么？（） 1
（出示铅笔）这个东西叫什么？（） 1
现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。

（） 1
“四十四只石狮子”
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。

”（不要重复说明，也不要示范）（） 3
请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。

（见背面：闭上您的眼睛）
（） 1
您给我写一个完整的句子。

（句子必须有主语，动词，有意义）（） 1
记下所叙述句子的全文。

（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。

（） 1
（对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）
分数在27-30分：正常
分数〈27分：认知功能障碍总分（）
老年综合评估表
姓名：病案号：
闭上你的眼睛
老年综合评估表
姓名：病案号：
老年综合评估表
姓名：病案号：
老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS，简洁版）LXH 请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案：
总分_________
老年综合评估表
姓名：病案号：
Zung氏焦虑自评量表（SAS）
总分_______
老年综合评估表
姓名：病案号：
Zung氏抑郁自评量表（SDS）
总分_________。