协和医院老年综合评估表

老年综合评估表

姓名：病案号：

老年病人的状态评估表——病人完成部分

（由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：

功能状况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。

使用器械日常生活能力（IADL

使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在他人帮助下坐公车1；□仅在他人陪伴下打车或从

不离开家0）；

做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭）；

服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能自己服药）；

洗衣（□能洗自己所有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别

人洗0）

打电话（□能接能打1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 □不能用电话0）；

理财（□能独立处理财务包括银行业务1；□能自己购物但在银行需有人帮助1；□不能管钱0）；购物（□能独立购买所有东西1；□能独立买小的东西0；□购物需陪人陪同或不能自己购物）；

做家务（□能做各种家务或能做轻的家务1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，□不能做家务0）

日常生活能力（ADL）

如厕（□能独立上厕所1；□需人提醒、偶有失禁0；□有大便或小便失禁、每周大于1次）

进食（□能自己独立吃饭1；□进餐时经常需要别人帮助0；□不能自己进食）

穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合0；

□完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合）

洗澡（□能独立洗澡1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0；□不能自己洗澡或不能

配合他人帮助）；

梳洗（□能独立保持自我整洁和穿着得体1；□需要他人部分帮助以保持整洁0；□完全需要他人

帮助或不能配合他人帮助）

行走（□能去远处的地方1；□只能在附近小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不

能行走）

有无疼痛情况：□无疼痛；□有疼痛（部位：）

听力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）

视力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）

体力状况：上楼（□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿米）

居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆）

（□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；）

睡眠状况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他：）

跌倒历史：□无，□有（跌到原因：；跌倒后○有骨折、○无骨折）

老年综合评估表

姓名：病案号：

老年病人的状态评估表——医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选）

病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估；

神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。

第一部分：

认知能力：MMSE 评分：

Mini-cog

情绪状况：

（无，是-可能有需要进一步评估、参考抑郁筛查量表

焦虑：询问：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？

（无，是-可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表）

社会支持系统：

第二部分：

跌倒风险

环境因素、其他：）

5次起坐试验秒，3米起立- kg，平衡试验（并足、全足、半足、

单足、8步步行能否完成）。

体力状况：可上层楼。步速米/

第三部分：

谵妄：无，有：（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈波动—是、否；睡眠倒错—无，有）尿失禁：无，有（说明：）

便失禁：无，有（说明：）

营养风险筛查（MNA-SF）：

A 过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?

0 = 食量严重减少1 = 食量中度减少2 = 食量没有改变

B 过去三个月內体重下降的情况

0 = 体重下降大于3公斤(6.6磅) 1 = 不知道2 = 体重下降1‐3公斤(2.2‐6.6磅) 3 = 体重没有下降

C 活动能力

0 = 需长期臥床或坐轮椅1 = 可以下床或离开轮椅，但不能外出2 = 可以外出

D 过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?

0 = 有2 =没有

E 精神心理

0 = 严重痴呆或抑郁 1 = 轻度痴呆 2 = 没有精神心理问题

F1身体质量指数(BMI) (公斤/ 米2, kg/m2)

0 = BMI 低于19 1 = BMI 19至低于21 2 = BMI 21至低于23 3 = BMI 相等或大23

如不能取得质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。

F2 小腿围（cc）(公分cm) 0 =CC低于31 3 =cc相等或大于31

筛选分数MNA-sm（最高14分）12-14分正常营养状况8-11分有营养不良的风险0-7分营养不良

老年综合评估表

姓名：病案号：

简易智能精神状态检查量表（MMSE）

定向力分数最高分

现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（） 5

我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（） 5

（第几层楼）

记忆力（）3

现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。

请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。

（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。

“皮球”“国旗”“树木”

请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）

注意力和计算力（）5

请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。

（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）

93，86，79，72，65．

回忆力（）3

现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”

语言能力

（出示手表）这个东西叫什么？（） 1

（出示铅笔）这个东西叫什么？（） 1

现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（） 1

“四十四只石狮子”

我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）（） 3

请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见背面：闭上您的眼睛）

（） 1

您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）（） 1

记下所叙述句子的全文。

（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（） 1

（对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）

分数在27-30分：正常

分数〈27分：认知功能障碍总分（）