神经内科大病历书写规范

主诉：糖尿病症状几天。

现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml 、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l ，0GTT2J、时血糖OOOOmmol/l，尿糖，诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。为进一步检查和治疗而入院。患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，、便正常，大便无异常。体重于时间减轻几kg。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿

血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血

史。

内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥

胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。

运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。

个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

婚育史：未婚。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

T: 36。9C, P：92 次/ 分，R: 20 次/ 分，Bp： 137 /73mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，体型正常, 正常面容，表情自如，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，无水肿，无皮下结节、瘢痕，无肝掌，无蜘

蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛、无包块、无凹陷，发黑，分布均匀，有光泽。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、

眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大、等圆，直径3mm对光反射灵敏，眼球运动正常，集合运动正常。

耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗试无听力障碍。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻中膈正常，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，鼻粘膜正常, 鼻窦区无压痛，嗅觉情况正常。

口腔：口唇无发绀，口腔粘膜正常，无特殊气味，腮腺导管开口正常。舌正常，舌苔正常，伸舌无偏斜、无震颤，伸舌无偏斜，牙齿正常，齿龈正常，咽部粘膜正常，咽不红，扁桃体无肿大。

颈部：双侧对称，颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓正常，胸骨无压痛

肺脏：

视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。

触诊：呼吸动度双侧对称, 触觉语颤正常。未触及胸膜摩擦感

无皮下捻发感

叩诊：双肺叩诊呈清音, 肺下界：右锁骨中线位于第6 肋间, 双侧腋中线、肩胛下角线分别位于第8、10 肋间, 双侧肺下界移动度均为

6cm。

听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦感, 双侧语音传导正常。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于第5 肋间左锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围2cm,无抬举样搏动。

触诊：心尖搏动正常，位于第-肋间左锁骨中线内侧1.0m。搏动范围2cm各瓣膜听诊区未触及心包摩擦感及震颤。

叩诊：心浊音界如下表:

右(cm) 肋间左(cm)

II

皿

IV

V

左锁骨中线距前正中线9cm,心界不大。

听诊：心率92 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及附加音, 未闻及心包摩擦音。

桡动脉：脉率92 次/ 分, 律齐，搏动有力，双侧对称, 无脉短绌。

周围血管征：无枪击音、水冲脉、动脉搏动异常等周围血管征。

腹部：

视诊：腹膨隆，腹壁静脉无曲张或扩张，未见肠型及蠕动波。

触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块, 肝脾肋下未触及, 胆囊未触及，膀胱未触及，墨菲征(-) ，上输尿管点无压痛，中输尿管点无压痛，麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊：叩诊鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，下界位于右季

肋缘内，移动性浊音(-) ，肝区及双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常5次/分, 未闻及腹部血管杂音。肛门生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指(趾)，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。神经系统：见专科查体。专科查体一般检查：神清，查体合作，无头颈畸形，无明显面容异常，颈部血管未及明显杂音。脊柱四肢无明显畸形。

高级神经活动检查：神清，言语流利，记忆力、定向力、计算力等基本正常，无明显失语、失用、失认等认知障碍，无明显抑郁、躁狂等情感障碍，无明显幻觉、妄想等精神症状。

脑神经检查：

嗅神经：未查

视神经：双眼视力正常，双眼视野无缺失，眼底未窥。

动眼、滑车和展神经：双睑无下垂；双眼眼球基本居中，双眼球各向活动充分，无复视、眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm边缘光滑，对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射存在。

三叉神经：双侧咀嚼肌力量尚可，张口下颌无偏斜；面部双侧痛觉对称，角膜反射正常，下颌反射正常。

面神经：双侧闭目有力，埋睫征（- ），额纹对称，鼻唇沟对称，示齿时口角无歪斜。

位听神经：双耳粗测听力好，双侧Rinne 试验阳性，Webber 试验居