神经内科大病历书写规范
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
神经内科病历书写重点要求
神经内科病历书写重点要求一、病史(一)现病史神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发生的先后次序及发展演变，客观、完整地理顺病史过程、伴随症状及相互关联，病程各阶段的既往诊治情况，病程中的一般情况，如饮食、二便、睡眠、体重等，并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。
下列症状应重点询问:1.头痛头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系;有无呕吐(尤其是喷射性)、眩晕、耳鸣等伴随症状。
2.视力障碍是复视还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。
3.疼痛及感觉异常疼痛的部位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。
4.抽搐最初起病年龄、发作时间、频率，发作情况(全身性、局限性)，有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状(有无眼、颈、躯干向一侧旋转: 有无跌伤、舌咬破、尿失禁等)，间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及剧作用等。
5.眩晕起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况(有无自身或外物旋转感)，发作与头位及运动的关系;伴随症状(恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等)。
6.瘫痪起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状(发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等)。
7.括约肌障碍了解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘，有无继发感染现象。
8.睡眠障碍有无嗜睡、不眠、不易人睡或睡后易醒以及醒后难以再人睡等情况，每天睡几小时，睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素，如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。
有无多梦、梦魇、梦游。
9.发热病前有无发热及其变动规律，发热是在疾病早期还是在病程中。
(二)既往史有无传染病及恶性肿瘤病史(如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等)，有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫、偏头痛等，儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
脑出血大病历
脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。
急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。
既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。
个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。
在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。
体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。
双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。
肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。
治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。
针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。
整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。
采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。
随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。
脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。
今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。
本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。
为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。
当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科完整病历范文(必备3篇)
神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
神经内科大病历书写规范
神经内科大病历书写规范在医疗工作中，大病历是对患者病情全面、系统、准确的记录，对于诊断、治疗和研究都具有极其重要的意义。
神经内科作为临床医学中的一个重要分支，其大病历的书写有着特定的规范和要求。
一、基本信息患者的基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、联系方式等。
这些信息不仅有助于医疗人员与患者及其家属进行沟通，也是后续随访和医疗研究的重要依据。
二、主诉主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要地概括患者本次发病的主要症状、持续时间以及病情的发展变化。
例如：“右侧肢体无力伴言语不清 3 天”。
需要注意的是，主诉应能够反映出患者最主要、最痛苦的问题，且时间表述应尽量精确。
三、现病史现病史是大病历的核心部分，需要详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。
1、起病情况包括起病的时间、缓急、诱发因素等。
例如，患者是否在剧烈运动、情绪激动、寒冷刺激后突然发病，还是缓慢起病。
2、主要症状特点对患者的主要症状进行详细描述，如肢体无力的具体部位、程度、性质（是麻木无力还是疼痛无力），言语不清的具体表现（是吐字不清还是完全不能说话）等。
3、病情发展描述病情的演变过程，是否逐渐加重、缓解，还是有波动。
例如，肢体无力是否从一侧发展到双侧，言语不清是否越来越严重。
4、伴随症状记录伴随主要症状出现的其他症状，如头痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍、意识障碍等，并描述这些伴随症状与主要症状之间的关系。
5、诊疗经过包括患者就诊的医院、科室，做过的检查（如头颅 CT、磁共振成像、脑电图等），诊断结果，以及接受过的治疗（如药物治疗、手术治疗、康复治疗等）和治疗效果。
6、一般情况了解患者发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重等情况的变化。
四、既往史1、既往健康状况询问患者过去是否有过其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、传染病等。
2、预防接种史记录患者的预防接种情况，包括疫苗的种类和接种时间。
3、手术、外伤史了解患者是否有过手术、外伤经历，以及手术和外伤的具体情况和时间。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文以下是为您生成的一篇关于神经内科病历书写范文的作文，希望能满足您的需求：---# 神经内科病历书写范文在医院的神经内科，每一份病历都像是一部迷你的医疗纪录片，记录着患者的病情起伏和治疗过程。
今天，我就来给您详细讲讲一份神经内科病历的书写门道。
先来说说患者的基本信息。
这部分就像是影片的开场介绍，要把患者的姓名、年龄、性别、联系方式等写清楚。
比如有位患者叫老王，今年 55 岁，是个乐呵呵的大叔。
接下来是主诉。
这可是病历的核心线索，得让医生一下子就明白患者为啥来看病。
就拿老王来说吧，他的主诉是“右侧肢体麻木无力 3 天”。
这简单的几个字，背后可藏着大问题呢。
然后是现病史。
这部分就像是电影的详细情节，要把患者症状出现的时间、诱因、发展过程、伴随症状等等都描述得清清楚楚。
老王 3天前早上起床时，突然感觉右边身子不对劲，胳膊腿儿都使不上劲儿，还有点儿麻麻的。
一开始他没当回事儿，以为是睡觉压着了。
可过了几个小时，症状不但没减轻，反而越来越严重，连走路都有点儿困难了。
这可把老王吓坏了，赶紧来医院了。
在描述现病史的时候，还得注意患者的症状变化。
比如说老王的麻木无力感是逐渐加重的，还是有过短暂的缓解。
他有没有头痛、头晕、恶心、呕吐这些伴随症状。
还有他这几天的饮食、睡眠、大小便情况，都得一一记录。
再说说既往史。
这就像是回顾患者的过去，看看有没有什么旧病会影响这次的病情。
老王有高血压病史 10 年了，一直吃着降压药，血压控制得还算稳定。
但他爱抽烟，一天得抽一包，这可不好，医生在病历里都得重点标注出来。
个人史和家族史也不能忽略。
老王是个工人，平时工作挺辛苦的。
他不喝酒，但抽烟的习惯得改改。
家族里，他父亲有过脑卒中，这可是个重要的遗传因素。
体格检查就像是给患者做一次全面的“体检”。
从生命体征到神经系统的详细检查，都要仔仔细细地记录下来。
老王的血压有点高，150/95mmHg。
右侧肢体的肌力明显下降，肌张力也有点高。
最新病历书写基本规范解读(第三章)【范本模板】
第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
神经内科大病历书写规范
主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。
无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。
曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。
患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。
体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
神经内科门诊病历范文模板示例
神经内科门诊病历范文模板示例神经内科门诊病历范文模板示例简介：神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。
本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
病患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 区域信息：[患者区域信息]- 通信设备：[患者联系通信设备]主诉：[患者的主要症状和不适描述]既往病史：[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]家族史：[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]个人史：[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]体格检查：[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]辅助检查：[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]初始诊断：[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]治疗计划：[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]随访计划：[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]预防措施：[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]医生的观点和理解：[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]总结：神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。
此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。
通过这份范文模板示例，希望能够帮助医生或病历书写人员更好地撰写神经内科门诊病历，为患者提供高质量的医疗服务。
精神健康病历书写规范
精神健康病历书写规范
为了确保精神健康病历的准确、规范和一致性，以下是精神健康病历书写的一些规范和要求。
1.基本信息
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等，确保准确无误地记录在病历中。
2.病历内容
- 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等内容，包括症状的发生时间、持续时间、症状的程度以及任何相关的治疗和用药经历。
- 病历中应注明医生的诊断和治疗建议，以及相应的治疗计划和药物处方。
3.书写规范
- 病历应使用清晰、工整的字迹书写，可使用电子病历系统或
纸质病历。
- 病历内容应简洁明了，避免冗长和重复，突出关键信息。
- 应使用专业术语和标准缩写，避免使用不明确或含糊的词语。
- 病历中的日期和时间应准确记录，确保时间顺序的一致性。
- 病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，而非汉字。
4.隐私保护
- 在书写病历时，应严格遵守医务人员的职业道德和法律法规，保护患者的隐私和个人信息。
- 病历应存放在安全、可靠的地方，避免泄露和非授权访问。
- 在病历中使用患者的姓名和其他个人信息时，应采取措施保护患者的隐私。
以上是精神健康病历书写的一些规范和要求，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
末梢神经炎住院病历模板
末梢神经炎住院病历模板患者，男，汉族,70岁，农民。
该患者于20 xx年2月22日因“手足无力3个月”入我院神经内科住院治疗。
入院诊断：入院诊断:1、手足麻木症;2、阵发性抽搐;3、下肢无力;4、肌力2级:0/2级（肌张力正常);5、轻度麻痹;6、中度麻痹;7、深感觉障碍;8、感觉减退及（部分）触觉缺失及（部分）反射迟钝。
双下肢肌力0级(3-4级）。
肢体远端感觉缺失呈紫蓝色至紫红色（无感觉缺失）。
双手能轻微握拳。
无出汗及触地痛。
双手握拳时腕部有轻度疼痛。
患足内有足趾外翻畸形（见图1)者需作足趾屈曲试验及趾屈伸试验，足背有烧灼感或刺感不能忍受时可给予小量抗生素口服或静脉注射布洛芬或双氧水缓解疼痛。
外周神经炎。
后足三步连足背出现疼痛及脚趾麻木感伴瘙痒感（夜间尤为明显);发作1~2天后逐渐加重病情以脚趾为主要表现不能行走而致不能下地行走，经药物治疗无效后转入神经内科治疗。
现病史：患者)3年前出现一侧足趾萎缩并患有足底麻木症状2年余现下肢感觉减退及刺痛及麻木感；于医院行相关检查：血糖正常；头颅 CT示：双侧颅底血管瘤压迫下肢动脉引起下肢动脉硬化闭塞症(DIC);左侧颞骨骨折伴右侧颞叶枕骨大孔；右侧颞骨大孔骨结节炎；左侧眼眶骨骨膜及脉络膜病变；硬膜下血肿伴血栓形成；脑积水伴多发性脑积液；脑梗塞术后后遗症伴发头晕4天入院诊断:1.癫痫（偏瘫)2.四肢瘫3.周围神经炎3.脑积水5.脑血栓及肺栓塞5.脑梗死6.脑梗塞后昏迷4天（前);脑出血伴呼吸循环障碍5.呼吸衰竭（休克)7.心源性休克1.患者意识清楚，呼吸平稳，无心率失常，心率70次/分，律齐。
血压65/45 mmHg;2.脑电图正常。
3.脑电图提示脑水肿、脑梗死继发脑出血，血压80/55 mmHg。
4.意识清楚，回答问题基本流利。
5.头颅 CT示：左侧颞骨骨折伴右侧颞骨大孔成骨结节炎并脑脊液增多约5 ml脑脊液，双侧脑室存在，右侧脑积水较多；左侧颞骨骨折。
神经内科病历书写
神经内科病历书写
戴月红
病例1：
患者，男性，46岁。 双侧下肢无力。
临床思路
是神经科疾病还是其他内科系统的疾病？
定位诊断
中枢神经系统疾病？ 周围神经系统疾病？ 神经肌肉接头疾病？ 肌肉疾病？ 中毒? 外伤? 遗传性？
内心疑问的解答
通过有选择的病史询问 必要的体格检查 相应的辅助检查
病史询问
无力是乏力还是活动障碍？ 乏力：内科疾病可能性大 活动障碍：神经科疾病可能性大
病史询问
起病形式： 急性？-----卒中、中毒、代谢性、外伤 亚急性？------肿瘤、感染、炎性 慢性？------遗传性、肿瘤、内分泌性
神经系统解剖
中枢神经：大脑、脑干、小脑、脊髓 周围神经：运动及感觉神经合在一起
谢谢！
诊治经过及一般情况
就诊及治疗经过、疗效 意识、食欲、睡眠、大小便、体重
其他病史
既往史:周期性麻痹？糖尿病周围神经病? 个人史：酒精中毒？ 婚育史： 家族史：遗传性肌营养不良
体格检查
通过体格检查明确是否存在肌力障碍 有无感觉障碍 有无其他病人未讲到而通过查体发现的
辅助检查
根据病史及体格检查指向再进行相关的辅 助检查以明确所考虑的初步诊断：
实验室 影像学
辅助检查
血常规、血电解质、血糖、肿瘤指标、 甲状腺功能等：周期性麻痹、糖尿病周 围神经病、副癌综合征、肌病
腰椎CT或MRI：肿瘤、外伤、腰椎病 头颅CT或MRI：颅内旁正中线病变、脑
干病变 腰穿脑脊液检查：格林-巴利综合征 肌电图：周围神经病变
神经内科大病历书写范文
神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。
一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。
本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。
正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。
现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。
患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。
头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。
颅骨无压痛，无颅缝扩大。
头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。
神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。
眼球活动自如，无斜视。
面部表情自然对称，脸红脖子青。
口唇无疱疹。
颌面运动自如，咀嚼无困难。
双侧额颞部压痛明显。
辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常。
3. 神经影像学：未见明显异常。
初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。
2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。
3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。
随访计划：1周后复诊，观察症状变化。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文篇一：病案书写规范神经科病历一、神经内科病历书写要求病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。
如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。
这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。
小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。
有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。
根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。
例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。
病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。
如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
神经内科病历书写与ICD编码
用笼统的肺部感染做主诊。
七、其他
临床诊断
贫血
心律失常 肾功能不全
呼吸衰竭 高血压
相关说明
明确贫血类型：营养性贫血、溶血性贫血、慢急性失血性贫 血、巨幼细胞性贫血、低色素小细胞性贫血等 若与肿瘤相关，分类到肿瘤性贫血
需明确具体类型，不用大帽子作主诊
需明确分级
需明确急性还是慢性；Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭
脑梗死后遗症
G81.000 G81.100 G81.900 G81.900x002 G81.900x003 G81.900x004 G81.900x005
松弛性偏瘫 痉挛性偏瘫 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
三、脑出血
脑出血在编码的实际工作中首先需要区分是创伤性还是 非创伤性，然后再区分其发病的具体部位
共性问题
1. 原则上不能作为主要诊断的规定
症状和体征在本次治疗过程中有明确病因诊断时，症状和体征不能 作为主要诊断。
因医院获得性问题所致的疾病（入院病情 “4”）不能作为主要诊 断，除非经临床循证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免 的。
**术后等，不能作为主要诊断。
共性问题
2. 手术操作填报原则
I63.501 I63.502
大脑动脉狭窄脑梗死 大脑动脉闭塞脑梗死
I63.600
大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性
I63.800 I63.801 I63.802
脑梗死，其他的 腔隙性脑梗死 动脉硬化性脑软化
二、脑梗死后遗症
➢ 明确后遗症的临床表现时，以临床表现 做主要编码，后遗症做附加编码
➢ 疾病后遗症的临床表现没有被指出，后 遗症可以做主要编码
共性问题
4. 终末状态不能作为主要诊断
神经内科病历书写
采集病史的方法
• 病史采取的方法和一般内科疾病相同。
• 1.主要是耐心听取病人的叙述，抓住重点。2.主要地方 辅以必要的但又不带暗示性的询问。3.可向第三者了解、 补充和核实。4.注意病史的可靠性（外伤、保险）。5. 加以整理，体现疾病的诊断思路。
• 注意：对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生 虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的 疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。病 人所带其他单位的医疗材料应仔细参考。
以病人为中心，以服务树信誉
神经内科病历书写
病史采集的意义 （一）
• 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一 步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。
• 其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的， 如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去， 诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作 出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作 时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某 些体征如不结合病史，也是无法诊断的。
• 否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。
问诊中的注意事项（二）
• 二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况
有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。例如急聚发 病的脑部病变多系脑出血或蛛网膜下腔出血、脑梗死、 瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进 展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进 展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展， 还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什 么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期 颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。
•
问诊中的注意事项（四）
四、了解与主要的症状相伴随的症状。
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主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml 、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。
无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。
曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l ，0GTT2J、时血糖OOOOmmol/l，尿糖，诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。
患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，、便正常，大便无异常。
体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血
史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥
胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
T: 36。
9C, P：92 次/ 分，R: 20 次/ 分，Bp： 137 /73mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体型正常, 正常面容，表情自如，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，无水肿，无皮下结节、瘢痕，无肝掌，无蜘
蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛、无包块、无凹陷，发黑，分布均匀，有光泽。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、
眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大、等圆，直径3mm对光反射灵敏，眼球运动正常，集合运动正常。
耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗试无听力障碍。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻中膈正常，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，鼻粘膜正常, 鼻窦区无压痛，嗅觉情况正常。
口腔：口唇无发绀，口腔粘膜正常，无特殊气味，腮腺导管开口正常。
舌正常，舌苔正常，伸舌无偏斜、无震颤，伸舌无偏斜，牙齿正常，齿龈正常，咽部粘膜正常，咽不红，扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛
肺脏：
视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊：呼吸动度双侧对称, 触觉语颤正常。
未触及胸膜摩擦感
无皮下捻发感
叩诊：双肺叩诊呈清音, 肺下界：右锁骨中线位于第6 肋间, 双侧腋中线、肩胛下角线分别位于第8、10 肋间, 双侧肺下界移动度均为
6cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦感, 双侧语音传导正常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于第5 肋间左锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围2cm,无抬举样搏动。
触诊：心尖搏动正常，位于第-肋间左锁骨中线内侧1.0m。
搏动范围2cm各瓣膜听诊区未触及心包摩擦感及震颤。
叩诊：心浊音界如下表:
右(cm) 肋间左(cm)
II
皿
IV
V
左锁骨中线距前正中线9cm,心界不大。
听诊：心率92 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及附加音, 未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率92 次/ 分, 律齐，搏动有力，双侧对称, 无脉短绌。
周围血管征：无枪击音、水冲脉、动脉搏动异常等周围血管征。
腹部：
视诊：腹膨隆，腹壁静脉无曲张或扩张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块, 肝脾肋下未触及, 胆囊未触及，膀胱未触及，墨菲征(-) ，上输尿管点无压痛，中输尿管点无压痛，麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：叩诊鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，下界位于右季
肋缘内，移动性浊音(-) ，肝区及双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常5次/分, 未闻及腹部血管杂音。
肛门生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指(趾)，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。
神经系统：见专科查体。
专科查体一般检查：神清，查体合作，无头颈畸形，无明显面容异常，颈部血管未及明显杂音。
脊柱四肢无明显畸形。
高级神经活动检查：神清，言语流利，记忆力、定向力、计算力等基本正常，无明显失语、失用、失认等认知障碍，无明显抑郁、躁狂等情感障碍，无明显幻觉、妄想等精神症状。
脑神经检查：
嗅神经：未查
视神经：双眼视力正常，双眼视野无缺失，眼底未窥。
动眼、滑车和展神经：双睑无下垂；双眼眼球基本居中，双眼球各向活动充分，无复视、眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm边缘光滑，对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射存在。
三叉神经：双侧咀嚼肌力量尚可，张口下颌无偏斜；面部双侧痛觉对称，角膜反射正常，下颌反射正常。
面神经：双侧闭目有力，埋睫征（- ），额纹对称，鼻唇沟对称，示齿时口角无歪斜。
位听神经：双耳粗测听力好，双侧Rinne 试验阳性，Webber 试验居
中，无眼震。
舌咽、迷走神经：双侧软腭动度好，悬雍垂居中，双侧软腭及咽后壁粘膜感觉对称，双侧咽反射对称引出。
副神经：无斜颈、塌肩，双侧胸锁乳突肌及斜方肌有力。
舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
运动系统检查：
肌肉容积：四肢及躯干肌肉两侧对称，无明显萎缩或肥大。
肌张力：四肢肌张力正常。
肌力：四肢肌力5 级。
共济试验：双侧指鼻试验、误指试验稳准，双上肢轮替试验正常，双上肢反跳试验（-），双下肢跟膝胫试验稳准。
Romberg征
-）
不自主运动：无肌肉纤颤、束颤，肢体震颤、舞蹈、手足徐动等不自主运动。
姿势及步态：姿势及步态正常。
感觉系统检查：
浅感觉：双侧痛觉、温度觉、触觉对称正常。
深感觉：双侧运动觉、位置觉、振动觉正常。
复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉正常。
反射检查：
浅反射：腹壁反射存在，提睾反射、肛门反射未查。
深反射：双肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射对称活跃，双膝腱反射、跟腱反射对称活跃。
无髌阵挛、踝阵挛。
病理反射：双侧Babinski 征、Chaddock 征、Gordon 征、Oppenheim征、Hoffman 征（-）。
脑膜刺激征：颈软，Kernig 征（-），Brudzinski 征（-）。
自主神经功能检查：皮肤色泽、温度及湿度正常，无苍白、潮红、发绀和色素沉着；毛发、指甲正常；无大、小便失禁。
皮肤划痕试验正常。
无体位性低血压。
辅助检查
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。