内科病历书写规范模板共46页
内科完整病历范文
内科完整病历姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民性别：男住址：朝那镇北街128号年龄：55岁入院日期：2016年6月12日婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12日籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日民族：汉病情陈述者：本人主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
内科完整病历示范
完整病历姓名：杨XX性别：女年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族职业：家庭妇女籍贯：上海市住址：长春市供电局宿舍入院日期：1997-8-6 15:30记录日期：1997-8-6 16:00病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉劳累后心悸、气短7年，下肢水肿4天现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气短，夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素、葡萄糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。
近半年来自觉腹部逐渐胀大。
1个月前因劳动过度，又受风寒，当晚咳嗽咽痛，痰中带血，心悸、气短，不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，症状无好转。
近3~4天来双下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神尚好，但有时失眠。
既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”1周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。
循环系统：除现病史表现外，无血压增高、晕厥史。
消化系统；无嗳气、返酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛，血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、语言障碍、意识障碍病史。
肌肉与骨关节系统：3年前起于天冷或气候变化时两膝关节发作痛，无游走性，局部无红肿及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。
内科完整病历完整版
内科完整病历集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]内科完整病历姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民?性别：男住址：朝那镇北街128号年龄：55岁入院日期：2016年6月12日? 婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12日籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日民族：汉病情陈述者：本人主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
内科完整病历
内科完整病历病历记录姓名。
未提供。
性别。
未提供年龄。
未提供。
出生地。
未提供住址。
未提供。
民族。
汉族婚姻。
已婚。
职业。
务农病史陈述者。
患者本人。
联系方式。
未提供入院日期。
2017-12-06.记录日期。
2017-12-15主诉。
持续咳嗽和痰血2个月。
现病史。
患者于2017年9月20日开始出现轻微咳嗽，咳出少量白色稀薄痰，感到疲乏，没有发烧、畏寒、盗汗，没有胸闷、胸痛、呼吸急促，没有声音嘶哑或咳嗽。
5天后，患者发现痰中带有血丝，暗红色，没有咳出血块，之后出现间歇性痰血，没有咳嗽加重或痰量增加的情况。
10月20日，患者就诊于xxxx，进行肺部CT检查，结果显示左肺上叶有轻微感染性病变，建议治疗后再复查。
随后，患者接受了半个月的抗生素治疗，但咳嗽和咳痰没有明显改善。
患者随后前往我院门诊，进行肺部CT检查，结果显示气管左侧壁旁有结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议进行纤支镜检查。
11月28日，患者进行了支气管镜检查，结果显示左肺上叶上部有新生物，经过活检后，病理诊断为小细胞肺癌。
12月1日，患者咳嗽次数增加，咳出的痰量增多，痰变为黄绿色浓稠，痰中带有血丝。
患者来我院门诊接受进一步治疗，门诊收治为“肺小细胞癌”。
患者精神状态和睡眠良好，食欲一般，大小便正常，体重没有明显减轻。
既往史。
患者有16年的高血压病史，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压得到控制。
否认肝炎、结核、疟疾等疾病史，没有心脏病、糖尿病、脑血管疾病或精神疾病史。
否认手术、外伤、输血史，没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统。
持续咳嗽和痰血2个月，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗或与肺结核患者密切接触史等。
循环系统。
患者有16年的高血压病史，否认心悸、呼吸急促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病或风湿热病史。
消化系统。
否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘等症状。
泌尿系统。
否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这最近可难受死了。
就感觉[具体症状，比如老是心慌，像揣了个小兔子似的，还老是觉得累，就像背着一袋大米走了好几里路似的]，都有[时长，比如一个星期]了。
三、现病史。
（一）发病情况。
我这病啊，好像是突然就来了。
那天我正[在做什么事情，比如坐在沙发上看电视呢]，突然就感觉[最初的症状]。
当时我还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意。
（二）症状演变。
可是这症状啊，它越来越严重。
就像那小火苗，一开始是星星点点的，后来就成熊熊大火了。
开始只是[最初症状]，后来又加上了[其他症状，比如头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲似的]，还[具体症状]。
尤其是在[什么情况下症状加重，比如一活动，或者到了晚上]的时候，那感觉简直了，就像被施了魔法一样，难受得要命。
（三）诊治经过。
我自己在家吃了点[自己服用的药物名称]，想着能好点呢，结果根本没啥用啊。
然后我就去了我们家附近的小诊所，那个医生给我量了量血压，说血压有点高，就给我开了点降压药。
可是吃了这降压药，我这[主要症状]还是没好，所以我就赶紧来大医院找您了，大夫。
（四）一般情况。
自从病了以后啊，我这食欲就像那坐过山车一样，一下子就掉下去了。
以前我能吃一大碗米饭，现在吃几口就饱了。
睡眠也不好，老是翻来覆去的，就像烙饼似的，一晚上也睡不了几个小时。
大小便呢，感觉[具体情况，比如小便有点黄，大便有点干结]。
体重好像也有点下降，我估计是被这病给折腾的。
四、既往史。
（一）既往健康状况。
我以前身体还算不错呢，就像一辆保养得还挺好的小汽车。
虽然偶尔有点小毛病，但是都不严重，吃点药就好了。
（二）疾病史。
不过我以前得过[疾病名称，如感冒、胃炎之类的]，那时候就是按照医生说的吃药、休息，就慢慢好了。
还做过[手术名称，如果有过手术的话]手术，是在[手术时间]做的，术后恢复得还可以。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
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内科完整病历姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民性别：男住址：朝那镇北街128号年龄：55岁入院日期：2016年6月12日婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12日籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日民族：汉病情陈述者：本人主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
内科住院病历模板
姓名: []科别:[]住院号:[]医保号:性别：[]工作单位：年龄：[岁]住址：婚姻：[]供史者：出生地址：入院日期：年月日时分民族：病史采集日期：年月日时分主诉：肝硬化余年，伴腹胀、下肢浮肿年余，再发加重周现病史：患者自诉：长期饮酒余年，于年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转.年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院.年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转.近周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住.病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差.既往史：无外伤、手术史.对“"过敏，预防接种史不详.个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史.月经、婚姻、生育史：岁结婚，生育子女，均健康.家族史：否认家族遗性传病史.体格检查查体：：℃；：次分；：次分；一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌: 无其他：无体位：平卧位其他（无）步态：步入病房神志：清楚配合检查：查体合作皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发分布：无温度与湿度：正常弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部头颅大小: 正常无畸形压痛: 无包块: 无凹陷: 无其他: 无眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左，右对光反射：存在辐射反射：正常耳耳廊：无畸形外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常舌：正常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：正常扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部胸廊：正常，乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：两肺呈清音肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第、、肋间移动度：右，左听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧，无弥散性搏动触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧震颤：无叩诊：心浊音界正常听诊：心率：次分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音额外心音：无心包摩擦音：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音.腹部视诊外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁静脉曲张：无手术创痕：无脐：正常疝：无触诊：软上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张液波震颤：无振水声：无腹部包块：未扪及肝脏：右肋下未触及肿大胆囊：右肋下未触及肿大，无压痛，征（）脾脏：左肋下未触及肿大肾脏：未扪及，肾区无叩痛叩诊：肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间听诊肠鸣音：次分血管杂音：无生殖器未查肛门直肠未查脊柱四肢脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：正常四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张.神经系统：腹壁反射，趾反射正常.宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常.病理反射未引出.脑膜刺激征阴性.实验室及器械检查：缺专科检查：查体：：℃；：次分；：次分；,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作.头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：次分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性.移动性浊音（）,肠鸣音次分,肛门与直肠及生殖器未查.双下肢无浮肿，无静脉曲张.初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期诊疗计划：、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；、完善相关检查，以助进一步诊治；、请示上级医师指导进一步治疗.主治医师：年月日时分。
内科完整病历模板
内科完整病历范文作者：佚名 更新日期：2009年05月22日 来源：医范文网收集 吸引力： 3 3924入院病历主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22年余，加重2月余。
现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关 节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km 后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986 年后快步行走200m ，即感心悸、气急；同时易患 感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年 起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚 持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧， 只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿， 尿少，活动后感心悸、 气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重， 由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日 400〜500ml ，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院 诊断为风湿性心脏病” 1976年发现有 房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来 增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。
于一月下旬再次岀现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入 院治疗。
过去史 平时体质较差，易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近 30年系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听,呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。
内科病历
入院记录姓名：1职业：2性别：3出生地：4年龄：5现住址：6婚姻：已婚工作单位：7民族：汉族病历叙述者：患者本人（可靠）入院时间：2016年月日：记录时间：2016年月日：主诉：现病史：患者自发病以来，精神尚可，饮食睡眠正常。
无发冷发热，无咳嗽、咯痰。
无腹痛、腹泻。
双下肢无水肿。
二便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种已按当地计划免疫如期接种。
否认手术及外伤史，否认输血史。
否认药物及其他过敏史。
否认有害毒物接触史。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无疫水、疫源接触史。
否认吸烟及饮酒嗜好，生活规律。
否认性病冶游史。
婚姻史：已婚，爱人及子女均体健。
月经生育史：15岁4—7/28-30 52岁。
月经规律，无痛经，无流产及死胎史。
子女体健。
家族史：家族中否认传染病及遗传病史。
体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg发育正常，营养中等，神清语利，精神较好，呼吸平稳，查体合作。
全身皮肤及可见粘膜未见黄染及出血点，未见皮疹、肝掌及蜘蛛痣。
皮肤有弹性。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，双眼活动自如，无眼震，结膜无充血及苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及分泌物，鼻翼无扇动，听力正常。
口唇无紫绀，伸舌居中。
咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓两侧对称无畸形，双侧呼吸动度一致，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张；两肺语颤一致，无增强与减弱，未触及胸壁摩擦感，无皮下捻发音，胸骨无压痛；两肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显；心前区未触及震颤；心界叩诊无扩大；心率次/分，律齐，心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，无液波震颤及振水音，未触及包块，肝脾未触及肿大，肝一颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性；腹部叩鼓音，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无压痛及叩击痛；肠鸣音正常存在，未闻及血管杂音。
内科完整病历
病历记录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15主诉：咳嗽、痰血2月余。
现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。
5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。
10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。
遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。
11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。
12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。
患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。
否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。
消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。
泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。
造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内科病历书写规范完整版本共46页文档
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
内科病历书写规范完整版本
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克