烧伤补液.ppt

年龄 院前 电解质
TBSA 计划 水 补液速度 8:00~15:00 d/min 15:00~次日7:00 d/min 尿量维持 60~80/ml 根据尿量调节补液速度
例80%烧伤病人
姓名
年龄 40
TBSA 80
总量80＊50＊1.5+2000 院前 1000
计划 7000
胶体2000
电解质4000
Keep SaO2>90%
Supply supplemental O2 Mechanical ventilation, if necessary
Optimize Cardical Index May need hemodynamic monitoring
Assess volume status (Proload)
Parameter
Normal Range
Units
Derivation
Central venous pressure
1-8
mm. Hg.
Measured
Mean arterial pressure
75-100
mm. Hg.
Measured
Mean pulmonary arterial pressure Pulmonary capillary wedge pressure Cardiac output Cardiac index Systemic vascular resistance Systemic .vascular resistance index Pulmonary vascular resistance Pulmonary vascular resistance index Arterial oxygen content Venous oxygen content Arteriovenous oxygen difference Oxygen delivery Oxygen delivery index Oxygen consumption Oxygen consumption index Oxygen extraction ratio
PCWP
PCWP-LAP
LAP-LVEDP
LVEDP-LVEDV
Mitral valve disease Aortic valve insufficiency
Correct measurement Air bubbles in tubing Damping of waveform Transducer position Movement of tubing Ventilatory artifacts
Goals not met
Treat inciting cause of shock Control inflammation response Nutritional support
Inotropic support (βagonism) Dobutamine 2-15 ug/kg/min Dopamine 5-10 ug/kg/min Epinephrine 0.01-0.1 ug/kg/min
Faulty catheter position Not in lung zone Ⅲ Overwedging Eccentric balloon wedging
Pulmonary venous pathology Thrombosis Dysplasia Mediastinitis/fibrosis
个性化补液
Abbreviation CVP MAP MPAP PCWP CO CI SVR SVRI PVR PVRI CaO2 CvO2 C(a-v)O2 DO2 DO2I VO2 VO2I O2ER
TABLE 5-2. Normal Hemodynamic and Oxygen Transport Parameters
第二个 24小时
≤2岁 ＞2岁
ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1ml ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×0.88ml
Hale Waihona Puke Baidu
生理需要水量 100~150 ml/ kg 50~100 ml/ kg 100~150 ml/ kg 50~100 ml/ kg
生理需钠量 2~3 mmol/kg 2~3 mmol/kg 2~3 mmol/kg 2~3 mmol/kg
Goals met
Reassess
Goals not met
Consider vasodilators Nitroglycerin Nitroprusside
Consider α agonist Norepinephrine Epinephrine Neosynephrine
Plus Dopamine
水1000
电解质 GNS 2600+5%碳酸氢钠 350+水1000
• 5%GNS 500ml+泰能 100ml
补液速度
• 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml
8:00~15:00 d/min
• 血浆 400ml
15:00~次日7:00 d/min
• 5%GNS 500ml
尿量维持 60~80/ml
10-16 5-12 4-6 2.5-3.5 800-1400 1500-2400 100-200 150-300 16-22 12-17 3.5-5.5 700-1400 400-600 150-300 100-150 0.23-0.32
mm. Hg. mm. Hg. L./min. L./min./m.2 dynes·sec./cm5 dynes·sec./(cm5·m.2) dynes·sec./cm5 dynes·sec./(cm.5 ~ m.2) ml.O2/100 ml. (vol.%) ml.O2/100 ml. (vol.%) ml.O2/100 ml. (vol.%) ml./min. ml./(min·m2) ml./min. ml./(min·m2) Dimensionless
生理需要量
• 生理需要量2岁以下者为90～l10ml／(kg·d)，2～5岁 组70～90ml／(kg·d)，5～8岁组为50～70ml／(kg·d)， 8～12岁组为50ml／(kg·d)；
• 生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算，即第一个 10Kg，每天每Kg 100ml；第二个10Kg，每天每Kg 50ml；第三个10Kg，每天每Kg 25ml。如22Kg 体重 小儿的每天补充生理需要量： 10×100+10×50+2×25=1550ml。
公式量不足时补什么
• 根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：1~2 • 水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以 下公式加水，平均补入
2000ml×（1-伤后时间/24）
质的调节
• 根据肾功K、Na、Cl调节电解质 • 根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例 • 根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）
肺动脉漂浮导管
Figure 5-4. Effect of pulmonary artery catheter tip location on estimation of wedge pressure in the various physiologic lung zones. Only in zone III does the wedge pressure accurately estimate pulmonary venous pressure (Pv). In zones I and II, alveolar pressure (PA) is greater than Pv; hence the wedge pressure would reflect PA, rather than Pv Pa, pulmonary artery pressure.
（1／4×5％碳酸氢钠 ＋ 3／4×水）
胶体
•
血浆
•
20% 白蛋白＋150ml NS
•
血浆代用品(Plasma substitute)
血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(<1000ml/24h)、 中分子右旋糖酐）
面积＜30％ 可全用代用品
面积＜50％ 可一半代用品
电：胶＝1：1
补液计划
姓名 总量 胶体 • 电解质 • 水+5%碳酸氢钠 •胶 • 电解质 • 水+5%碳酸氢钠 •胶
• 激素的应用
3~5mg/kg/d
利尿剂的应用
• 无肾功能不全时不用利尿剂，尿量是休克评估的良好指 标，剂尿会产生对补液治疗的不正确判断
• 正确应用利尿剂应在休克纠正各循环指标正常，但无尿 时使用
• 如把握不准，可行补液试验或甘露醇利尿试验
二． 延迟补液
• 补液同前 • 补液速度
所欠补液量可在1~2小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达 100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量
其它治疗的补液辅助
• 减轻缺血缺氧性损伤
尽快纠正休克、应用含氧液体
• 减轻氧自由基损伤
Vit C(20~30g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E 11.2IU／d。亦可同 时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定）
• 器官的保护
能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验）， 肝（肝得健）
Optimize Hb 11-13 d/dl
Optimize Oxygen Delivery
PCWP<15 Volume expansion
PCWP>15 Consider volume if PCWP<18 Diurese if PCWP>18
Goals met
Reassess to keep: PCWP 15-18 MAP 60~80 mm.Hg. SvO2> 65~70% Delivery Independent O2 consumption
烧伤补液
一． 成人烧伤休克期补液
• 补液总量 Ⅱ、Ⅲ TBSA × BW× 1.5ml +水（2000ml）
• 补液内容 电解质 1ml／kg/BSA 胶体 0.5ml ／kg/BSA 水 2000ml
电解质
• 平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氢钠 Ringer’s液） • 配方
2／3 等渗盐水（生理盐水／5％GNS） 1／3 等渗碳酸氢钠
• 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml
根据尿量调节补液速度
• 血浆 400ml
• ……
量的调节
公式所提供的补液量只 是应用统计学计算的平 均量，每个个体存在个 体的差异，应作相应的 调节满足个体的需要， 常用的量的调节根据尿 量、血压、心率，Hb； 条件好的可根据CVP， PAWP
如图所示这些指标都不 够精确
Left atrial myxoma/thrombus
Lowered compliance Ischemia Infiltrative disease Hypertrophy Inotropic drugs
Increased compliance Dilated cardiomyopathy Vasodilators
Measured
Measured
Measured
CO/BSA (MAP-CVP)×80/CO SVR×BSA (MPAP-PCWP)×80/CO PVR×BSA (SaO2×Hgb. ×1.39)+(PaO2×0.0031) (SaO2 ×Hgb. ×1.39 ) +(PvO2 x 0.0031) CaO2 CvO2 CaO2×CO×10 CaO2×CI×10 C(a-v)O2×CO×10 C(a v)O2×CI×10 VO2/DO2
休克期应补需钠量
• 生理需钠量2~3 mmol/(kg·d)， • 一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影
响体液钠浓度。如体重15kg 的小孩，生理需钠量为30~45 mmol/天， 而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降3~4.5 mmol/L，连 续禁食条件下如此补液2~3天就可能出现低钠血症； • 另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如 果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生 伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2 岁小孩，40%Ⅱ度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小 时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为30~45 mmol/天，约合 200~300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/3~1/2，因此生理补钠 量是不可不计的。
三． 休克期后的补液
• 生理量+蒸发量-口服量 • 蒸发量
2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂 情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮 床加1000~2000ml。
四． 婴幼儿烧伤
补液量的计算
年龄 胶体液、电解质液（1:1）
第一个 24小时
≤2岁 ＞2岁
ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×2ml ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1.75ml