护理鱼骨图

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鱼骨图(护理)

年龄相关做检查对健康教育认识不足生活习惯差异
依从性差理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方面电子版不方便操作
新住院易损坏纸质
打印不病人作它及时用
宣教时间不适宜
缺乏交流反馈
时间
身体治医嘱病不适疗重未宣教结方式束
指导少灌输多
环节琐碎甲醛原液不加盖甲醛挥发甲醛配置流程不合理病理送检流程不合理管理措施不合理管理混乱
存放处不设门
环
容器无法密闭
法
无专人管理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病人医技检查途中风险高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品视而不见储物柜内格不够缺乏自觉性对散落物品只抱怨，不动手归位
护士
其它
要因分析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大请假，休息没时间
，调班护士年资高低参差不齐宣教形式、流程不完善
年龄相关做检查对健康教育认识不足生活习惯差异
依从性差理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方面电子版不方便操作
新住院易损坏纸质
意识不够
环境
地方小培训不到位
标示不清楚未做到定时清洁、整理监督力度不够

《鱼骨图(护理)》ppt课件

鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题，如患者安全、护理质量、工作效率等，帮助管理人员更好地了解和解决问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生更好地理解和掌握护理知识，提高教学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中的问题，如患者疼痛、并发症、康复等，帮助护士更好地了解和解决问题。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也称为因果图或石川图，是一种用于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护理领域对于鱼骨图的应用将会越来越广泛，未来可能会结合更多的先进技术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护理领域将会越来越受到重视，鱼骨图作为一种有效的护理工具，将会在未来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领域的最新研究进展和最佳实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理解的特点，能够清晰地展示出各种因素之间的因果关系，帮助人们更好地理解和分析问题。

护理文书鱼骨图分析法(PPT课件)

18
第四部分：应用案例
认知因素
无菌观念差医、护、患沟通不足
护士思想不重视风险意识差
管理因素不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。例：「漏入院时间」「填写不完整」「出院漏评估」「漏评估人签字」「学习不足」「注意不足」
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳」「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

护理管理工具：鱼骨图

一类型介绍-原因分析型及对策型特性要因图对照表-鱼头方向-向右-向左-箭头所指-问题-目的-鱼（要因）-对策或手段-如何发问-Why-How
分析步骤-2护理管理工具课件：鱼骨图
一使用步骤一-病人-护士-步骤1集合有关人员：召集与此问题相关的，有经验的人-管理者认知-员，数最好512人。-病人对反复-督促不力-核对不理解-过度自信-为-步骤2挂一张大白纸，准备2“ 支色笔，把问题写入鱼头-同行间过度信任-针对问题点，选择层别方法。-病人不配合：-意识不强-配不合理-人力不足-角-步骤3由集合的人员就影响问题的原因发言，发言内容记-生理、疾病因素-责任欠缺-不按操作规程-入图上，中途不可批评或质问。（头脑风暴）-步骤4时间大约1个小时，搜集20 30个原因则可结束。-时间选择不合理-手工抄写-陪客多-查-训川方法不合理-瓶贴字迹不清-放置合理-内容针对性欠缺-病室内噪音-不合理使用-无调换补液流程-床头卡不利核对>-泊疗用具-流程程-宜教不到位-不够细化-手号-宇迹小-环境-图4-35鱼骨解析图-步躁5就所搜集的原因，何者响最大，再者大家轮流发言，经大-家硅商后，认为影响较大予圈上红色圈。-步躁6与步躁5一样，针对圆上一个红圈的，若认为最重要的可-鱼头在右-以再圈上两圈、三圈。-步骤7重新画一张原因图，并除未上圈的原因，圈数愈多的列为-最优先处理。（或从步骤4结束后直接以评价表形式对所有小原因进-行分评比，按80/20原则选出原因。-原因型鱼骨图-选择重要原因时，不要超过7项因/结构-序号-分析要点-确定大要因（大骨）时，现场作业一般从"人、机、料、法、环着手，管理类问-A-题一般从"人、事、时、地、物"层别，应视具体情况决定-大要因必须用中性词描（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如.-B-不良：-脑力激荡时，应尽可能多而全地找出有可能原因，而不仅限于自己能完全-掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手析-中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析-至可以直接下对策-如某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必-要时考虑三现主义：即现时到现看现物，通过相对条件的比较，找出相关性-最强的要因归类：-选取重要原因时，不要超过7项，且应标在最末端原因

护理服务态度鱼骨图

患者
宫缩的时候打针的时候
护士语气过重脾不好
生活、工作压力大解释工作不到位
疼痛
情绪不佳
语言不通
性格因素
没耐心工作枯燥、乏力
切口没愈合担心病情
表情僵硬宣教不到位
速度太快工作过急、过忙
文化程度
心急情绪差
宣教
动作粗鲁
为
何
理解能力差接受能力差
心情烦躁不安
知识缺乏缺乏服务理念

操作不规范
反映
护
士
车轮声音太响
值班人员少
陪人太多
服
务
治疗车
传呼器响、不能及时到
嘈杂
态
度
经常撞到门、床尾
病人少按响次数多
行李太多
差
休息时间太吵
急坏了患者家属
破损严重质量差
病房窄
打扫不到位
被服不够
门、窗、灯安放不整齐
地板太脏
更换不及时使用速度快事物
坏了不及时修出入关门声音
环境
垃圾归放不到位
太响

护理鱼骨图ppt课件

标题
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理不到位
检陪
检人员信任度不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工具
缺少临床与
陪送陪检人员知识缺乏
实不
检查器械不足
医技科室关于陪送陪检沟通的软件
科室距检查地点较远
与医技科室配合不够
到位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一流程二流程三流程四流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏相关护理病历书写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够薄弱环节督导不到位
未制定质控护士检查计划
护理病历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制度不够完善
上表格设计问题
未制定相关标准
护理病历表格多杂。
原因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检人员不足

《护理鱼骨图模板》课件

不断更新完善
定期检查和更新护理鱼骨图，确保信息的准确性和时效性及时记录护理过程中的问题和改进措施，以便于后续改进和优化定期与团队成员进行沟通和讨论，共同探讨护理鱼骨图的改进方向结合实际护理情况，对护理鱼骨图进行动态调整和优化，以适应不断变化的护理需求
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT
原因分析：包括护理不当、营养不良、皮肤干燥等
解决方案：加强护理、改善营养、保持皮肤湿润等效果评估：通过鱼骨图分析，找出了压疮的原因并制定了有效的解决方案，提高了患者的生活质量。
实例三：患者导管滑脱的鱼骨图分析
问题描述：患者导管滑脱，导致血液回流不畅
原因分析：导管固定不牢、患者活动过度、护理人员疏忽
解决方案：加强导管固定、限制患者活动、加强护理人员培训
效果评估：导管滑脱率降低，患者满意度提高
护理鱼骨图的注意
05
事项
注意逻辑性
确保鱼骨图的结构清晰，逻辑性强
确保每个分支都有明确的主题和描述
添加标题
添加标题
避免重复和冗余的信息
添加标题
添加标题
注意鱼骨图的层次和顺序，确保信息传递的准确性和连贯性
护理鱼骨图的制作
02
步骤
确定问题
明确问题：确定需要解决的问题，如患者护理问题、护理质量改进等
收集数据：收集与问题相关的数据，如患者病情、护理记录等
分析原因：分析导致问题的原因，如护理不当、设备故障等
确定关键因素：确定影响问题的关键因素，如护理人员技能、设备维护等
收集资料
01
鱼骨图模板介绍
鱼骨图模板的概念
鱼骨图是一种图形工具，用于分析问题原因和影响因素

鱼骨图(护理)

人
责任感不强怕皮肤粗糙步骤没所谓觉得自己手干净
感染区界定不明洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯认为戴手套可以替代洗手未定期检测
未提供相关教育培训
未设定奖罚制度
洗手池太远科室控制耗材未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多紧急情况导致没洗/忽略步骤
喵了个咪，一根也不能少！
要因分析
标本存放混乱空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液不加盖甲醛挥发
容器无法密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检流程不合理
法
无专人管理
要因分析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足生活习惯差异
外出
工作量大没时间请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参差不齐
依从性差
请假外出理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方面
电子版
易损坏纸
新住院
宣教时间不适宜
时
缺乏交流反馈
间
形体
规范语言少
医患
语音提示器预置语言少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧反应慢
速度慢
诊
窗
动态窗口
开启未标准化
皮管弹性便民不定窗口

护理不良事件鱼骨图分析

完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无法准确判断和处理突发情况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟通不足，导致信息传递不及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发生过程，帮助护理人员更好地理解事件发生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以制定相应的预防措施，降低类似事件再次发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析，可以持续提高护理人员的风险意识和应对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”处，在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多