院感管理规范

院感管理规范

目录

第一章总则 (1)

第二章组织结构及职责 (1)

第三章医院感染监测管理制度 (3)

第四章医院感染报告与控制制度 (3)

第五章诊所消毒灭菌制度 (4)

第六章诊所感染管理培训制度 (5)

第七章重点科室医院感染管理制度 (6)

第八章消毒与灭菌技术 (9)

第九章环境卫生清洁制度 (11)

第十章一次性无菌医疗用品管理制度 (12)

第十一章消毒药械管理制度 (13)

第十二章医务人员手卫生制度 (13)

第十三章医务人员职业暴露及防护制度 (14)

第一章总则

1、为贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《健康体检管理暂行规定》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》等国家及北京市相关的法律、法规、标准等有关规定，并结合拉诺医疗美容诊所实际制定本制度。

2、拉诺医疗美容诊所管理小组对本机构的医院感染管理工作进行监督指导。

第二章组织结构及职责

组织结构：

诊所感染管理小组，诊所负责人为第一责任人，为组长。副组长：护士长、行政主管，组员由监控医师、监控护士等组成。

诊所院感染管理组织结构图如下：

三级管理：一级为诊所的管理人员及院感兼职人员

二级为诊所护士长

三级为医生、护士、保洁

医院感染管理小组工作职责范围

1、落实上级卫生部门下发的有关规章制度、操作规程并制定本机构院感管理规章制度。

2、对本机构医院感染的各项工作进行监督检查，发现问题采取有效防治措施。

3、对本机构发现的可疑感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本机构感染发病率；发现有感染流行趋势时，按要求登记，并立即向上级有关防疫部门报告，并积极协助调查。

4、定期进行物体表面、医务人员手、消毒灭菌后器械的监测，有针对性的进行目标监测，采取有效措施，。

5、组织本机构感染控制知识的培训。

6、督促本机构人员执行无菌操作技术、消毒灭菌制度。

7、做好对卫生员的环境清洁卫生及院感知识的培训监督及指导。

2、医务人员感染管理职责

1、严格执行无菌技术操作规程及本机构感染管理的各项规章制度。

2、发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有感染流行趋势时，及时报告上级卫生部门，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

3、参加预防、控制医院感染知识的培训。

4、掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

3、行政部感染管理职责

1、负责组织本机构废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、安排专人负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

第三章医院感染检测管理制度

1、本机构定期对物体表面、医务人员手卫生、消毒药剂、无菌室空气培养、污水处理每季度检测一次。

2、诊所感染管理组织对检测资料进行汇总、分析，检测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。

第四章医院感染报告与控制制度

1、本机构医院感染散发的报告与控制

1.1、当出现医护人员感染散发病例时，应及时向本机构感染监控小组负责人报告。

1.2、本机构护士长及时查找感染原因，采取有效控制措施。

1.3、确诊为传染病的感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。在进行

特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

2、本机构医院感染暴发的报告与控制

2.1、本机构发现以下情形时，应当于12小时内向所在区卫生行政部门报告，并

同时向区疾病预防控制机构报告。

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。

2.2、本机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管

理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在区卫生行政部门报告，并同时

向区疾病预防控制机构报告。

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

第五章诊所消毒灭菌制度

1、根据诊所工作的特点制定本感染管理制度，诊所各诊室视同为医院的门诊科室。

2、医务人员应衣帽整洁，戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程，严格执行手

卫生规范，检查操作前后均应认真洗手或手消毒。

3、所有诊室均应有流动洗手设施，重点科室如注射室、治疗室、无菌室、初洗处、医疗废物暂存处等水龙头应采用肘式或感应式，应配备快速手消毒剂及干手设施。

4、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械

和用品必须达到消毒。

5、各诊室应定时通风，环境及物表：诊桌、诊椅、诊床、门把手等应每日清洁，

被血液、体液污染后先处理再消毒处理。

6、与客人皮肤直接接触的诊床单（罩）、诊垫（巾）要一人一用一更换。

7、听诊器每天诊疗结束后由医生进行清洁或消毒（方法：75%酒精擦拭），血压计

袖带每周由护士进行清洁或消毒（方法：含氯消毒液浸泡消毒、清洗）

8、所有用过的器械统一送到五洲中西医结合医院消毒灭菌后使用。

第六章诊所感染管理培训制度

为有效控制诊所感染,各类人员均应接受感染管理知识的培训,并作为继续教育的重要组成部分。

1、培训对象及要求：

1.1、医院感染管理兼职人员培训时间每年不少于15学时；

1.2、新上岗人员医院感染知识培训与考核，培训时间不少于3学时，考核合格后方可上岗；

1.3、对医务人员每年不少于12学时，卫生员每年不少于3学时；

1.4、对所有医护技人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

2、培训内容根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：

2.1、共同培训内容：

（1）国家有关医院感染管理的法律、法规、规章，制度、标准等；

（2）感染控制管理的目的、意义。