膀胱癌诊疗指南共72页文档
版膀胱癌诊断治疗指南
膀胱癌的诊断
1. 临床表现 2. 影像学检查 3. 尿细胞学及肿瘤标记物检查 4. 内镜检查 5. 膀胱癌的组织病理学
临床表现
间歇性全程无痛血尿是最常见的症状；血尿的程度与肿 瘤恶性程度并不一致；血尿分为肉眼和镜下两种，肉眼 血尿的膀胱癌发病率为17-18.9%，镜下血尿为4.8-6%
也有以尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症和盆腔疼痛起 病，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta、T1 期肿瘤常无此症状
在分期方面，MRI优于CT，准确性分别为78-90%和67-85%。应用增强 MRI可发现正常大小淋巴结有无转移征象。应用超顺磁性的氧化铁纳米 颗粒作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂， 在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象，敏感性58.3%， 特异性83%，准确率76.4%。假阴性的淋巴结多为直径小于5mm者，对 术前预判淋巴结清扫范围有一定参考价值
（grade）代表着恶性程度。建议用WHO2004分级法，低度恶性潜能尿 路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状肿瘤，其细胞形态正常，无 恶性肿瘤的细胞学特征，不属于完全良性，仍有复发可能
WHO2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统
乳头状瘤 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别
T4a T4b
N3
N1
N2
T3b T3a
Tis
Ta T1 T2a T2b
非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访
1. 非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级 2. 手术治疗 3. 术后辅助治疗 4. 膀胱原位癌的治疗 5. 随访
非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级：
既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta 占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1相比，T1期肿瘤 容易发生扩散，因为固有层内血管和淋巴管丰富
膀胱癌诊疗指南
六、肌层浸润性膀胱癌的治疗 (一) 根治性膀咣切除术 :根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌
的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方 法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官 等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的 可能性为30％～40％，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情 况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪(即手持型伽马探测器)测定是否有 淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。
(3)根治性膀胱切除术的生存率:随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的 生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为1．8 9～2．5％，主 要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体5年 生存率为54．5％～68％，10年生存率为66％。
(二) 保留膀胱的手术
羟基喜树碱 10~20mg
TUR术后开始灌注时间
即刻 ---- 术后马上灌注或在 6 or 24hrs内
开始
延迟 ---- 术后 10 or 14 天开始
诱导膀胱灌注治疗频率 每周一次, 共 4 ~8 周
维持膀胱灌注治疗 每月一次, 共6~12个月
常用的灌注方案
术后立即单次灌注化疗已经成为单发低危病人的标准治疗和高危病人的初始治疗 越早越好，TUR后6小时内或不迟
三、膀胱癌恶性程度分级
1973 WHO分级 乳头状瘤 尿路上皮癌1级，分化良好 尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良
2004 WHO分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级
膀胱癌诊断治疗指南
膀胱癌诊断治疗指南（一）二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。
在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。
2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。
美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。
美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。
在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后[3]，发病率远低于西方国家。
2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3．8／10万，女性为1．4／10万[1]。
近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[4-6]。
膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍。
而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差[7]。
男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一[8,9]。
膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。
但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加[10]。
美国39岁以下男性膀胱癌发病率为0．02％，女性为0．01％；40～59岁男性为0．4％，女性为0．12％；60～69岁男性为0．93％，女性为0．25％；而70岁以上老年男性发病率为3．35％，女性为0．96％。
种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。
美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似[11]。
膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)
经尿道膀胱肿瘤切除术
基本方法：
1、顺行切除法； 2、逆行切除法； 3、垂直切除法； 4、弧形切除法；
不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧
1、三角区肿瘤；
2、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压 膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、 及时排气。
3、输尿管口周围：可以切除管口、不 应超过壁内段的1/3，避免电凝。
骨扫描
患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。
PET-CT
一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀 胱癌术前分期。
尿细胞学
尿标本的采集:自然排尿；膀胱冲洗。
敏感性为13%～75%，特异性为85%～ 100%。
敏感性与癌细胞恶性分级密切相关。分级 低的膀胱癌敏感性较低，一方面肿瘤细胞分 化较好，其特征与正常细胞相似，另一方面 由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多 的癌细胞脱落到尿中而被检测到。
3、闭孔神经反射：A：静脉应用琥珀酰胆碱 B：术前闭孔神经阻滞
二次经尿道电切术
对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿 瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT。
P=0.017
P=0.033
J Urol, 2006, 175:16411644.
荧光电切镜
5-ALA(5-氨基乙酰丙酸) 407um 给药途径：静脉-膀胱灌注 150ml
—
50-80mg/40-50ml
—
10-20
69
Urology,2005,53(4):709-719.
术后膀胱灌注免疫治疗
卡介苗（BCG）
BCG可预防肿瘤复发，又可降低肿瘤的进展风险。
❖ 绝对适应症：高危非肌层浸润性膀胱癌+CIS； ❖ 相对适应症：中危非肌层浸润性膀胱癌； ❖ 对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议
膀胱癌诊疗指南非肌层浸润性【64页】
首次灌注：术后2周；
标准剂量：81-150mg;中危患者应用1/3标准剂量;
卡介苗（BCG）
BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答 ， 再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应, 需维持BCG灌注1~3年(至少维持灌注1年)， 肿瘤进展概率下降37%。方案可从10次/18周 到27次/3年不等。
维持膀胱灌注化疗可以降低复发率但不能 预防肿瘤进展。
方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；≤1年 。
膀胱灌注常用药物
Drug Mitomycin
BCG Doxorubicin Pirarubicin Hydroxycamptothecine Epirubicin
Mol. wt 334.34
经尿道膀胱肿瘤切除术 基本方法：
1、顺行切除法； 2、逆行切除法； 3、垂直切除法； 4、弧形切除法；
不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧
1、三角区肿瘤；
2、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压 膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、 及时排气。
3、输尿管口周围：可以切除管口、不 应超过壁内段的1/3，避免电凝。
术后辅助治疗
术后即刻膀胱灌注化疗
• 术后24小时内膀胱灌注化疗可以使复发率降低
39%，但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不 宜采用。
• 低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿 瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再
继续进行膀胱灌注治疗。
术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗
对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌， 建议继续膀胱灌注化疗 。
Int Urol Nephrol, ,44(2):451-457.
膀胱癌诊断治疗指南.
辅助治疗——灌注
根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下 3组： 1.低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路 上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是 低危非肌层浸润膀胱癌） 2.高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高 级别尿路上皮癌）、Tis 3.中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括 肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径 >3cm等
非移行上皮（尿路上皮）肿瘤
鳞癌：
非血吸虫性、血吸虫性
腺癌：
非脐尿管、脐尿管、转移性
未分化癌（小细胞癌） 混合细胞癌
非移行上皮（尿路上皮）肿瘤
推 荐 意 见 1．膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性 膀胱切除术。 2．高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗 可改善预后。 3．膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除 术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选 择辅助放疗或/和化疗。 4．病理分期为T3/T4期膀胱小细胞癌可选择术 后辅助化疗。
引用文献较多
组织病理学——分级
WHO 1973 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 乳头状尿路上皮癌，高级 * * 新的分类主要基于光镜下 的显微组织特征,相关形态特征 和组织结构. WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状尿路上皮癌，低级
4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗
（至少维持1年）。 5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进
展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱
灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。
膀胱癌治疗指南解读
24
免疫治疗
BCG灌注治疗绝对适应证：高危NMIBC、CIS； 相对适应证：中危NMIBC。 禁止术后即刻灌注！通常术后2周开始。 推荐灌注方案：6周灌注诱导免疫应答，3周灌注强化 免疫应答；维持灌注1年 灌注标准剂量：81-150mg。中危NMIBC推荐1/3标准剂 量 主要副作用：膀胱刺激症、血尿、全身流感样症状。 少见副作用：结核性败血症、前列腺炎、睾丸附睾炎、 肝炎。
30
肌层浸润性膀胱癌的手术治疗
根治性膀胱切除术的手术范围： 膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆 腔淋巴结清扫术。
男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、
部分阴道前壁和附件。 手术尿道切缘阳性，原发肿瘤侵犯尿道、女 性膀胱颈部或男性前列腺部，则需行全尿 道切除。
31
肌层浸润性膀胱癌的手术治疗
淋巴结清扫范围：
膀胱癌诊断治疗指南
目
2. 膀胱癌的诊断
录
1. 膀胱癌的流行病学
3. 非肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访
4. 肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访
5. 膀胱非尿路上皮癌
6. 膀胱癌患者的生活质量与预后
2
流行病学
在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八
位，女性排在第十二位以后。
2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为
10
组织病理学—恶性程度分级
WHO 1973
乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 低级别尿路上皮癌
WHO 2004
乳头状瘤 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤
尿路上皮癌 2级，中度分化
尿路上皮癌3级，分化不良 高级别尿路上皮癌
新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织 结构。
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌的发病率和影响因素
发病率
膀胱癌的发病率在泌尿系统恶性肿瘤中居首位，男性发病率高于女性，随着年 龄的增长发病率逐渐升高。
影响因素
吸烟是最主要的致病因素，长期接触某些化学物质（如染料、油漆、橡胶等） 也会增加患病风险。此外，慢性感染、遗传因素、膀胱结石等也可能是膀胱癌 的诱因。
膀胱癌的临床表现
膀胱癌患者的心理和生活质量关注Fra bibliotek心理支持
生活质量改善
膀胱癌患者可能面临焦虑、恐惧等心理问 题，需要家人和医护人员的关心与支持。
患者应积极调整生活方式，如戒烟、避免 暴露于有害化学物质等，以降低膀胱癌复 发的风险。
症状管理
社会心理支持
对于膀胱癌引起的疼痛、尿频、尿急等症 状，患者应及时就医，医生会根据具体情 况制定相应的症状管理方案。
非手术治疗（如化疗、放疗等）
化疗
通过药物杀死癌细胞或阻止其生长。化 疗可作为膀胱癌的辅助治疗手段，用于 减小肿瘤、缓解症状、延缓病情进展。
VS
放疗
利用高能射线照射肿瘤组织，破坏癌细胞 DNA，从而达到治疗目的。放疗可用于 膀胱癌的术前、术后辅助治疗，或作为无 法手术患者的姑息治疗。
不同治疗方法的选择和考虑因素
治疗方式
合适的治疗方式能够提高膀胱 癌患者的预后，如手术、放疗
、化疗等。
随访计划和注意事项
随访时间
膀胱癌患者应定期接受随访，通 常治疗后前两年内每三个月一次
，之后可逐渐延长随访间隔。
随访内容
随访包括体格检查、尿液检查、影 像学检查等，以监测肿瘤复发或转 移情况。
注意事项
随访过程中，患者应保持与医生的 密切沟通，及时报告任何异常症状 或体征，以便早期发现和处理可能 的复发或转移。
膀胱癌诊断治疗指南
膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前言膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。
目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。
为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology和欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿)，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。
在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近10~15年间的文献进行了检索。
根据论文可信度的评价，最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用342条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共41条。
二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。
在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。
2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。
美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。
美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。
膀胱癌治疗指南
汇报人： 日期:
目 录
• 膀胱癌概述 • 膀胱癌的治疗策略 • 不同阶段膀胱癌的治疗方案 • 膀胱癌治疗后的随访和管理 • 当前膀胱癌治疗的挑战和未来展望
01
膀胱癌概述
膀胱癌的定义和类型
定义
膀胱癌是指起源于膀胱黏膜的恶性肿瘤。
类型
膀胱癌主要包括尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺癌等类型，其中尿路上皮癌是最 常见的类型。
01
是非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式。通过电切镜切除肉眼
可见的肿瘤。
膀胱灌注治疗
02
在TURBT后，通过膀胱灌注化疗药物或免疫抑制剂，以杀死残
留的癌细胞或预防复发。
放射治疗
03
对于不能耐受手术或拒绝手术的患者，可以考虑放射治疗。
肌层浸润性膀胱癌的治疗方案
01
02
03
根治性膀胱切除术
是肌层浸润性膀胱癌的首 选治疗方式，通过手术切 除整个膀胱，以及周围的 淋巴结和组织。
尿流改道
在根治性膀胱切除术后， 需要通过尿流改道手术来 重建排尿通道。
化疗和放射治疗
在手术前或手术后，可以 辅助化疗和放射治疗来提 高疗效。
转移性膀胱癌的治疗方案
化疗
是转移性膀胱癌的主要治疗方式，通过静脉 注射化疗药物来杀死癌细胞。
姑息性放疗
对于缓解症状和提高生活质量有一定的效果 。
免疫治疗
通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞 ，是一种新兴的治疗方式。
支持治疗
对于晚期转移性膀胱癌患者，支持治疗如止 痛、营养支持等也是重要的一部分。
04
膀胱癌治疗后的随访和 管理
随访计划和检查项目
随访时间
建议治疗后每3-6个月进行一次随访 ，持续至少5年。