冠状动脉生理及特点
力行心声丨冠状动脉起源异常，一文了解
力行心声丨冠状动脉起源异常，一文了解栏目简介本期导读冠状动脉解剖异常（Coronary artery anomalies，CAAs）是一类先天性疾病，其临床表现和病理生理机制多种多样。
这里的“异常”通常用于定义冠状动脉解剖的任何变异形式；在普通人群中大概只有不到1%的发现率。
广义的冠状动脉解剖异常包括冠状动脉起源和走行异常、冠状动脉内部结构解剖异常、冠状动脉终止异常，以及存在异常血管吻合。
大多数情况下CAAs不引起临床症状，极少数患者可出现心肌缺血，表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常甚至猝死。
作为冠状动脉解剖异常的一组亚群，冠状动脉起源异常（Anomalous aortic origin of a coronary artery，AAOCA）在成人患者中具有重要的临床意义。
来自美国的数据显示，AAOCA是运动员猝死的第二大死因，仅次于肥厚型心肌病。
有鉴于此，本文将着重对AAOCA这一大类冠状动脉起源异常的先天性疾病进行介绍，讨论其病理生理及潜在风险，帮助大家在临床工作中识别高危患者。
一. 冠状动脉的胚胎发育冠状动脉的发育是一个微妙、复杂、精细的过程，包括许多途径之间的多种相互作用，特别是在心包和心肌层面。
关于某些细胞成分的确切来源仍有争议。
尽管如此，对这一极其重要的发育过程的理解，对于确定冠状动脉异常发育的一些原因是有帮助的。
在胚胎发育中，围绕心腔的心外膜是由单层细胞组成，经过一系列复杂反应，心外膜细胞转化成间质细胞，间质细胞是构成冠状动脉血管的前体细胞。
在人类胚胎发育的第25天，在心外膜和心肌细胞间可观察到血管样结构，然而这些血管样结构是不连续的，其内没有血流。
随着胚胎发育，这些血管样结构逐渐融合并穿入主动脉，暴露于系统血压后从而产生血流，这些改变促使血管发育成熟（图1）。
在这一系列复杂过程中，发生任何的变异都可能造成冠状动脉的先天发育异常。
图1. 冠状动脉的胚胎发育过程。
二. 冠状动脉起源异常的分类首先，我们应该明确正常的冠状动脉解剖，P. Angelini团队提出了被广为认可的正常冠状动脉解剖特征，详见表1。
冠状动脉解剖学简介
冠状动脉解剖学简介左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。
它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。
若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为窦内和窦外，开口的绝大多数（80%～91%）均处于窦内，其余的开口在窦外或窦线上。
一、左冠状动脉初为一总干，长约0.1 ~ 2.8cm，埋藏在肺动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中，但也有极个别人无总干，此时的前降支和旋支并列分别开口于左主动脉窦内。
总干在左房室沟内分为前降支和旋支，42%的人在两支之间发出一对角支，个别也有发出两个对角支的。
1．前降支和旋支它们是左冠状动脉的主干，前降支沿前纵沟在心外膜下走向心尖，到前纵沟末端向后绕过心缘终于心脏隔面的下三分之一附近，或与后降支发生吻合。
提起左心耳、可见心外膜下脂肪深部的旋支沿左房室沟左行绕过心左缘，到心脏的后面。
有的旋支甚短，只达心左缘，有的较长甚至分布到左室正后或部分右心室。
前降支和旋支之间形成一定角度（40～150度），但多呈直角。
它们在途中又分出心房分支和心室分支:2．左房分支均来自旋支，计有：（1）左房前支于左心耳根部发自旋支的初始部，向上行走在主动脉根部和左心房之间，分布到左心房前内侧壁。
有时它还发出一较大的窦房结动脉，向上后至上腔静脉终部并环绕上腔静脉口，且沿途发出许多小支到左、右心房之间，组成心房动脉网络。
（2）左房中间动脉较恒定地起自心左缘处的旋支，分布到左心房侧后面。
（3）左房后支较小，发自旋支的膈面，分布左心房后壁。
3．左室分支大致可分为左室前和左室后两组，它们分别是:（1）对角支多起自前降支与旋支分叉处，有长有短，分布左室前壁，长者可达心尖区。
（2）左室支沿前降支而下向左室前壁发出3～5支（最多可达9支），较大的左室支，可分布到心左缘和心尖区，以及从旋支向下分出的左室前支，供应左室前壁和侧壁血运。
（3）左缘支系由旋支在房室沟左缘处分出，一般较大，分布到左心缘侧壁，或它本身就是旋支的终末分布。
冠状动脉生理功能诊断研究进展(完整版)
冠状动脉生理功能诊断研究进展（完整版）近年来，随着对冠心病（CHD）认识的不断深入，有关其发病机制、分类、筛查、诊断技术，与及器械和药物治疗的研究均取得了较大进。
特别是在冠状动脉生理功能诊断方面，近几年涌现了大量的循证医学研究，有的研究甚至影响了指南的推荐。
在当今的CHD介入时代，血运重建是CHD的主要治疗方式之一，但无论国外还是国内指南均强调是否需要血运重建还取决于心肌缺血的范围及严重程度。
诊断CHD的金标准是冠状动脉造影（CAG），但它评估病变是否致心肌缺血的准确性较差。
因此，近年研发出了许多单独或联合CAG评估病变功能的技术，主要有血流储备分数（FFR）、瞬时无波形比值（iFR）、冠脉CTA、冠状动脉计算机断层摄影术（CT）血管成像FFR（FFRCT）、定量冠状动脉造影FFR（QFR）等。
本文就上述功能评价指标在2018年的研究进展做一综述。
1 FFRFFR是由Nico Pijls 等提出的一项评价冠状动脉狭窄的功能性指标, 其定义为在腺苷等药物诱发心肌内微循环最大充血状态下, 冠状动脉病变远端血管内压力与近端血管内平均压力的比值, 正常值为1 , 当冠脉狭窄时, 血管FFR 的减少程度可定量反应病变使冠脉供血区域内心肌血流量的减少程度[1]。
既往的一系列FFR研究（DEFER和FAME研究）表明，FFR <0. 75 定义病变诱发心肌缺血的特异性为100% , 而FFR > 0. 80 排除病变导致心肌缺血的敏感性达95%[2, 3]。
2018年有关FFR的研究主要有FAME 5年随访结果、GZ-FFR及FUTURE研究。
1.1 FAME 研究5年随访结果对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗稳定型CHD能否长期获益，国内外学者一直存在争议。
在多血管评价中比较FFR和血管成像的FAME II研究用其5年随访数据证实，在冠脉狭窄功能性评价金标准FFR的指导下，对存在FFR<0.8冠脉病变的稳定型CHD患者，行PCI联合药物治疗的长期临床疗效优于单纯药物治疗，该研究结果于5月22日发表于NEJM 杂志。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。
本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。
在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50％～75％。
在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。
20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万；80年代分别增至62.O/10万、37.4/10万和19.8/10万；90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2/10万。
此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6.78％，60年代为15.71％，70年代为26.03％，80年代为26.80％，90年代为39.18％。
【分型】由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床表型。
1979年世界卫生组织曾将之分为5型。
近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD或称慢性缺血综合征chronic ischemic syndrome，CIS）两大类。
前者包括不稳定型心绞痛（unSTable angina，UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。
冠状动脉性心脏病的生理学研究综述
脂 ， ， 尿酸 、 脉压 血 血清胆红素 ， 、 血糖 血红蛋 白等多种生理 因素环
境与冠心病发作的相 互关 系的研究 。
１ 血脂异 常与冠状动脉性心脏病
血尿酸是人体 内的嘌呤代谢 产物 ， 主要 由细胞代谢分解 的核 酸、 中的嘌呤和其他 嘌呤类化合物分解而来 。Ｐｄｕ 食物 ｕｄ 等经过 ６
并使冠状动脉微小 动脉 重构 ， 导致冠脉血流储备力 的降低 。 ５％ 一 ５ ； 级 ， １ ７％ Ｉ Ｖ 管腔狭窄在 ７ ％ 以上 。动脉 粥样硬化 的发生 事件 ， ６
是一个 十分漫长 的过 程 ， 是多种危险因素长期 、 复作用于大 、 反 中 高 Ｐ Ｐ时切应力 的变 化 ， 亦可诱导冠脉斑块的不稳定化 。 型动脉 的结果 ， 跟很多生理 因素有关 ， 文将综述 近几年 来关 于 ３ 血尿酸 、 本 血清胆红素与冠状动脉病变
年龄 、 血管疾 心 冠状动 脉在严重变窄或被 阻塞 时所无法应付 的一种状 况 ， 结果造 病 的预测作用 均小 于脉压 。即使 是调整 了性别 、
脉压仍然是冠心病事件 一个较 强 的独 立的预测 因子 ， 冠状 成 了劳力性心痛或心绞痛 。如果流 向部分心肌 的血液 ， 由于血栓 病史 ， 阻塞了一条冠状动脉 而突然大量减少 ， 你就会心脏病发作 。 动脉粥样硬化 造成 冠脉管腔狭窄 是冠心病 患者心 肌缺血 的重要 其中冠心病绝大 多数 由冠状动脉粥样硬 化引起 ， 其特点为粥 病理 生理基础 ， 选择性冠脉造 影是判 断冠脉 狭窄 的最 重要 方法 ， 样硬化斑块 的分 布多在近侧段 ， 且在分支 口处较重 ； 早期 ， 斑块分 冠脉 积分 系统 可较 准确地定量分析冠脉狭窄程度。近年来 ， 越来 Ｐ 脉压 ） 是中老年心 散， 呈节段性分布 ， 随着疾病 的进展 ， 邻的斑块可互相融合。在 越 多的证 据表 明作为血压主要成分之一的 Ｐ （ 相 横切面上斑块 多呈新 月形 ， 管腔呈不同程度 的狭窄 。有时可并发 血 管意外 （ 特别是冠心病 ） 的独 立危 险因素。Ｐ Ｐ问题 已引起人们 Ｐ导致动脉血管 的更 大牵拉 ， 加快弹 力纤维 的 血栓形成。其 中冠心病绝 大多数 由冠状动脉粥样 硬化引起 ， 冠状 的普遍重视 。宽 Ｐ 血管壁 弹性成分容 易疲 劳和断裂易发展 为动 脉 动脉粥 样硬化根据斑块 引起管 腔狭 窄的程度 可将 其分为 ４级 ： 退行 性变 及断裂 ， Ｉ 易致 内膜损伤 ， 导致动 脉粥样硬 化及血栓 而 级， 管腔狭窄在 ２ ％以下 ； ５ Ⅱ级 ， 窄在 ２ ％ 一５ ％ ； 狭 ６ ０ Ⅲ级 ， 窄 瘤并 最终 导致 破裂 ， 狭
冠状动脉粥样硬化性心脏病
平时的需要，则休息无症状。心脏负荷突
然增加，如劳累、激动、左心衰竭、心肌
张力增加、心肌收缩的增加、心率增加，
致心肌氧耗量增加，心肌对血液需求量增
加。
.
当冠脉发生痉挛（如吸烟过渡，α肾上脉能神 经兴奋，TXA2和血色素增多等神经休液障碍） 冠脉血量进一步减少。
或突然发生循环血流量减少（如休克、极度心 动过速）严重缺血，血流量未减，血液携氧量 不足。
.
二、心绞痛严重度分级，分4级（据加拿大心血管病学会） Ⅰ级，一般体力活动（步行、登楼）不受限制，仅在强快或长时间 劳力时发生。· Ⅱ级，一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中，精神 应激或醒后数小时内，步行或登楼：步行两个街区以上，登楼一层 以上，爬山，均引起心绞痛。· Ⅲ级，一般体力活动明显受限，步行1-2个街区，登楼一层引起心 绞痛。 Ⅳ级，一切体力活动都引起不适，静息时可发生。
冠状动脉疾病的诊断和治疗
针对冠状动脉疾病的治疗方法不断创新，药物治疗、介入 治疗、外科手术等多种手段的综合应用，有效降低了患者 的病死率和致残率。
未来研究方向探讨
精准医疗在冠状动脉疾病中的应用
随着精准医疗的发展，未来我们将更加关注个体差异和基因变异对冠状动脉疾病的影响 ，实现个体化诊断和治疗。
新型生物标志物的发现与应用
教会患者一些情绪调节的技巧如 深呼吸、冥想等，帮助他们缓解 焦虑和抑郁情绪，保持心情愉悦 。
06
总结与展望
Chapter
研究成果回顾
冠状动脉疾病的病理生理机制
通过大量研究，我们已经深入了解了冠状动脉疾病的病理 生理机制，包括动脉粥样硬化、血栓形成、血管炎症等过 程。
诊断技术的进展
近年来，冠状动脉疾病的诊断技术取得了显著进展，如高 分辨率CT、MRI、血管内超声等技术的应用，提高了诊断 的准确性和便捷性。
指导家属为患者创造一个安静、舒适、整洁的家庭环境，有利于患 者的休息和康复。
饮食调整
根据患者的病情和饮食习惯，指导家属为患者制定健康的饮食计划 ，控制盐、脂肪和糖的摄入量。
运动锻炼
指导家属监督患者进行适度的运动锻炼，如散步、慢跑、太极拳等， 有助于提高患者的身体素质和免疫力。
提高患者生活质量的方法
可显示心脏大血管的大小 、形态和位置，但对冠状 动脉疾病的诊断价值有限 。
超声心动图
可观察心脏结构、功能及 血流情况，对诊断冠心病 有一定帮助。
冠状动脉造影
是诊断冠状动脉疾病的金 标准，可明确冠状动脉狭 窄的部位、程度和范围。
功能性检查
心电图
可记录心脏电活动，对心肌缺血 、心肌梗死等病变有重要诊断价
发病机制
CAD的发病机制复杂，涉及多种因素。其中，内皮 损伤、脂质沉积、平滑肌细胞增殖、炎症反应和氧 化应激等是主要的病理生理过程。
老年人解剖生理特点：循环系统
老年人解剖生理特点：循环系统循环系统的老化一般从30岁开始，老年人的循环系统从形态结构到生理功能都有相应的改变。
一、心脏（一）心腔：老年人心底与心尖的距离缩短。
左、右心室容积在收缩期和舒张期均有轻度缩小,伴左心房扩大20%左右。
主动脉根部右移和扩张。
此外,20%老年人卵圆孔仍然处于一种潜在性开放状态,栓子穿过该孔发生栓塞的几率比预想的要高。
（二）心内膜和心瓣膜：心内膜和心瓣膜胶原纤维和弹力纤维增生。
一方面使心内膜呈弥漫而不均匀的增厚,左心腔较右心腔明显，使心室舒张功能受限。
另一方面使心瓣膜特别是游离缘增厚,变硬，瓣膜钙化，影响了瓣膜正常关闭和开放，从而导致主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全，血液反流，产生心脏杂音。
这种增龄性瓣膜返流量少，一般不产生明显的血流动力学改变。
由于二尖瓣环与房室结和房室束相邻近,二尖瓣钙化容易发生房室传导阻滞。
（三）心肌组织：老年人心肌组织的变化具体表现在心肌细胞、肌间组织和心脏传导系统。
1.心肌细胞：随着年龄的增长,心肌细胞开始肥大，而心肌细胞数目并未增多。
这是老年心脏增重的主要原因。
心肌细胞老化的典型表现是脂褐质(老化色素)沉积在心肌纤维中造成褐色萎缩，心肌细胞核内出现染色质凝集块，色泽加深或者破裂溶解，有的核内包涵体增多，线粒体减少，肌节老化。
由于心肌细胞退化，心肌收缩功能降低，心肌紧张度增加，心肌顺应性下降，心室舒张不充分，导致舒张早期被动充盈速率减慢，心排出量减少。
表现在左心室射血期缩短，射血前期延长，左室内压最大上升速率减慢最终表现为泵血功能减退。
因此,在较大强度运动等应激时,容易发生心衰和心肌缺血。
心室充盈压升高又是老年人在运动中容易发生呼吸困难的重要原因之一。
2.肌间组织：老年人心肌间的纤维组织及胶原增多，容易发生结缔组织增生、脂肪浸润及淀粉样变等改变，使心肌的顺应性下降。
特别提出的是脂肪浸润可发生于老年心脏任何部位,尤以右房右室明显,几乎波及心脏全层;房间隔的脂肪浸润可累及传导系统,产生房室传导阻滞。
冠状动脉粥样硬化性心脏病类型
段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。
2.卧位性心绞痛
指平卧时发生的心绞痛，因卧位时心脏 静脉回流增多，心脏容积及肌需氧量增 大，此时如有心功能不全，心排血量减 低，即可发作心绞痛。
3.急性冠状动脉功能不全
发生在休息或睡眠时的胸痛，持续30分-1小时 以上，但无急性心肌梗塞的证据。为介于不稳
二、体征
不发作时，无特殊表现。 发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第 一心音减弱，出现第四心音(心房性)奔马律，此由于左心
室功能减低，舒张末压增高，心房收缩力增强而产生。
乳头肌缺血时，暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、 晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间
2.心肌梗塞
冠状动脉管腔急性闭塞，血流中断，局部
心肌缺血坏死，临床表现可有严重的长时
间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭
和心律失常，并有心肌梗塞的心电图改变
和血清酶增高，根据病程可分为急性或陈
旧性心肌梗塞。
3.猝死型
急性心肌缺血导致心电不稳定，突发心室颤 动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多 见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛，偶有以 本病为首发症状出现。
痛的放射。
临床表现
一、症状
疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有 以下特点：
(一)诱因 (二)部位
(三)性质
(四)持续时间 (五)缓解方式
用英文SAVES总结心绞痛：
S：Sudden onset A：Anterior chest pain V：Vague pain E：Effort and/or excitement pain S：Short duration pain
心脏的解剖结构及生理(含彩图)
心脏的解剖结构及生理一、心脏的位置心脏是整个血液循环中推动血液流动的泵。
心脏的位置位于胸骨体和第2-6肋软骨后方、胸椎第5-8椎体前方的胸腔中纵隔内，2/3部分居左侧胸腔，1/3部分在右侧。
二、心脏内部解剖心脏由心肌细胞构成，有瓣膜及四个腔。
心尖部主要由左心室构成，心底部由大动脉、静脉组成。
心脏的四个腔包括：左心房、左心室、右心房、右心室。
右心房室之间的瓣膜称三尖瓣，左心房室之间的瓣膜是二尖瓣。
右心室与肺动脉之间的瓣膜称肺动脉瓣，左心室与主动脉之间的瓣膜称主动脉瓣。
瓣膜的功能是防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流。
在左右心房及心室间有肌性房间隔和室间隔，使左右心之间互不相通。
右心房血液的流入口有上、下静脉；右心房的血液出口为肺动脉；左心房血液的流入口为肺静脉；左心室的血液流出口为主动脉。
心包可分为几层：纤维心包，是最外层的坚韧结缔组织囊；内膜，也称浆膜，包括脏层和壁层。
脏层紧贴心脏，也称为心脏的心外膜层，壁层位于脏层和纤维心包的中间。
心包腔（脏层心包和壁层心包中间的腔膜）内可容纳10-30ml的心包液，这些液体可起到润滑及减轻心脏收缩时产生的摩擦力的作用。
三、心脏的传导系统心脏的传导系统由特殊分化的心肌细胞组成，主要功能是产生并传导激动，维持心脏正常的节律。
心肌细胞具有兴奋性、传导性、自律性和收缩性。
传导系统包括：窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支及浦肯野纤维。
心脏窦房结的自律性最高，是正常人心脏的起搏点，其后自律性高低排列依次为房室交界区、房室束、左右束支及浦肯野纤维。
四、冠状动脉解剖及冠脉血液循环（一）冠状动脉解剖：营养心脏的血管称冠状动脉，共有左、右两支，分别为左冠状动脉和右冠状动脉，冠状动脉起源于主动脉根部的左右动脉瓦式窦内。
左冠状动脉又有两个分支：前降支和回旋支。
前降支沿途发出三组分支，左室前支（分布于左心室前壁的中下部，也称对角支）、右室前支、室间隔前动脉。
回旋支发出左室前支（主要分布于左室前壁的上部，其中分布于心室钝缘的动脉支称钝缘支）、左室后支及左房支。
冠状动脉
心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。
冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。
采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：1、右优势型；2、均衡型；3、左优势型。
心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。
左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。
左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。
前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。
沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3。
旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。
右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。
右冠状动脉沿途发出：（1）动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。
(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)；(4)房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。
(5)后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。
左、右冠状动脉的分支及其终末支，在心脏胸肋面变异较小，而在膈面变异较大。
采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：1、右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。
冠状动脉生理及特点
冠状动脉血流量的调节
添加标题
冠脉血流量是和心肌代谢水平成正比，在没有神经支配和循环激素作用的情况下这种关系仍存在。
添加标题
心肌代谢增强引起冠脉舒张的原因并非低氧本身，而是由于某些心肌代谢产物的增加所致。
冠状动脉血流量的调节
01
ATP
05
H+、CO2、乳酸
04
AMP
02
ADP
03
腺苷
06
缓激肽、PGE
冠状动脉血流量的调节
神经调节
心肌本身的代谢水平
激素调节
衬底1
冠状动脉血流量的调节
动脉血流经血流后，其中65-75%的氧被心肌摄取，动静脉血含氧含量相差很大，心肌提高从单位血液中摄取氧的潜力较小，主要通过冠脉舒张，即增加冠脉血流量来满足心肌对氧的需求。特别是通过小血管的扩张，降低血流阻力，冠脉内血流加速来实现冠脉血流量的增加！
心脏质量： M：280~340g 0.43%/W F： 230~280g 0.40%/W
冠脉血流量： T：225ml/min 4~5%/CO
冠脉血流量单位心肌克重远大于人体平均克重的血流量。
在安静状态下，人冠脉血流量：60-80ml/100g。中等体重的人，总的冠脉血流量为225ml/min（占心每分输出量的4-5%）。当心肌活运动加强时，冠脉达最大舒张状态时，冠脉血流量可增加到300-400ml/100g。 冠脉血流量的多少取决于心肌的活动强度。故左心室单位克重心肌组织的血流量大于右心室。
冠状动脉解剖特点2
心肌的毛细胞血管极为丰富，毛细胞血 管与心肌纤维数的比例为1:1
因此心肌和冠脉内血液之间和物质交换可很快地进行。
冠状动脉解剖特点3
冠状动脉之间有侧支相互吻合，在人类 这种吻合支细小，血流量很少。
冠脉慢血流现象的临床特点及中医证型的观察演示稿件
气滞证与心理压力
气滞证患者可能由于心理压力过大，引起血 管痉挛和血流速度减慢。
05
中医证型与临床特点的相关 性研究
中医证型与冠脉慢血流现象的关系
气虚证
气虚证患者通常表现为心悸、乏 力、气短等症状，冠脉慢血流现 象可能与其心气不足、推动血流
无力有关。
血瘀证
血瘀证患者常有胸痛、舌质紫暗、 脉涩等症状，冠脉慢血流现象可能 与血瘀阻塞血管、血流不畅有关。
痰浊证
痰浊证患者可能出现胸闷、咳嗽、 痰多等症状，冠脉慢血流现象可能 与痰浊阻塞血管、影响血流有关。
中医证型与患者预后的关系
气虚证
气虚证患者冠脉慢血流现象可能导致心肌缺血缺氧，进而影响心 脏功能，增加心血管事件的风险。
血瘀证
血瘀证患者冠脉慢血流现象可能导致血栓形成，增加心肌梗死和脑 梗死的风险。
痰浊证
药物治疗和介入治疗是当前治疗冠脉慢血流现象 的主要手段，但治疗效果存在个体差异，需要进 一步探讨更有效的治疗方案。
研究局限与展望
本研究样本量较小，可能存在一定的 偏倚，需要进一步扩大样本量以提高 研究结果的可靠性。
中医证型与冠脉慢血流现象的相关性 研究仍需加强，未来可开展更多前瞻 性研究，探讨中医证型与冠脉慢血流 现象的内在联系。
冠脉慢血流现象的发生机制仍需深入 探讨，未来研究可从分子生物学、基 因组学等方面入手，深入揭示其本质 。
针对冠脉慢血流现象的治疗方案仍需 进一步优化，未来可开展更多临床试 验，探讨中西医结合治疗冠脉慢血流 现象的有效性和安全性。
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中医证型与冠脉慢血流现象的关系
气虚证可能与冠脉慢血流现象 的血流动力学异常有关，导致
心肌缺血缺氧。
急性冠状动脉综合征
② 普通肝素：
③人工合成戊糖（Fondaparinux）－磺达肝葵钠（安桌）2.5mg/d
④ 水蛭素(hirudin)未批准用于ACS
⑤阿加曲班（Argatroban）－合成精氨酸衍生物
<20min >20min
CTnT/CTnL 正常
正常/轻度增 高
增高
急性治疗目标
解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡
长期治疗目标
确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险
因素 预防再次住院 采用最好的价-效比决
策 心脏康复
UAP/NSTEMI治疗对策
作用： (1) 提供有无CA疾病及严重性，“金标准” (2) LVEF
ACS诊断
ACS是一种中间状态； 对此类患者难于立即判断预后； UAP和MI初诊时难于鉴别； 随着年龄的增长（特别是> 65岁以上），发生心
肌梗死或死亡的危险增加； 缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；
临床表现 Ⅰ
1、典型缺血性心脏疼痛 静息性AP（>20min） 新近发生严重AP（发病时间2个月内） 恶化性AP
2、不典型缺血性心脏疼痛 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛（22％） 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛（7％）
诊断 Ⅱ
临床表现 Ⅱ
UA-AP四种临床状况 1、恶化劳累性AP：原有SAP，一个月内发作频
性事件及AMI发生率， ③ 从小剂量开始24~48h调整一次剂量，使HR降至60次/分
以下，(60~50次/分)，清醒时HR<50次/分是安全 ④ 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF
冠脉生理学原理-概述说明以及解释
冠脉生理学原理-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述：冠脉是人体心脏的重要组成部分，起着输送氧气和营养物质的重要功能。
冠脉生理学研究的目的是深入了解冠脉的解剖结构、生理功能以及冠脉疾病的发生机制。
通过对冠脉生理学的研究，可以为心血管疾病的防治提供理论基础和临床指导，对人们的心脏健康具有重要意义。
在本文中，我们将首先介绍冠脉的解剖结构，包括主要血管的分布及其相互连接关系。
其次，我们将重点探讨冠脉的生理功能，包括对心肌供血的调节和维持心脏正常功能的作用。
最后，我们将探讨冠脉疾病的发生机制，包括动脉粥样硬化等主要病理过程。
通过对这些内容的深入探讨，我们可以更好地理解冠脉疾病的发生发展机制，并为预防和治疗冠脉疾病提供理论依据。
冠脉生理学的重要性不仅在于其对心脏功能的调节作用，更在于对心脏病的研究和临床治疗的指导意义。
通过深入研究冠脉生理学，我们可以揭示心脏病的发病机制，为临床医生提供更科学有效的治疗方案。
此外，对冠脉生理学的研究还为心脏疾病的早期预警提供了新的思路和方法。
在未来，冠脉生理学的研究将继续深入，并有望在心血管疾病诊断、治疗和预防领域取得新的突破。
例如，通过研究冠脉的生理功能和发病机制，我们可以开发新的药物或治疗方法，改善冠脉供血不足引起的心脏疾病。
此外，冠脉生理学的研究还可以为心脏移植、介入手术等临床技术的发展提供科学依据，推动心脏病治疗的进步。
综上所述，冠脉生理学研究对于心血管疾病的防治具有重要意义。
通过对冠脉解剖结构、生理功能以及疾病发生机制的深入研究，我们可以更好地理解并有效治疗心脏疾病。
在未来，冠脉生理学的研究将不断发展，并为心脏病的治疗和预防提供新的思路和方法。
1.2文章结构1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述冠脉生理学原理。
第一部分为引言，介绍本文的背景和目的。
在引言中，将对冠脉生理学的概述进行简要介绍，说明为什么研究冠脉生理学是重要的，以及本文的结构。
第二部分为正文，将详细讨论冠脉的解剖结构、生理功能以及冠脉疾病的发生机制。
ESC 2024冠状动脉疾病诊疗指南(全文)
ESC 2024冠状动脉疾病诊疗指南（全文）前言冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease，简称CAD）是导致全球心血管病死亡的主要原因。
为了提高CAD诊疗水平，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，简称ESC）每隔一段时间会更新一次冠状动脉疾病诊疗指南，以提供最新的科学依据和临床实践建议。
本指南旨在为医生提供关于CAD诊断、风险评估、治疗和二级预防的全面指导。
目录1. 冠状动脉疾病概述2. 诊断方法2.1 病史和临床表现2.2 体格检查2.3 实验室检查2.4 影像学检查3. 风险评估与分层3.1 缺血性心脏病风险评估3.2 冠状动脉病变严重程度评估4. 治疗策略4.1 药物治疗4.2 血运重建4.2.1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）4.2.2 冠状动脉旁路移植术（CABG）4.3 综合治疗5. 冠状动脉疾病二级预防5.1 生活方式干预5.2 药物治疗5.3 心理干预6. 特殊人群诊疗 considerations6.1 老年人群6.2 女性6.3 儿童和青少年7. 临床实践建议与结论1. 冠状动脉疾病概述冠状动脉疾病是由于冠状动脉粥样硬化导致的慢性血管疾病。
粥样硬化斑块导致冠状动脉狭窄，进而引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等临床表现。
根据病变程度和范围，冠状动脉疾病可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死等类型。
2. 诊断方法2.1 病史和临床表现详细询问病史和临床表现对于诊断冠状动脉疾病至关重要。
医生应关注患者的心绞痛、胸痛、乏力等症状的性质、发作时间、持续时间、缓解方式以及与活动、情绪、饮食等因素的关系。
2.2 体格检查体格检查时，医生应注意患者的心率、心律、心音、心脏大小和肺动脉瓣区第二心音等指标。
部分患者可出现心尖部收缩期杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进等体征。
2.3 实验室检查实验室检查包括血液检查、尿液检查和心脏生物标志物检测。
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心脏质量： M：280~340g 0.43%/W F： 230~280g 0.40%/W
冠脉血流量： T：225ml/min 4~5%/CO
冠脉血流量单位心肌克重远大 于人体平均克重的血流量。
冠状动脉循环的特点2
血流量大：前述 流程短：常为数秒，3-5个心动周期即完成循环 灌流压高：冠脉内压力最接近中心动脉压 动静脉氧含量差大：见后述 血流储备大：剧烈活动时冠脉血流量可增加4-5倍
交感神经 α 受体（血管） 冠脉收缩 β 受体（心肌） 心率加快、心 肌收缩力增强 腺苷 冠脉舒张
冠状动脉血流量的调节
迷走神经： 刺激迷走神对冠状动脉的直接作用是扩张血管， 但迷走神经兴奋后的变时变力作用，继发引起 冠状动脉血管阻力增加，因此在生理下迷走神 经对冠状动脉循环系统的影响不大。但在某些 病理情况下可能会有较大影响，如胆心反射等。
因此心肌和冠脉内血液之间和物质交换 可很快地进行。
冠状动脉解剖特点3
冠状动脉之间有侧支相互吻合，在人类 这种吻合支细小，血流量很少。
因此当冠状动脉突然闭塞时，不易很快 形成侧支循环，可导致心肌梗死。如果 冠脉闭塞是缓慢形成的，侧支可逐渐扩 张，可建立有效的侧支循环，对闭塞冠 脉的营养区域起代偿供血。
冠状动脉循环的特点3
由于冠脉血管的大部分分支流。使冠脉血流随着心动周期而呈周期 性变化。
冠状动脉血流量的调节
心肌本身的代谢水平 神经调节 激素调节
冠状动脉血流量的调节
动脉血流经血流后，其中65-75%的氧被心 肌摄取，动静脉血含氧含量相差很大，心 肌提高从单位血液中摄取氧的潜力较小， 主要通过冠脉舒张，即增加冠脉血流量来 满足心肌对氧的需求。特别是通过小血管 的扩张，降低血流阻力，冠脉内血流加速 来实现冠脉血流量的增加！
冠状动脉循环的特点1
在安静状态下，人冠脉血流量：60-80ml/100g。中等体重的人，总的冠 脉血流量为225ml/min（占心每分输出量的4-5%）。当心肌活运动加强 时，冠脉达最大舒张状态时，冠脉血流量可增加到300-400ml/100g。 冠脉血流量的多少取决于心肌的活动强度。故左心室单位克重心肌组织 的血流量大于右心室。
冠状动脉血流量的调节
冠脉血流量是和心肌代谢水平成正比，在 没有神经支配和循环激素作用的情况下这 种关系仍存在。 心肌代谢增强引起冠脉舒张的原因并非低 氧本身，而是由于某些心肌代谢产物的增 加所致。
冠状动脉血流量的调节
ATP ADP AMP 腺苷
H+、CO2、乳酸
缓激肽、PGE
冠脉舒张
冠状动脉血流量的调节
冠状动脉解剖与生理
郑心田
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖特点1
冠状动脉的主干走行于心脏的表面，其小分支以垂 直于心脏表面的方向穿入心肌，逐级分支成毛细血 管网，最后达心内膜。
这种分支方式使冠状动脉血管容易在心肌收缩时受到 压迫。心内膜下心肌较心外膜下心肌更易受影响。
冠状动脉解剖特点2
心肌的毛细胞血管极为丰富，毛细胞血 管与心肌纤维数的比例为1:1
冠状动脉解剖特点4
冠状动脉分支之间存在丰富的侧支侧支吻合 血管，当侧支两端存在压力阶差时，侧支吻 合血管可扩张发育，形成侧支循环。 理论上，在左、右冠脉动脉分支之间远端汇 合处都可形成侧支循环，但最常见侧支循环 有四对： 右冠脉圆锥支 前降支近端 左回旋支分支 右冠脉左室后侧支 右冠脉后降支 前降支（经前后间隔支） 右后降支末梢 前降支末梢