Wellens综合征和de winter综合征

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心电图背后的临床故事-诡异的T波(易忠)

心电图背后的临床故事——诡异的T波改变航天中心医院易忠正常T波•代表心室快速复极时的动作电位•从基线开始缓升陡降，形态钝圆正常T波方向：①aVR导联应倒置②I、II、V3-V6导联必需正向③III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置振幅：①在以R波为主的导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10②胸导联的T波可高达1.2-1.5mv③正常TⅠ＞TⅢ、TV6＞TV1让我们先看几个病例……1Case一般情况• 52岁男性•主诉：间断胸骨后疼痛2周现病史•患者2周前间歇性出现胸骨下胸痛，胸痛的发生与运动相关，休息后缓解•就诊于急诊室时，仍有继续疼痛，生命体征在正常范围内•常年吸烟史V2-V3导联示T波双向2小时后胸痛缓解2小时后胸痛缓解V2-V3导联T波倒置急诊造影前降支狭窄近99%PCI术后12/4/2016入院诊断Wellens综合征病例特点•血清标志物无异常•T波演变在缓解时出现，发作时呈双向T波•心电图T波改变很轻微（无Q波，ST段抬高≤1mm，胸前导联R波递增正常）•急诊对此心电图易忽视2Case一般情况62岁，男性主诉：胸痛90分钟病史现病史：90分钟前无明显诱因出现胸痛。

症状持续不可缓解，就诊于急诊室既往史：高脂血症个人史：长期吸烟史心电图心电图表现胸前导联ST段上斜型压低ST段轻微抬高＞0.5mm急诊CAG前降支发出处次全闭塞诊断de Winter综合征病例讨论•二者均为严重前降支病变，而T波形态却截然相反•二者在心电图中诊断意义很大，若急诊中识得两种心电图的危重情况，可避免灾难性后果•二者治疗应与ACS治疗一致Wellens综合征背景• 1982年，Wellens首次描述了一组心电图胸前导联特征性T波改变及演变为特点的心绞痛患者。

•这类患者不伴有ST段偏移，冠脉造影显示前降支近端高度狭窄，后逐渐被人们称为Wellens综合征Wellens综合征•占急性心肌缺血行PCI治疗的13%～20%•占不稳定性心绞痛患者14-18%•提示前降支近端高度狭窄•如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为8.5天•是尽早行 PCI的指征两种类型的T波改变I型占76% II型占24%临床特点心绞痛症状与心电图改变非同步•先有不稳定型心绞痛发作的病史•心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期发生机制•Wellens综合征心电图变化原因是“心肌顿抑”当左室前壁严重心肌缺血时，所支配的区域心肌的复极发生改变，使得T波出现相应变化诊断标准•胸痛发作病史•心肌酶正常或轻度升高•无典型心梗心电图改变–无或无显著的ST段抬高–胸前导联无病理性Q波–胸前导联无r波递增不良• V2和V3导联出现对称性深倒T波或双相T波Wellens综合征•Wellens综合征是一种高危的不稳定型心绞痛，提示左前降支严重狭窄•T波改变大多发生在心绞痛缓解时或发作的静息期，心电图T波改变很轻微，及容易被被忽略•临床医生（尤其为急诊科）应予以重视，避免严重的不良事件•2008年de Winter 等首先报道了一种ST段不抬高，但与左前降支近端闭塞相关的心肌梗死心电图特点：①胸前V1-V6导联J电压低1～3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖②QRS波群通常不宽或轻度增宽③部分患者胸导联R波递增不良④多属患者aVR导联轻度上抬De Winter’sT wave• 在急性前壁梗死的1890例中发现，35例具有deWinter ST-T 改变，其中23例为左前降支近端闭塞• 这类心电图表现更常见于：年轻、男性及高脂血症患者•ST段改变为上斜型ST段压低，T波高耸；aVR导联ST段轻度抬高•多为前降支CTO，急需急诊介入治疗，若忽视则会出现严重的灾难性后果•临床医生应予以重视3Case一般情况•75岁，老年女性•主诉：突发头痛1小时30分钟•既往高血压病史多年，入院测得血压225/129mmHg入院心电图•查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝•实验室检查：BNP：130.50pg/ml，CK-MB：3.55ng/ml，Myo：34.34ng/ml TNI：0.006ng/ml•头CT：右侧基底节区丘脑出血并破入脑室系统入院第3日心电图T波倒置程度缓减第5日苏醒后心电图倒置的T波逐渐消失，T波在I，aVL、II III aVF，V4-V6导联轻度倒置诊断•右侧丘脑出血（脑室积血）高血压3级极高危组•心电图：尼亚加拉瀑布T波尼亚加拉瀑布T •Niagara T wave是由美国哈佛医学院Hurst JW教授与2001年命名。

Wellens综合征

Wellens综合征：病因、诊断和治疗Wellens综合征是一种少见的急性冠脉综合征（ACS），由左前降支闭塞引起，心电图表现为特征性T波改变。

在临床中，Wellens综合征容易被忽略，因为患者胸痛发作时心电图可能正常，而胸痛缓解后典型的心电图异常才显现；虽然许多患者在服用抗心绞痛药物后胸痛得到缓解，但仍然有较高的前壁心肌梗死风险，需要早期干预。

病因左冠状动脉主干分为左旋支和左前降支（LAD）。

左前降支是最大的冠状动脉，长度在10-13厘米，为左右心室、大部分前室间隔、His束、左右束支和浦肯野纤维供血。

左前降支分为三个部分：近段始于LAD起点，到第一间隔穿支；中段始于第一间隔穿支，到第二对角支；远段从第二对角支到心尖部。

左前降支供血的组织面积较大，如果近段发生闭塞会累及很大部分的心肌，Wellens综合征就是这种情况。

Wellens综合征的标志是LAD近端严重闭塞，有时也累及中段。

一项研究发现，绝大部分Wellens综合征患者冠脉造影LAD狭窄超过90%；随访6年，所有患者的LAD狭窄均至少有50%，平均狭窄85%。

如果LAD完全闭塞，则发生前壁心肌梗死。

病理生理学大多数Wellens综合征是由不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂引起的。

斑块破裂时，致栓性脂质核心暴露在血管腔内，引发炎症级联反应，导致血小板聚集、血栓形成、血管闭塞、缺血以及梗死。

在Wellens综合征患者中，心绞痛发作与LAD突然闭塞同时发生。

这种闭塞可能是短暂的，如果血流灌注恢复，疼痛将缓解。

当患者疼痛时，心电图可能显示正常，经典的Wellens心电图可能仅在患者无疼痛时才显现。

Wellens心电图改变的确切机制尚不清楚，有研究认为心肌休克和再灌注损伤是主要原因，也有研究认为是心肌水肿。

临床表现常见症状包括胸痛或胸部压迫感，可伴有恶心、呕吐或出汗。

不典型症状包括呼吸短促、上腹疼痛、消化不良、疲劳和晕厥等。

女性、糖尿病患者以及老年人更有可能出现不典型症状，临床中应注意辨别。

非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略

非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略急性非ST段心肌梗死（NSTEMI）危险性明显高于急性ST段心肌梗死（STEMI），但NSTEMI的临床表现较STEMI更难被发现。

当NSTEMI出现时我们应该如何快速识别并进行相关对症处理？在2020东北心血管病线上论坛中来自江苏南京市第一医院的陈绍良教授从：1.临床评估；2.危险分层；3.处理策略，三方面进行报道。

临床评估急性冠脉综合征分为：NSTEMI、STEMI和不稳定性心绞痛。

NSTEMI病人的病理机制是由于早期泡沫细胞形成后随着巨噬细胞造成低密度脂蛋白氧化成氧化低密度脂蛋白随之形成一个较大的坏死核。

陈教授建议对于NSTEMI病人我们需要结合临床症状、体征、心电图和生化标志物来进行诊断、危险分层和预评估。

表1.急性冠脉综合征的病理生理机制及ACS分类NSTEMI与不稳定性心绞痛又有哪些区别呢？陈教授从以下几方面讲述：•NSTEMI的疼痛时间长、缓解方式有限、放射痛以及更多的伴随症状。

•NSTEMI病人与冠状动脉病变的病人均合并血流动力学的异常。

•NSTEMI病人合并心源性休克的病人<1%。

•NSTEMI与UA的心电图改变类似。

分析NSTEMI病人的临床特点发现NSTEMI病人的症状明显重于不稳定性心绞痛，尤其是重于不稳定性心绞痛不伴有明显心肌标志物阳性的病人。

对于合并血流动力学异常的NSTEMI病人则提示病变血管灌注的左室面积较大伴或不伴有右室梗塞。

NSTEMI病人的心电图主要表现为：•ST段压低≥0.05mV；•T波倒置≥0.1mV；•假性正常化：原来倒置的T波，一过性转为“正常”；原来压低的ST段，回到了等电位线；•无明显变化：正常或未达到诊断标准。

以左冠多支病变的一个典型病例为例，也说明了NSTEMI心电图的多样性变化性。

在观察NSTEMI病人心电图的变化中，陈教授提出根据心电图的变化，我们应该在一定程度上判断出病变血管所在，即应该注意Wellens综合征和De winter综合征两种特殊类型心电图。

Wellens综合征和dewinter综合征

Wellens综合征和Dewinter综合征的发病机制不同，前者与冠状动脉痉挛有关，后者与冠状动脉粥样硬化有关。
Wellens综合征和Dewinter综合征的治疗方法也有所不同，前者以药物治疗为主，后者可能需要手术治疗。
Wellens综合征和Dewinter综合征的预后也不相同，前者通常预后较好，后者预后较差。
未来发展方向：加强跨学科合作，推动Wellens综合征和Dewinter综合征的基础与临床研究
面临的挑战：克服治疗难点，提高治愈率，降低复发率
药物治疗：使用抗凝药物和抗血小板药物进行治疗，以降低血栓形成的风险。
介入治疗：通过导管将支架植入病变部位，以改善冠状动脉血流。
手术治疗：在药物治疗和介入治疗无效的情况下，可以考虑手术治疗。
生活方式调整：改变不良的生活习惯，如戒烟、控制体重、适当运动等，以降低疾病风险。
定义：Dewinter综合征是一种罕见的遗传性疾病，以骨骼、免疫系统和呼吸系统的异常为主要特征。
患者都可能出现生长发育迟缓和智力障碍
两种综合征的治疗方法相似，都以药物治疗和康复训练为主
两种综合征的预后效果都与早期诊断和治疗有关
病因：Wellens 综合征是由冠状动脉痉挛引起的，而Dewinter综合征是由于主动脉瓣狭窄或闭锁不全导致的。
症状：Wellens 综合征通常表现为无痛性ST段抬高，而 Dewinter综合征则可能出现胸痛、呼吸困难等症状。
定义：Wellens综合征是一种心肌缺血综合征，表现为左前降支近端严重狭窄，而冠状动脉造影无明显狭窄。
特征：Wellens综合征患者通常表现为稳定型心绞痛，但心电图可能会出现T波异常。该综合征可能导致急性心肌梗死或猝死。

冠心病、房颤危险评分

尤其是这些受试者经历第三代后，遗传学的研究成为研究关键，这种连续数十年的跟踪研究，为医学界带来了宝贵的研究财富；堪称医学研究的典范；
全球依据FHS发表的文章超过1800余篇，不仅限于心血管领域；
提出危险因素概念；出来了各种评分。（https:///risk-
冠心病、房颤临床常用危险评分
冠心病
1 2 34 5
6
4
就诊检查
缺血性胸部不适急性冠脉综合征
ECG 心肌标志物最后诊断
无ST抬高 UA NSTEMI
ST 抬高
不稳定心绞痛
NQMI
QwMI
Modified from
Libby P. et al. Circulation 2001;104:365–72. 2014 AHA/ACC NSTEACS CVD的发生是多个危险因素复杂交互作用的共同结果。个体发生ASCVD的风险不仅取决于某一危险因素的水平，更取决于同时存在的危险因素的数目和水平。
国际上各种ASCVD防治指南均强调一级预防中总体风险评估和危险分层治疗策略的重要性。
基于预防ASCVD事件获益需大于出血风险的原则， ASCVD风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提。
ACS患者为什么要进行风险分层评估？
ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；
二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够；
危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)。
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”

ACS相关特殊心电图

De Winter综合征或De WinterST-T改变不能归为NSTEMI，但应视为STEMI等危心电图。
De Winter综合征或De Winter ST-T改变心电图必须按照STEMI进行处理，急诊介入治疗二者均适用，De Winter溶栓治疗现阶段没有适应症。
De Winter综合征诊治关键在于早期识别：在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕 DeWinter综合征可能，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。
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2、De Winter ST-T改变
临床特点：约占ACS患者2%。约2/3患者为前降支单支病变，犯罪病变均在前降支近段，86%患
者术前LAD血流在TIMl0-1级，急诊PCI术后心电图现象消失。与典型STEMI患者相比，有此心电图表现的患者更年轻、男性多
见，更多高胆固醇血症。
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2、De Winter ST-T改变
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3、右束支阻滞合并心肌梗死
完全性右束支阻滞时，QRS初始向量不变，即QRS波的前半部形态接近正常，后半部变化明显，右束支阻滞在60ms后变化，因此与心肌梗死共存时互不影响诊断。
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3、右束支阻滞合并心肌梗死
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3、右束支阻滞合并心肌梗死
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3、右束支阻滞合并心肌梗死
右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗与LBBB相似，RBBB的T波也与QRS主波方向相反。RBBB可以通过宽QRS波群、V1导联rSR‘型和I、V6导联qRs型识别。下图示V1-3导联呈qR型（黑色箭头），如果看一下过去的V2导联图形会发现这是病态的。V2-4导联T波直立与QRS波群主波方向相同（蓝色箭头）。V2-4导联ST段抬高（红色箭头）。上述心电图表现提示缺血或梗死。

STEMI等危症1

5. 超急性期T波
超急期T波是伴随胸痛立即出现的基底较宽的高大T波，QRS波振幅通常较低，有时T波振幅增高不明显，但是只要比正向的QRS波振幅高，即可认为T波振幅增高。超急期T波通常存在时间短暂，随访心电图，很快会演变为STEMI。应注意与高钾血症及早期复极综合症鉴别。
图8
图8上下两份来自同一患者。第一份系因呼吸加重4小时入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图，结合过去病史被收入呼吸科。第二份心电图距第一份心电图记录6 h。此时可见V1~V3 导联R波丧失，T波倒置，ST段轻度弓背向上型抬高，为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现。
➤ST段抬高≥1 mm与QRS主波方向一致（5分） ➤V1~V3导联中任一个导联ST段压低≥1 mm（3分） ➤ST段抬高≥5 mm，且QRS波主波方向相反（2分）总分≥3分诊断特异性达90%，阳性预测值达88%。
据Sgarbossa本人研究，应用非同向性ST段抬高≥5 mm 诊断LBBB并STEMI的特异性低于同向性ST段抬高或ST 段压低的诊断标准。因此，新出现的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移，常强烈提示合并AMI。
左主干急性闭塞表现为ST段抬高性急性冠脉综合征（图 15）。 I、aVR、V4~V6导联ST段抬高，下壁导联与V1导联ST 段压低。
图15 8个ST段抬高+3个ST段压低
图16 9个ST段抬高+2个（aVR、V1）ST段压低；aVL、V4~V6 导联PR段抬高，II、III、aVF导联PR段压低，说明合并左房梗死
STEMI等危症
姚建平
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需行紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗，以开通闭塞的冠状动脉。

T波改变与鉴别

R on T型室性早搏在普通心电图上少见，多见于动态心电图。R on T型室性早搏伴 ST段压低等缺血表现，有发生室速或室颤的可能。
10. aVL导联T波倒置要除外左前降支中段病变
左前降支中段病变
11. 右胸导联T波倒置要重视心肌病
对意大利2765例8~18岁的青少年进行包括心电图在内的筛查，发现其中8%有心电图异常，5.7%（158例）T波倒置，1.2%有心血管疾病。T波倒置<14岁者占8.4%， ≥14岁者占1.7%，T波倒置的患病率在青春期后显著下降。在158例T波倒置的青少年中2.5%有心肌病，3例为致心律失常性右室心肌病，1例为肥厚型心肌病。
PCI术后
W ellens综合征心电图
Wellens综合征的诊断标准 ➤ V2和V3导联T波双相或深倒置，偶尔出现于V1、V4、V5和V6导联 ➤心绞痛病史 ➤心肌酶谱正常或轻微升高 ➤胸前导联无病理性Q波 ➤心电图无ST段抬高，或轻微ST段抬高（＜1 mm） ➤心电图无R波丢失，R波递增正常
T波基底变窄 ➤STT融合：伴有ST段抬
高与T波升支融合 ➤TU融合：一般QTU延长
高耸T波常见于急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死超急性期、高血钾、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、主动脉瓣关闭不全、早复极、正常变异等。
3. 其他变异T波
➤正负双向：T波前半部分正向向上，后半部分向下 ➤负正双向：T波前半部分负向向下，后半部分向上 ➤双峰：半圆形T波前后分为两个峰 ➤圆顶尖角型：半圆形T波后半部分尖角窄型 ➤冠状T波：T波深倒置、双支对称
入院后30天
十、T波电交替
T波电交替（TWAI）与心律失常，特别是恶性心律失常有着密切的联系。体表心电图上同一导联T波形态、振幅、极性出现逐搏交替变化，其中逐搏T波振幅相差 ≥1mm（伴或不伴QT间期延长）称为T波电交替。由于近年来发现T波电交替在判断和预防恶性心律失常上是一个重要指标

Dewinter综合征(2)

冠状动脉造影表现
01
02
03
冠状动脉狭窄
冠状动脉造影可显示一支或多支冠状动脉狭窄，狭窄程度可能因个体差异而有所不同。
冠状动脉内血栓
部分患者冠状动脉造影可见冠状动脉内血栓形成，导致血管腔闭塞。
侧支循环形成
在严重狭窄或闭塞的冠状动脉周围，可见侧支循环形成，以供应缺血心肌。
其他影像学表现
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者病史、临床表现以及相关实验室和影像学检查进行综合诊断。具体标准包括：寒冷季节发病、出现心血管系统症状、实验室检查提示血液高凝状态和内皮功能障碍等。
鉴别诊断
需要与冠心病、心绞痛、心肌梗死等心血管疾病进行鉴别。同时，还需排除其他可能导致类似症状的疾病，如肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病以及甲亢、贫血等全身性疾病。
05
Dewinter综合征的并发症与风险
常见并发症类型及预防措施
常见并发症类型心脏传导系统异常
心力衰竭
常见并发症类型及预防措施
心律失常预防措施
定期进行心电图检查，及时发现并处理心脏传导系统异常。
常见并发症类型及预防措施
01
对于高危患者，采用药物治疗或心脏再同步化治疗，以降低心力衰竭的风险。
05
06
对于高危患者，采用动态心电图监测，以便及时发现并处理心律失常等问题。
风险调整后的治疗策略优化
药物治疗优化
01
根据患者的具体情况，选择合
适的药物类型和剂量，以降低
并发症的风险。
02
对于已经出现并发症的患者，
及时调整药物治疗方案，以控
制病情发展。
03
非药物治疗优化
04

de Winter综合征与Wellens综合征——张雅莉(广西壮族自治区人民医院)0907

行急诊经皮冠脉造影(PCI)治疗冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段急性闭塞性病变，远端血流TIMI 0级；左回旋支中段钝缘支狭窄80%；右冠状动脉多发阶段性狭窄，最重狭窄90%。先在前降支近段行支架植入术。术后患者情况明显好转。次日复查心电图示：V1-V6 呈QS型，其ST段明显回落并接近基线(呈水平型抬高0.05-0.15mv)，T波低平，肢体导联低电压。
2 QRS波通常不宽或轻度增宽
心电图特点
3 部分患者胸前导联R波上升不良
[典型de Winter综合征心电图]
4 多数患者aVR导联ST段轻度上抬
6
de Winter综合征心电图表现
de Winter综合征相关的临床特点(2)
de Winter的研究结果提示de Winter ST-T改变约占ACS患者的2.0%。平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。病变均在前降支近段，86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。
4
目录
ONTENTS
de Winter 综合征
1 de Winter综合征心电图表现 2 诊断鉴别 3 经典案例 4 de Winter综合征小结
5
de Winter综合征心电图表现
de Winter综合征相关的心电图特点(1)
1
胸前V1-6导联J点压低0.1-0.3mv ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖
[典型de Wwinter综合征心电图]
与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆
固醇血症。
7
de Winter综合征心电图表现

临床心电图-常见急危心电图识别与临床处理!

快速心律失常-宽QRS波
快速心律失常-宽QRS波
• 室速 • 心电图特点：3个以上的室性早搏连续出现；QRS波群形态宽大畸
形，时限≥0.12秒，STT方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常为100-250次/分，心律规整也可不匀齐；室房分离；心室夺获与室性融合波。有时可见保持固有节律的窦P融合于QRS波的不同部位。 • 临床症状取决于发作时心室率及持续时间。
Wellens综合征
Wellens综合征
• 心电图特点：V1-4导联T波对称深倒置。 • Wellens综合征：T波特征性改变主要出现在胸前导联，以
V2-3为主，优势可以扩展到V4-6导联。无异常Q波或R波振幅下降或消失；无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mv）。 • 心绞痛缓解后出现T波对称性深置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等。 • T波特征性改变当心绞痛再发发作后可以重复。
缓慢心律失常
缓慢心律失常
• 缓慢心律失常-窦性停搏 • 规则的PP间隔中没有P波，出现逸搏心律，在失去P波之前或之后
的PP间隔与正常PP间期不成倍数关系。
缓慢心律失常
缓慢心律失常
• 缓慢心律失常-II度II型房室阻滞 • P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导比例固定如
2:1；3:1；PR间期固定；长RR间期是短RR间期的整倍数。
• 心梗定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。
心梗定位
急性心梗
• 对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗塞：
• 1.在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV。 • 2.V1-3导联上ST段下移≥0.1mV。 • 3.在QRS负向波的导联上，ST段下移≥0.5mV

急性心肌梗死不典型图形汇总

• 多数作者建议,用于急性正后壁心肌梗死诊断的ST段压低标准为≥0.二mV[二 mm].对于诊断急性正后壁心梗特异性达九0%以上.
• 有专家认为的正后壁心肌梗死的V一、V二导联QRS波群诊断参考标准为：一 V一导联R/S≥0.五；二V一导联R波振幅＞三mm；三R波时限≥四0ms,其敏感性和特异性均较高.大多数学者认为,除外其他原因,V一、V二导联异常增高的 R波等同于Q波.
右束支阻滞合并心肌梗死
• 完全性右束支阻滞[RBBB]时,初始向量不变——即QRS波前半部形态接近正常,后半部变化明显,RBBB在QRS波六0 ms后变化.心肌梗死时, 病理性Q波主要影响QRS波前四0 ms,可与右束支阻滞异常的后四0 ms并存,因此,与心肌梗死共存时互不影响诊断,能够作出各自的明确诊断.
. 综合征合并左前分支阻滞时,心肌梗死的图型会被掩盖
ST段抬高型心肌梗死[STEMI]心脏等危症患者往往无典型的定位性ST段抬高,但掌握其分类与心电图特征,将有助于对其早期识别.
Wellens综合征
• Wellens综合征是以心电图T波改变为特征,伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征.
• 一九八二年荷兰心脏病学家Wellens等发现,一四五名UAP 入院患者中,二六名[一八%]心电图表现为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向,并逐渐恢复直立的变化.此种心电图改变称为Wellens综合征.
Sgarbossa评分标准
• LBBB[左束支传导阻滞]合并心肌梗死标准： ST段抬高≥0.一mV与QRS主波方向一致[五分]；V一~V三导
联中任一个导联ST段压低≥0.一mV[三分]；ST段抬高≥0. 五mV,且QRS波主波方向相反[二分]. 总分≥三分诊断特异性达九0%,阳性预测值达八八%.

心电图危急值的识别与处理

提示左前降支近端存在>50%的狭窄，有高度前壁心肌梗死危险
Wellens综合征亦称前降支T波综合征
2020/5/9
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Wellens综合征
分为两型
➢A型：T波呈正负双相，主要为V2、V3导联
2020/5/9
A型可逐渐演变为B型
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Wellens综合征
➢ B型：ST段位于等电线，或轻度抬高（<1mm），双支对称深倒置T波，通常见于V2、V3导联，也可见于V1-V4，偶可见于V5、V6 （约占75%）
“6+2现象”
广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高 ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑> V1↑ ST段压低： V2-V6 (以V4-V6最明显)，及 Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ导联最明显) ， aVL压低
不明显或无压低心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿
心电图危急值识别与处理
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危急值的认识
1972年 Lundber教授提出临床医学检验结果危急值概念
中国心电学会发布《心电图危急值2017中国专家共识》： 2017年12月
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临床心电学杂志，2017; 12(6):401-402. 2
心电图危急值的建议（一）
一、疑似急性冠脉综合征 1.首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变 2.首次发现各种急性心肌缺血的心电图改变 3.再发心肌梗死的心电图改变
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Wellens综合征
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Wellens综合征
胸痛症状与心电图改变非同步性
➢患者常有心绞痛发作病史 ➢心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h内）