脑卒中二级预防策略及药物评价

二级预防概念


我们制定这些推荐以帮助那些已能对具体患者的缺血 性卒中病因做出解释并正在着手进行治疗以降低复发 性事件和其他血管性转归风险的临床医生。 根据局灶性脑损伤推测的机制和血管病变的类型和部 位，缺血性卒中可分为不同的类型。经典的分类分为 大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死、心源性脑栓 塞、小血管病变、其他明确的病因（如动脉夹层分离、 高凝状态或镰状细胞病）引起的脑梗死以及病因不明 性梗死。 美国心脏协会/卒中协会《缺血性卒中或短暂性
“他汀类药物能预防所有类型的缺血 性卒中” 中华内科杂志 2008;47(7):1-3.


据中国多次人群血脂流行病学调查结果， 多数地区和年龄组LDL-C平均值多超过 2．6 mmol／L(100 mg／d1)。 中国人LDL-C的合适范围定为<3.37 mmol／L(130 mg／d1) 。 故如按《中国专家建议》目标值，中国 几乎所有缺血性卒中／TIA的患者都要 用他汀治疗!
他汀预防卒中/TIA
缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的 卒中预防指南 美国心脏协会/卒中协会


与心脏病形成对比，高胆固醇血症和高脂血 症还不能确定为初发或复发性卒中的危险因 素。总体来说，先前的观察性队列研究表明， 胆固醇水平与缺血性卒中风险仅呈微弱的正 相关，或者血浆胆固醇水平与总的卒中之间 无明确关系 对于胆固醇增高、合并冠状动脉疾病或存在 动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA 患者， 应根据NCEP Ⅲ指南进行处理，包括生活方 式改变、饮食指导、药物推荐（Ⅰ级推荐， A 级证据）
腔隙性梗塞－东方人最常见
的缺血性卒中亚型
东西方卒中类型的差异

最近有日本学者指出：日本人的脑出血的发病率比 西方人高5倍，其部分原因是日本人有高的脑小动 脉病变流行率和高盐摄入导致的高血压，特别在老 人。中国人的脑出血发病率与日本人相近甚至更高。
Stroke. 2008;39:000-000.(6月)

对象


《中国专家建议》大力推荐缺血性卒中或 TIA患者二级预防强化他汀治疗的唯一根 据是 “强化降低胆固醇预防卒中 (SPARCL )试验”。 该试验组和对照组共4731例，年龄都＜ 65岁，说明其结果不适用于年龄＞65岁 的患者。 两组体重指数平均为27.4，接近肥胖， 显然与中国人群不同。 ”。
低危
<120/80 <200 否 我不吸烟 我的心律正常 我的体重正常 我经常运动 否
你的危险程度有多高？
极高危 中危 高危
卒中二级预防中降压药物分层选 择
缺血性卒中伴高血压
发病一周内 发病一周以上
明确动脉粥 样硬化证据 严重脑供血 动脉狭窄 低灌注 事件 非低灌注 事件
试验性降压 CCB ACEI/ARB
世界卫生组织（WHO）卒中及其 他脑血管病特别工作组报告



“预防卒中是人群和个人保健措施的主要目的，识别 卒中危险因素并且采取措施消灭或减少其影响是减 低卒中发病率和死亡率的根本所在。 对于个体来说，任何单一危险因素或多个危险因素 联合存在都不能预示将发生卒中，相反，缺乏任何 巳知的卒中危险因素也不能确定卒中就不会发生。 然而，有充分的信心断言卒中发生的机率明显受这 些危险因素存在的影响。所以，减少危险因素是卒 中预防的一个重要步骤，它是临床医生和公共卫生 官员迫切要了解的。 Stroke, 1989, 20:1407
其他
轻中度脑供 血动脉狭窄
不用降压药
CCB ACEI/ARB
ACEI/ARB CCB
脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗 的分层用药
临床描述
脑动脉支架或其他成形术 动脉-动脉栓塞事件
危险分层 极 高 危
治疗方案
阿司匹林＋氯吡格雷
缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）
氯吡格雷
高危
其它缺血性卒中或TIA
中度高危
阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林
只有危险因素的高危人群 （一级预防）
中危
脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的 分层用药
临床描述 危险分层
启动他汀 的LDL-C
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
缺血性卒中或TIA，属于以下 极 任一种情况： 高 •有动脉-动脉栓塞证据 危 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 (I) 缺血性卒中或TIA，伴以 下任一危险因素： •糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟 极 高 (II) 极高危 危 (II)


日本缺血性卒中亚型： 腔隙性梗塞 51% to 61 大动脉闭塞性梗塞 25% to 26% 心源性脑栓塞 11% to 17% 中国腔隙性梗塞占40%～50% 。 在西方人只占15%28%。
高血压性脑血管病病理

病理基础：高血压小动脉硬化 两种小动脉病理类型（可存在同一脑中）： 早期－小动脉壁变性： －纤维素性坏死、透明样变 －微动脉瘤－脑出血、微出血 晚期－微、小动脉硬化：管壁增厚、狭窄闭塞－ 腔隙性梗塞 白质疏松，皮层下白质脑病 血管性认知障碍－血管性痴呆
促进大中动脉粥样硬化
当前国内外的新预防策略：
脑卒中预防分层策略
危险因素
血压 胆固醇 糖尿病 吸烟 房颤 饮食 运动 我的家族成员有 卒中史 评分（每格＝1）
高危
>140/90 或 我不清楚 >240 或 我不清楚 是 我仍在吸烟 我经常心律不齐 我超重 我从不运动 是
中危
120-139/8089 200-239 临界 我尝试戒烟 我不清楚 我轻微超重 我偶尔运动 不清楚
颈动脉斑块破 裂形成栓子
栓子 房颤 瓣膜病 主动脉弓斑块 心源性栓子 心室附壁血栓
卒中病因 高血压小动 脉硬化 动脉粥样硬 化 心源性栓子 其他动脉炎、 动脉病
脑卒中分类病因（基础）


出血性脑卒中 脑出血 高血压小动脉硬化、血管淀粉样变 蛛网膜下腔出血 先天动脉瘤 ，AVM 缺血性脑卒中 动脉血栓性脑梗塞 动脉粥样硬化，各种动脉病 心源性脑栓塞 房颤等心脏病 腔隙性脑梗塞 高血压小动脉硬化，小栓塞
极高危患者定义


《美国二级指南》引述“ATP Ⅲ指南的增 补说明”的“极高危患者定义为：有明确 的心血管病加上（1）多种重要危险因素 （特别是糖尿病）；（2）严重且控制不 良的危险因素（特别是持续吸烟）；（3） 多个代谢综合征的危险因素；（4）急性 冠状动脉综合征”。 《中国成人血脂异常防治指南》采纳ATP Ⅲ指南的增补说明“极高危”的概念，但 极高危只限于2种情况，即急性冠脉综合 征和冠心病合并糖尿病为极高危。
AHA/ASA Guideline: Primary Prevention of Ischemic Stroke
Stroke. 2006;37:1583-1633.

This guideline provides an overview of the evidence on various established and potential stroke risk factors and provides recommendations for the reduction of stroke risk.
1.高血压或低血压 2.心脏功能和血容量改变 3. 侧枝循环功能差
二、血液成份异常
1.红细胞增多症；异常球蛋白血症等。 2.血小板减少或功能异常。 3.凝血或纤溶系统功能障碍。
小结


脑卒中首先要明确类型和病因而不是危 险因素。 脑卒中的类型，引起的血管或心脏病因 都是明确的：可以根据病史，病理、影 像、化验等方法证实或证伪。 病因不明的只是高血压、动脉粥样硬化 和糖尿病。这三种疾病才要深入研究危 险因素和确定病因。
他汀类药物预防缺血性卒中 /TIA中国专家建议

2007年1月在《中华内科杂志》上发表 《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中 国专家建议》(以下简称《中国专家建 议》)是国内有关专家经过充分讨论后 达成的专家建议，期望能给临床医生以 明确的指导。
《中国专家建议》



认为：“血脂异常是缺血性脑卒中／TIA的重要 危险因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中风 险增加。降低胆固醇治疗是减少卒中风险的有效 手段之一，应引起医生的足够重视。” 推荐：“有缺血性卒中／TIA的患者，应尽早完 善血脂检查，基线LDL-C>2．6 mmol／L(100 mg／dl)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降 至2．6 mmol／L(100 mg／d1)以下，并定期 监测血脂水平。” 对缺血性卒中／TIA的极高危患者强化他汀药物 治疗，将LDL-C降至2．1 mmol／L(80 mg／ d1)以下或LDL-C降低40％ 以上，并定期监测血 脂水平 。
立即启动
强化降脂
<2.1mmol/L （80mg/dL）
或
>2.1mmol/ L （80mg/dl）
强化降脂
降低幅度 >40%
其它缺血性卒中或TIA
高危 高危
>2.6mmol/ L （100mg/dl）
标准降脂
<2.6mmol/L （100mg/dL） 或
降低幅度 30-40%
他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.
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脑血管病的病因
基本病因 一、血管壁病变
（一）高血压脑小动脉硬化：脑出血，腔梗 （二）脑动脉粥样硬化：血栓性梗死，栓塞 （三）其他血管病变： 1.先天发育异常 2. 感染和非感染性动、静脉炎 3.中毒、代谢性疾病导致的血管壁病变 二、心脏病 是心源性脑栓塞的病因
脑血管病的病因（2）
促发因素
一、血流动力学因素
脑卒中的病因与“危险因素”
危险因素是临床流行病学概念。 病因明确的疾病应针对病因防治。 脑卒中是一大类疾病(多种疾病)， 的总称而非单一疾病。 每 一类型的脑卒中病因基本明确。

卒中常见病因
小血管疾病
卒中 常见 病因
心源性栓子
大动脉疾病
颅内出血
卒中病因众多
动脉栓塞 穿支动脉 疾病 颅内动脉 粥样硬化 颈动脉狭窄 颈动脉狭窄 血流减少 血流减少
脑缺血发作患者的卒中预防指南》

可见，二级预防主要针对病因。
《中国脑血管病防治指南》
人民卫生出版社，2007年1月第1版.18页


“了解首次卒中的病因学机制, 对于积 极有效地进行卒中的二级预防至关重要。 首次缺血性卒中的病理生理学机制主要 分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗 死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不 明型。”
立即启动
强化降脂
<2.1mmol/L （80mg/dL）
或
>2.1mmol/ L （80mg/dl）
强化降脂
降低幅度 >40%
其它缺血性卒中或TIA
高危 高危
>2.6mmol/ L （100mg/dl）
标准降脂
<2.6mmol/L （100mg/dL） 或
降低幅度 30-40%
他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.
脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的 分层用药
临床描述 危险分层
启动他汀 的LDL-C
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
缺血性卒中或TIA，属于以下 极 任一种情况： 高 •有动脉-动脉栓塞证据 危 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 (I) 缺血性卒中或TIA，伴以 下任一危险因素： •糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟 极 高 (II) 极高危 危 (II)
脑卒中二级预防 策略及药物评价
中山大学附属第一医院神经科 苏镇培
二级预防的重要性
脑卒中复发率很高。二级预防策略就是 长期门诊治疗策略。 正确二级预防可有效控制和减少复发。 不正确的二级预防方法不能减少复发， 甚至可能促进复发。 关系千百万患者健康、经济的大事。

一级预防概念

脑血管病的一级预防系指发病前的预防， 即通过早期改变不健康的生活方式，积 极主动地控制各种危险因素，从而达到 使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目 的。
《中国专家建议》没有中国证据

在强调循证医学的今天，任何防治指 南、规范、共识都应以可靠证据为基础。 但通读《中国专家建议》全文并无一处 提供中国的流行病学研究和临床研究的 相关证据，文后所附参考文献也无一篇 中国文献。那只能让人理解为《中国专 家建议》是完全根据国外的研究证据和 指南提出的。
SPARCL 试验
SPARCL 试验