急性上消化道大出血PPT课件
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你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗是什么？
抗休克治疗
4
建立两条静脉通道，１8Ｇ以上套管针，快速?补液
ＲＥＤ３．６×１０１２／Ｌ ＨＧＢ ７５ g／Ｌ
红细胞２－6Ｕ
血小板１－２Ｕ 适度补充钙剂
ＳＢＰ＜ ９０
升压药物的应用 mmHg
多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素
5
输血指征： (1)收缩压<80 mm Hg(1 kPa=7．5 mm Hg)，或较基础收缩压降低 >30 mm Hg； (2)血红蛋白 <50 g／L，血细胞压积 <25 ％ (3)心率增快 >120次／分
色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起 来有短时间黑朦感，食欲差 • 4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖 啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴， 由120送入我院急诊室 • 即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史
3
查体:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１ ２３次／分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺 及腹部体检无明显异常。
16
上消化道急性出血病人 应尽早行急诊胃镜诊治
可尽早 明确诊 断，时 间越早 诊断率 越高
可尽早 行内镜 下治疗， 提高止 血效果
可尽早 发现药 物治疗 不能控 制的出 血
17
食管胃静脉 曲张破裂
内镜下套扎或 者硬化治疗
18
常见内镜下的表现
19
食 管 溃 疡
20
胃 角 溃 疡 A1 期
21
套 扎 治 疗
止 部 波、 部 血药激 注 夹 物 光、 射 治喷电 硬 疗洒凝 化
治治 治
疗疗 疗
联 合 治 疗
41
套扎治疗
适用 于静 脉曲 张、 血管 畸形 或裸 露的 血管
42
适用 于静 脉曲 张、 血管 畸形 或裸 露的 血管
硬化治疗
静脉内注射
静脉旁注射
43
止血夹治疗
裸露的 血管、 黏膜的 出血和 渗血以 及息肉 切除后 出血等
大肠内视镜 上消化道内视镜
内视镜治疗 内视镜方式止血法、EVL、EIS 内视镜方式止血法 异物去除手术 摘除虫体 胆道排出手术 结石嵌顿解除 腹腔镜下的手术 腹腔镜下的手术 内视镜方式的扭曲解除手术 根据原因判断
39
急诊内镜检查
在出血后24--48小 时里进行的胃镜检 查
40
急诊内镜下止血方法
局微 局
急性上消化道大出血
1
上消化道出血为急诊常见 病种,分为急性非静脉曲张 性上消化道出血 (ANVUGH)和急性静脉曲 张性上消化道出血 (AVUGH)
上消化道出血的治疗简单 中包含着复杂,急诊的规范 化治疗,对病人的后期治疗 和预后有着很多的作用,同 时减少并发症的发生
2
病例分析
• 男性、４8岁 • 黑粪2天，呕血4小时 • 2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑
治疗：胃内冰盐水冲洗 胃内喷洒去甲肾上腺素 胃内喷洒凝血酶
8
胃管处理中的注意点
• 经鼻腔的困难置管 • 胃管的深度 • 不合作病人的置管 • 气管插管病人的置管 • 经胃管的药物治疗
9Hale Waihona Puke Baidu
胃管的选择
•静脉曲张出血慎用 •非静脉曲张建议使用
Chiu PW;Sung JJ ,Curr Opin Gastroenterol, 2010(05)
38
适用紧急内视镜检查和内视镜治疗的 主要病症和症状
病症和症状 吐血、黑色便 便血 误饮异物 胃异尖线虫病 急性化脓性胆管炎 胆管结石嵌顿炎 十二指肠溃疡穿孔 腹部外伤 S状结肠轴扭曲 急性腹痛
紧急内视镜检查 上消化道内视镜 大肠内视镜 上消化道内视镜 上消化道内视镜 ERCP ERCP 上消化道内视镜
32
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
33
恒 径 动 脉 综 合 症
34
NASI Ds所 致幽 门前 区溃 疡
35
NA
SID s所 致 的 糜 烂 性 胃 炎
36
胃 血 管 增 生 不 良
37
急诊内镜
• 病因诊断的关键 • 药物和内镜联合治疗是目前首选 • 结合医院的运作模式和条件
Hearnshaw SA,Gut ,2010,59(8):1022-1029
44
局部药物喷洒治疗
止血药有 凝血酶、 孟氏液、 医用生物 蛋白胶 、 去甲肾上 腺素和思 密达等
Yang JF,Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(1):53-57
13
病人自述有心慌胸闷，行ＥＫＧ检查
EKG提示心动过速,ST段部分压低
BP88/56mmHg 、心率125次/分、 SPO292
是否应联合应用硝酸甘油？
√Y
×N
14
三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类 似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血 率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。 其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加 压素联用硝酸甘油 、气囊压迫和内镜治疗相当。
10
药物治疗
﹢ 大剂量抑酸剂（奥美拉唑８０mg） ﹢ 生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）
特利加压素、垂体后叶素
11
PPI和H2RA
• 埃索美拉唑是起效最快的PPI • 埃索美拉唑作为首选之一 • H2RA 在夜间的效果增强
12
生长抑素和奥曲肽
• 生长抑素静脉使用起效快、半衰期短 250ug 推注后3分钟内以250ug/h泵入 • 奥曲肽起效相对要慢，但半衰期长
6
复苏目标
收缩压（90120mmHg） 脉搏(<100次/分) 尿量(>40mL/h) 血钠(<140mmol/L)
7
该病人是否需要上胃管？
≠ 不用胃管理由
用胃管理由
增加病人不适，恶心呕吐 上胃管中可能损伤曲张静脉 长时间留置胃管引起黏膜损伤
诊断：有利于诊断上消化道出血 有利于判断出血的活动度 有利于清晰胃镜下的视野
三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ， 每4小时静注1mg， 持续 24-36 h或直至出血被 控制
15
经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液 BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿
提示休克状态，持续出血
该病人是否应行急诊内镜诊治，还是待 出血、生命体征稳定再行内镜诊治？
溃 疡 腐 蚀 血 管
22
球 部 对 吻 性 溃 疡
23
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
24
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
25
胃 底 静 脉 曲 张
26
门 脉 高 压 性 胃 病
27
溃 疡 型 胃 癌
28
肠 型 胃 癌
29
胃 淋 巴 瘤
30
胃 肠 间 质 瘤
31
胆 道 出 血
抗休克治疗
4
建立两条静脉通道，１8Ｇ以上套管针，快速?补液
ＲＥＤ３．６×１０１２／Ｌ ＨＧＢ ７５ g／Ｌ
红细胞２－6Ｕ
血小板１－２Ｕ 适度补充钙剂
ＳＢＰ＜ ９０
升压药物的应用 mmHg
多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素
5
输血指征： (1)收缩压<80 mm Hg(1 kPa=7．5 mm Hg)，或较基础收缩压降低 >30 mm Hg； (2)血红蛋白 <50 g／L，血细胞压积 <25 ％ (3)心率增快 >120次／分
色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起 来有短时间黑朦感，食欲差 • 4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖 啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴， 由120送入我院急诊室 • 即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史
3
查体:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１ ２３次／分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺 及腹部体检无明显异常。
16
上消化道急性出血病人 应尽早行急诊胃镜诊治
可尽早 明确诊 断，时 间越早 诊断率 越高
可尽早 行内镜 下治疗， 提高止 血效果
可尽早 发现药 物治疗 不能控 制的出 血
17
食管胃静脉 曲张破裂
内镜下套扎或 者硬化治疗
18
常见内镜下的表现
19
食 管 溃 疡
20
胃 角 溃 疡 A1 期
21
套 扎 治 疗
止 部 波、 部 血药激 注 夹 物 光、 射 治喷电 硬 疗洒凝 化
治治 治
疗疗 疗
联 合 治 疗
41
套扎治疗
适用 于静 脉曲 张、 血管 畸形 或裸 露的 血管
42
适用 于静 脉曲 张、 血管 畸形 或裸 露的 血管
硬化治疗
静脉内注射
静脉旁注射
43
止血夹治疗
裸露的 血管、 黏膜的 出血和 渗血以 及息肉 切除后 出血等
大肠内视镜 上消化道内视镜
内视镜治疗 内视镜方式止血法、EVL、EIS 内视镜方式止血法 异物去除手术 摘除虫体 胆道排出手术 结石嵌顿解除 腹腔镜下的手术 腹腔镜下的手术 内视镜方式的扭曲解除手术 根据原因判断
39
急诊内镜检查
在出血后24--48小 时里进行的胃镜检 查
40
急诊内镜下止血方法
局微 局
急性上消化道大出血
1
上消化道出血为急诊常见 病种,分为急性非静脉曲张 性上消化道出血 (ANVUGH)和急性静脉曲 张性上消化道出血 (AVUGH)
上消化道出血的治疗简单 中包含着复杂,急诊的规范 化治疗,对病人的后期治疗 和预后有着很多的作用,同 时减少并发症的发生
2
病例分析
• 男性、４8岁 • 黑粪2天，呕血4小时 • 2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑
治疗：胃内冰盐水冲洗 胃内喷洒去甲肾上腺素 胃内喷洒凝血酶
8
胃管处理中的注意点
• 经鼻腔的困难置管 • 胃管的深度 • 不合作病人的置管 • 气管插管病人的置管 • 经胃管的药物治疗
9Hale Waihona Puke Baidu
胃管的选择
•静脉曲张出血慎用 •非静脉曲张建议使用
Chiu PW;Sung JJ ,Curr Opin Gastroenterol, 2010(05)
38
适用紧急内视镜检查和内视镜治疗的 主要病症和症状
病症和症状 吐血、黑色便 便血 误饮异物 胃异尖线虫病 急性化脓性胆管炎 胆管结石嵌顿炎 十二指肠溃疡穿孔 腹部外伤 S状结肠轴扭曲 急性腹痛
紧急内视镜检查 上消化道内视镜 大肠内视镜 上消化道内视镜 上消化道内视镜 ERCP ERCP 上消化道内视镜
32
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
33
恒 径 动 脉 综 合 症
34
NASI Ds所 致幽 门前 区溃 疡
35
NA
SID s所 致 的 糜 烂 性 胃 炎
36
胃 血 管 增 生 不 良
37
急诊内镜
• 病因诊断的关键 • 药物和内镜联合治疗是目前首选 • 结合医院的运作模式和条件
Hearnshaw SA,Gut ,2010,59(8):1022-1029
44
局部药物喷洒治疗
止血药有 凝血酶、 孟氏液、 医用生物 蛋白胶 、 去甲肾上 腺素和思 密达等
Yang JF,Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(1):53-57
13
病人自述有心慌胸闷，行ＥＫＧ检查
EKG提示心动过速,ST段部分压低
BP88/56mmHg 、心率125次/分、 SPO292
是否应联合应用硝酸甘油？
√Y
×N
14
三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类 似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血 率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。 其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加 压素联用硝酸甘油 、气囊压迫和内镜治疗相当。
10
药物治疗
﹢ 大剂量抑酸剂（奥美拉唑８０mg） ﹢ 生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）
特利加压素、垂体后叶素
11
PPI和H2RA
• 埃索美拉唑是起效最快的PPI • 埃索美拉唑作为首选之一 • H2RA 在夜间的效果增强
12
生长抑素和奥曲肽
• 生长抑素静脉使用起效快、半衰期短 250ug 推注后3分钟内以250ug/h泵入 • 奥曲肽起效相对要慢，但半衰期长
6
复苏目标
收缩压（90120mmHg） 脉搏(<100次/分) 尿量(>40mL/h) 血钠(<140mmol/L)
7
该病人是否需要上胃管？
≠ 不用胃管理由
用胃管理由
增加病人不适，恶心呕吐 上胃管中可能损伤曲张静脉 长时间留置胃管引起黏膜损伤
诊断：有利于诊断上消化道出血 有利于判断出血的活动度 有利于清晰胃镜下的视野
三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ， 每4小时静注1mg， 持续 24-36 h或直至出血被 控制
15
经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液 BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿
提示休克状态，持续出血
该病人是否应行急诊内镜诊治，还是待 出血、生命体征稳定再行内镜诊治？
溃 疡 腐 蚀 血 管
22
球 部 对 吻 性 溃 疡
23
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
24
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
25
胃 底 静 脉 曲 张
26
门 脉 高 压 性 胃 病
27
溃 疡 型 胃 癌
28
肠 型 胃 癌
29
胃 淋 巴 瘤
30
胃 肠 间 质 瘤
31
胆 道 出 血