消毒供应中心管理质量考核评价标准

项目
考核要点
分值
考核标准
扣分原因
得分
工作环境 10分
1.辅助区和工作区域划分合理。
0.5
实地查看，不符合扣0.5分。
2.去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递通道；并分别 设人员出入缓冲间。
1
实地查看，一处不符合扣0.5分。
3.去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏 障。
1
实地查看，一处不符合扣0.5分。
5
查看资料：
《消毒供应中心管理手册》中“消 毒供应中心工作制度”，一项不 符扣1分。
2.岗位职责：对各岗位工作范围、职责、应具备知识和能力等 都有清晰的表述。
4
查看资料、提问工作人员，一项 不符扣1分。
3.规章制度及岗位职责有持续改进。
1
查看资料：规章制度、岗位职责 及规范流程及持续改进记录，一 处不符扣0.2分。
0.5
实地查看，一处不符扣0.1分。
7.朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的物 品，应按规范进行处理并有记录。
0.5
查看资料：1.消毒供应中心岗位 操作规程中第2条“特殊感染的 诊疗器械、器具和物品的处理流 程”。2.特殊感染诊疗器械清洗、 消毒登记本。
8.清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理，消毒的方法正 确有效，不损伤器械。
13.后勤部门对消毒供应中心的水、电、压缩空气及蒸汽的供 给保证质量，定期进行房屋、设备、管道的维护和检修；教育、 科研等部门应保障CSSD工作需要。
0.5
查看资料：1.后勤部门对消毒供 应中心水、电、房屋、设备、管 道维修记录。2.锅炉房蒸汽供给 质量登记本。3.继续教育统计表、 外出学习登记本。一项不符合扣
0.3
实地查看，一处不符扣0.1分。
6.各工作区域的设备、工具及物品分开管理，在相应的区域内 使用固定设施、工具及设备进行处理。
0.5
实地查看，一处不符扣0.2分。
7.应遵循设备生产厂家的说明书或指导手册对清洗消毒器、封 口机、灭菌器定期进行预防性维护保养和检查，并有记录。
0.5
查看资料：1.清洗消毒器、封口 机、灭菌器的维护保养说明书或 指导手册。2.清洗消毒器、封口 机、灭菌器维护保养、检查记录。 一处不符扣0.02分。
规范流程
10分
1.各岗位有详细的操作规范和工作流程。
5
查看资料、提问工作人员，一项 不符扣1分。
2.有停水、停电、停汽、火灾和信息系统故障等应急预案及演 练记录。
1
查看资料、提问工作人员，一项 不符扣0.5分。
3.有年度年工作计划，并按时对工作质量进行分析与总结。
1
查看资料:护士长工作手册，一项 不符扣0.5分。
项不符合要求扣0.5分。
3.有科室人员的年度培训计划。
1
查看科室人员年度培训计划，不 能提供扣1分。
4.针对不同层次的人员有不同的培训计划。
1
查看科室人员层级培训计划，不 能提供扣1分。
5.培训按计划落实，有持续改进。
1
查看计划与培训内容，一处未落 实扣0.5分。
设备、设 施与耗材 5分
1.去污区配置：污物回收器具、分类台、手工清洗池、各种管 腔清洗刷、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、干燥设备、水 处理设备、洗眼装置、特殊污染处理设施、相应清洗用品，及 机械清洗消毒设备。
2.查阅区域温湿度登记本，一处 不符合扣0.5分。
6.检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计，并满足 洁具处理要求。
1
实地查看，一处不符合扣1分。
7.设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装
1
实地查看，一处不符合扣0.15
置。
分。
8.电源插座应为防水安全型，地漏应采用防返溢式，污水应集 中至医院污水处理系统。
5.回收工具及容器清洗消毒，干燥备用。
0.5
实地查看，一处不符扣0.2分。
6.污染物品分类清点在CSSD去污区进行。
0.5
实地查看，一处不符扣0.2分。
7.接收人员认真清点各科器械数量和种类，并做好追溯记录。
1
实地查看，一处不符扣0.5分。
8.根据器械物品材质、结构、精密及污染程度等进行合理分类 放置。
4.缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头。无菌物品存放 区不应设洗手池。
1
实地查看，一处不符合扣0.5分。
5.工作区域温度、湿度、照明及换气次数符合管理规范(WS310.1-2016)要求。
1
现场查看：1.区域温湿度、压力 表。(去污区：温度16-21℃、相 对湿度30-60%、换气次数10次/h；检查包装及灭菌区：温度 20-23℃、相对湿度30-60%、换 气次数10次/h；无菌物品存放区 温度低于24℃、相对湿度低于 70%；换气次数4-10次/h)。
0.5
实地查看，一处不符扣0.1分。
2.检查、包装及灭菌区：配置检查台、包装台、器械柜、敷料 柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、带光 源放大镜、压力气枪、绝缘检测仪、压力蒸汽灭菌器、快速生 物阅读器、待灭菌物品装载设备，根据需要配备低温灭菌及相 应的监测设备。
0.5
实地查看，一处不符扣0.1分。
12.设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安 装、检修的质量审核、验收制度，专人负责CSSD设备的维护 和定期检验，对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、安全 阀等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录， 并建立设备档案。
0.5
查看资料：1.设备科负责购置设 备的技术参数审核、厂家设备安 装、检修的质量审核、验收制度。 2.各区域设备维修记录。3.压力 表、安全阀定期检测记录。4.设 备运行档案。以上一处不符合扣0.1分。
4.有外来器械处理流程和登记。
1
查看资料，一处不符扣0.1分。
5.规范流程有培训、落实、考核、持续改进。
2
查看资料、提问护士，一处不符 扣0.2分。
1.严格遵守消毒隔离原则，回收可重复使用医疗器械和物品的 过程中，应保持密闭，不得污染医院环境和回收人员。
1
实地查看，一处不符扣0.2分。
2.精密器械、锐器、易破损器械应采用保护措施由专人专用工
1
实地查看，一处不符扣0.2分。
9.湿热消毒应采用纯化水，电导率W15口s/cm(25℃)。
0.5
实地查看，一处不符扣0.2分。
10.清洗后的器械应首选机械湿热消毒，也可采用酸性氧化电 位水、75%乙醇等，并符合相关标准要求。
1
实地查看：选用湿热消毒，即煮 沸消毒法(消毒温度三80℃,时 间三10min；消毒温度三90℃,时 间三1min)。一处不符扣0.2分。
0.5
现场查看，不符合者扣0.5分。
11.接收外来医疗器械及植入物时，CSSD应根据手术通知单接 收外来医疗器械及植入物，处理外来器械及植入物时应遵守器 械供应商提供的灭菌方法和参数。
0.5
查看资料：1.外来器械交接记录 本。2.手术通知单。
3.供应商提供的外来器械及植入 物灭菌方法和参数说明书。
以上一处不符合扣0.1分。
1
实地查看，前2项一处不符合扣0.2分，后1项不符合扣0.1分。
9.提供对外服务或采用其他医院（消毒服务机构）提供服务的， 应建立相应的操作流程及质量管理等制度。
0.5
查看资料：消毒供应中心对外服 务管理制度、操作流程，一处不符 合扣0.2分。
10.内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒依据卫生部《软式内镜清 洗消毒技术规范WS507-2016》、《口腔器械消毒灭菌技术操 作规范WS506-2016》进行处理。
11.首选干燥设备进行干燥处理，不应使用自然干燥方法进行 干燥。
1
实地查看，一处不符扣0.2分。
12.根据器械的材质和厂家说明书选择适宜的干燥温度。
1
实地查看：金属类干燥温度70℃ -90℃；塑胶类干燥温度65℃ -75℃。一处不符扣0.2分。
13.无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低 纤维絮擦布进行干燥处理；穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，
1
实地查看，一处不符扣0.2分。
应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。
检查、保 养与包装 10分
1.包装区环境清洁，操作人员包装前应进行手卫生。
0.5
实地查看，一处不符扣0.1分。
2.应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具 和物品进行检查。
1
实地查看，一处不符扣0.2分。
3.清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功 能损毁或锈蚀严重的，应及时维修或报废。
0.2分。
人力资源 管理 5分
1.消毒员应接受消毒隔离知识与技能培训及持有效的压力容 器上岗证。
1
查阅资料：1.消毒员消毒隔离知 识与技能培训计划、记录。2.消 毒员压力容器操作上岗证。一项 不符合要求扣0.5分。
2.设工作组长及专职质控员，并由注册护士担任。
1
查看资料：1.消毒供应中心人员 组织结构图。2.人员花名册。一
0.3
查看资料：一次性物品出入库登 记本，一处不符扣0.1分。
12.一次性物品标识清楚、放置规范，有发放及定期盘点记录，
0.2
实地查看：1.一次性物品应存放
储存条件符合要求。
于阴凉干燥、通风良好的物架上。 2.查看一次性物品发放、定期盘 点登记本。一处不符扣0.1分。
规章制度
10分
1.规章制度：工作制度、消毒隔离制度、查对制度、交接班制 度、质量持续改进制度、质量追溯与召回、设备管理及维护保 养制度、监测制度、医疗器械管理（含外来器械）、安全管理 制度、职业安全防护制度、继续教育制度（含培训）、临床沟 通联系反馈制度、对外服务管理制度、植入物管理制度、不良 事件报告制度。