功能性肠病

功能性肠病（一）北京协和医院宋志强方秀才功能性肠病（functional bowel disease，FBD）是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马Ⅲ标准中被分为肠易激综合征（IBS）、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病五类，我们将分两期对此进行解读。

肠易激综合征IBS是一种常见的功能性肠病，具有排便异常的特征，腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯的改变。

IBS在世界范围内普遍存在，患者症状迁延起伏，是一个重要的公共卫生问题。

IBS诊断IBS的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准）反复发作的腹痛或腹部不适（腹部不适为难以用疼痛来形容的不适感），最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上：a 排便后症状改善；b 发作时伴有排便频率的改变；c 发作时伴粪便性状（外观）改变。

罗马Ⅲ标准强调IBS的首发症状须出现在诊断前至少6个月，且近3个月中每月至少3天有症状，旨在将慢性功能性肠病与一过性的肠道症状区别开，并强调需要对患者目前疾病的活动性进行处理。

鉴于IBS症状的发作性，罗马Ⅲ标准特别强调，在IBS的病理生理研究和临床药物试验中，对受试者的筛选要更加严格，应将腹痛或腹部不适的频率设定为每周至少2天。

与其他功能性胃肠病患者一样，常规相关检查并未发现其存在能够解释IBS症状的结构或生化方面的异常。

IBS患者临床表现差异很大，排便异常可表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替。

以往的分型标准较为复杂。

罗马Ⅲ专家委员会根据已有的研究资料，充分考虑到分型标准在实际应用中的可操作性，将分型标准简化为仅根据粪便性状来分型，粪便性状可参考布里斯托（Bristol）粪便性状量表（图1），其中1型和2型界定为便秘，6型和7型界定为腹泻。

粪便性状反映了肠道传输时间。

根据表1的描述可将IBS分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）和不定型（IBS-U），并建议用交替型IBS （IBS-A）来特指腹泻型和便秘型亚型随时间而转换的患者。

罗马Ⅲ中还使用了一个清晰的二维图表示分型标准（图2）。

IBS症状具有一定的特征性，即腹痛/腹部不适与排便相关。

一般来说，通过仔细的病史询问和细致的系统体检可作出拟诊。

中国《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》（2007，长沙）指出，当发现报警征象，如发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征时，应进行相关的检查以明确排除器质性疾病。

此外，对被诊断的IBS患者要随诊。

IBS治疗IBS发病机制尚未完全阐明，考虑与肠道动力改变、内脏感觉高敏、脑－肠调节功能异常、遗传和环境因素、感染后遗留的轻微炎症以及社会心理障碍等机制有关。

治疗主要包括以下手段。

1. 一般措施向患者和家属解释病情，进行健康宣教（饮食、生活方式和运动等），避免诱发和加重病情的因素。

2. 药物目前可供选用的药物针对主要症状或症状群，如洛哌丁胺、膳食纤维制剂、乳果糖、聚乙二醇、平滑肌松弛剂（如匹维溴铵和曲美布汀等）、益生菌等。

选择性5羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂阿洛司琼可减轻女性IBS-D患者的疼痛、排便急迫感。

5-HT4受体部分激动剂替加色罗可缓解女性IBS-C患者的疼痛，改善排便，但因药物安全性问题已被限制使用。

3. 精神心理异常治疗三环类抗抑郁药有时对缓解腹痛有效，特别是对伴有精神心理障碍的患者。

帕罗西汀可改善患者的生活质量。

4. 其他治疗如中医药等。

图1 Bristol粪便性状量表图2 IBS分型标准二维图表1 IBS的分型便秘型IBS（IBS-C）至少25%的所排粪便为硬便或干球便，糊状便或水样便<25%腹泻型IBS（IBS-D）至少25%的所排粪便为糊状便或水样便，硬便或干球便<25%混合型IBS（IBS-M）至少25%的所排粪便为硬便或干球便，至少25%为糊状便或水样便不定型IBS（IBS-U）粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D或M的标准功能性腹泻功能性腹泻是指持续或反复排稀便（糊状便或水样便，即Bristol粪便分型中的6型或7型），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状的综合征。

患者缺乏能够解释腹泻症状的器质性病因，也不符合IBS的诊断标准。

在亚洲，约4.5%的人患功能性腹泻。

功能性腹泻的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准）至少75%的所排粪便为不伴有腹痛的稀便（糊状便或水样便）。

诊断标准之所以以粪便性状为衡量腹泻的依据，这是因为大部分人认为腹泻是指排糊状便或水样便，而便次和排便急迫对衡量腹泻可靠性有限。

腹泻可由多种胃肠道疾病所致，临床诊断应当从仔细询问病史开始。

结合Bristol粪便性状量表可帮助了解患者的排便习惯。

报警征象包括体重下降、夜间腹泻、里急后重、近期使用抗生素、便血、腹泻量较大（>250 ml/d）、结直肠肿瘤家族史以及体检有异常发现。

对有报警征象的患者应进一步检查。

功能性腹泻的发病可能与肠道传输过快、结直肠内脏敏感性增加及精神心理异常（如应激、焦虑和抑郁）等有关。

1. 一般治疗病情解释，健康宣教。

2. 饮食调整建议避免进食麦麸、蔬菜和水果纤维等有导泻作用的食物，避免服用可能加重腹泻的药物。

3. 药物治疗阿片类药物是主要的药物，如洛哌丁胺疗效较好。

考来烯胺可结合胆汁酸，改善胆汁酸吸收不良。

某些精神类药物具有轻度引起便秘的作用，提示可能对功能性腹泻有效。

反复腹痛腹泻2年一例北京协和医院吴欢孙晓红患者，女，36岁，反复腹痛、腹泻2年。

2006年10月起无明显诱因出现腹泻，大便3～6次/日，糊状，时有黏液，无脓血。

症状与进食有关，多在餐后半小时内出现。

排便前左下腹痛，排便后缓解。

服用苯丁哌胺，大便减至1次/日，成形，停药后腹泻再现，并有餐后上腹饱胀、烧心。

近4个月腹痛加重，体重下降10 kg。

2007年胃镜检查示浅表性胃炎，结肠镜示乙状结肠小息肉，直径5 mm，息肉被切除，病理检查为慢性炎症。

患病后患者情绪差，入睡困难，每晚睡眠4小时。

查体一般情况可，消瘦，锁骨上淋巴结不大。

左下腹可触及肠管，有轻触痛，未及明确包块，肠鸣音活跃。

诊断：肠易激综合征（腹泻型），功能性消化不良，睡眠障碍血常规白细胞3.6×109/L，红细胞3.94 ×1012/L，血红蛋白105 g/L，血小板291×109/L。

尿常规正常。

便常规（+），便潜血（+），苏丹Ⅲ染色（－）。

给予患者枯草杆菌·肠球菌二联活菌肠溶胶囊500 mg tid，2周，自觉症状无明显好转，大便2～3次/日，不成形。

加用匹维溴铵50 mg tid，艾司唑仑1 mg qn。

2周后自述进餐后上腹胀、烧心及左下腹痛减轻，腹泻好转，大便2～4次/日，成形便或糊便。

4周后随访腹泻加重，糊便，4～5次/日；烧心、上腹胀明显。

患者对疾病恐惧。

睡眠差，早醒，醒后不易入睡，醒来即有便意，伴排便不尽感。

进一步检查结果为，直肠肛门测压示最大静息压、最大缩榨压低于正常，最初感觉、持续便意感存在异常（较正常值低）。

24 h胃肠通过试验结果为排出50%，提示肠道通过加快。

饮水试验显示，阈值饮水量为200 ml（340～630 ml），饱足饮水量为500 ml (780～1140 ml)，提示患者胃容受功能受损。

患者焦虑评分65分，抑郁评分73分（正常值<50分）。

检查结果提示患者胃肠感觉、动力功能异常，且伴明显抑郁、焦虑。

加用劳拉西泮0.25 mg bid，帕罗西汀10 mg qd，1周后加至20 mg qd。

4周后症状基本消失，腹泻基本缓解，情绪、睡眠好转，体重增加2 kg。

点评这是一例典型的肠易激综合征重叠功能性消化不良的病例，我们可从中看出，功能性胃肠疾病给患者带来极大痛苦，精神心理因素对患者胃肠道症状和治疗效果均有影响。

对严重的功能性胃肠病患者，可进行相应的检查，了解患者可能存在的病理生理异常，帮助其理解疾病发生的原因。

在诊治中，还要关注与解决患者同时存在的精神心理异常。

（方秀才）功能性肠病（二）北京大学第三医院北京协和医院宋志强方秀才功能性肠病（FBD）是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马Ⅲ标准中被分为肠易激综合征（IBS）、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病，4月9日D2版对IBS和功能性腹泻进行了解读，本版就功能性便秘与功能性腹胀进行解读。

还有一种FBD被称为非特异性功能性肠病，主要是指患者肠道症状达不到前面任何一个综合征诊断标准的FBD。

功能性便秘功能性便秘是一种常见的功能性肠病，表现为持续排便费力、排便次数少、排便不尽感、大便干硬等。

患者缺乏能够解释便秘症状的器质性病因，也不符合肠易激综合征的诊断标准。

便秘在西方人群中的患病率高达27%，以女性和非白种人常见。

我国慢性便秘的患病率为6%～20%，其中大部分为功能性便秘。

功能性便秘的诊断标准1.必须包括下列2项或2项以上：（1）至少25%的排便感到费力；（2）至少25%的排便为干球便或硬便；（3）至少25%的排便有不尽感；（3）至少25%的排便有肛门直肠梗阻或堵塞感；（4）至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持等）；（5）每周排便少于3次。

2.不用泻剂时很少出现稀便。

3.不符合IBS的诊断标准。

诊断前症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。

病史和查体能为便秘患者的临床评估提供最有诊断价值的信息。

《中国慢性便秘诊治指南》（2007年，扬州）中强调，由于患者对便秘的理解差异很大，医生问诊时不要笼统询问“您是否有便秘？”，而应特别注意便秘症状的特点(便意、便次、排便费力及粪便性状等)、伴随症状、基础疾病、药物因素以及有无警报征象等，同时要注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心理状态等。

这正是对罗马Ⅲ－功能性便秘诊断标准最充分的理解。

肛门直肠指检简易、方便，对便秘患者进行常规肛门直肠指诊可获得排除肛门直肠器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第一手资料。

大便常规和潜血试验应作为便秘患者的常规检查。

即使对符合功能性便秘诊断的患者，也要注意排除其他导致便秘的原因。

对年龄＞40岁、伴有警报征象者应进行必要的实验室检查和结肠镜、影像学检查，以明确是否存在器质性疾病。

警报征象包括便血、大便潜血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史。

对功能性便秘患者，应尽可能了解、确定患者的病理生理学亚型（慢传输、排便障碍），以便有针对性地给予治疗。

罗马Ⅲ标准已明确将功能性便秘中的出口梗阻型归入功能性肛门直肠病，称之为功能性排便障碍，我们将在以后为大家解读。

可使用不透X线标志物法、核素法测定胃肠传输时间（主要是结肠传输时间）。