病历模板

首次病程记录
病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。

门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。

既
往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片5mgqd”,血压控制尚可。

3、查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/95mmH，g神
清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。

左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘
连及融合，活动尚可。

右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。

外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。

双乳无红肿，无乳头溢液。

4、辅查：血常规WBC×7109/L，N70%，L30%。

钼靶片及B超均提示
在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。

胸片及肝脏B超无异常发现。

拟诊讨论：
初步诊断：1、左侧乳腺癌？
诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；
（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3） 左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm ，无压痛， 表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度 “橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约
1.5×1×1cm 。

（4）钼靶及B 超均提示左乳肿块恶变可能。

鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经 后。

肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变 化。

与本患者体征不相符合。

（2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头
有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。

此患者无乳头溢液 史，不支持此诊断。

（3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房 有胀痛。

肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织 无粘连。

该患者情况都不支持。

（4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。

可做穿刺病
理学检查来确定。

从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。

2、高血压病1级低危
诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高 1
48
m m
H
，
g
大
者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。

鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于
40岁以前，血压增高明显，有明显的伴随症状，常规降压药治疗效果不好。

该患者情况与之不符，且无肾脏、内分泌等疾病，不支持该诊断。

诊疗计划：1、进一步完善二便常规，肝肾功能，电解质，凝血象，
心电图，胸片，腹部B超等相关检查。

2、口服氨氯地平5mgqd，监测血压Bid。

3、粗针穿刺，明确病理诊断后再行下一步诊疗计划。

医生签名：
日常病程记录示例
2012.6.1610:00
患者无不适主诉，精神食欲好，两便无明显异常，睡眠佳。

BP128/85mmH，g左乳粗针穿刺点无出血及红肿。

粗针穿刺病理报告：
左乳浸润性导管癌。

上级医师讨论后认为患者诊断乳腺癌明确，结合乳腺B超、钼靶、胸片及腹部B超等，目前诊断及分期为：左侧乳腺浸润性导管癌T2N1M0IIB期，有手术指征，建议行手术治疗。

向患者及
其家属详细介绍病情及手术相关事宜后，表示理解，并签字同意行手术治疗。

积极完善术前准备，择期手术治疗。

医生签名：
第一次责任医师查房记录示例
2012-12-0611:30XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指出：
1.患者张XX，65岁老年男性，病程长，起病缓。

2.以“咳嗽、胸痛2月，痰中带血10天”为主诉入院，病史无补充，目前主要存在咳嗽、痰血、喘累症状。

3.今日查体：生命体征平稳，精神状况较差，左肺呼吸音低，未闻及确切干湿啰音，右肺呼吸音增粗，右下肺可闻及少许细湿罗音。

4.辅助检查：①胸部增强CT（2012.11.10）提示：1）右肺下叶占位
性病变，考虑为周围型肺癌可能；2）纵隔内可见多个淋巴结影，个
别稍大；3）肺气肿。

②经皮肺肿块穿刺活检病理报告：（右肺）鳞状细胞癌（病理号：xxxxxx）。

③入院后完善的三大常规、肝肾功、腹
部彩超等检查尚未报告。

5.根据以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。

患者以咳嗽、痰血为主要表现，CT发现右下肺占位，经皮肺穿病理学证实，诊断
明确。

但缺乏其他辅助检查结果，临床分期尚不能做出。

2.肺部感染？患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音。

但需血常规、痰培养及影像学资料证实。

6.目前处理：①完善CEA、SCC等肿瘤标志物检查，行胸部增强CT，
全身浅表淋巴结彩超、腹部脏器彩超等相关辅助检查，明确肺癌分期，再制定下一步抗肿瘤治疗方案。

②患者精神状况差，反复感冒，进食少，可给予胸腺五肽10mgim2次/周增强免疫力，复方氨基酸、谷
氨酰胺营养支持治疗。

③患者咳痰较多，痰中带血，右下肺闻及少许细湿啰音，但不发热，相关检查也未报告，暂不使用抗生素，可给予氨溴索注射液30mgivgttqd化痰，云南白药口服止血。

以上指示已
经执行。

医师签名：XXX/XXX
第二次责任医师查房记录示例
2012-12-1111:30XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房，详细询问病史并仔细查体后指出：患者
咳嗽、咳痰缓解不明显，但痰血已经停止。

查体右下肺细湿罗音仍存
在。

入院后的相关检查已报告，全身浅表淋巴结及腹部超声未见异常，
但CT提示同侧纵膈淋巴结肿大，因患者不愿行PET-CT检查，根据目
前资料分期为T3N1M0Ⅲa期，可经院专家联合会诊，了解有无手术指
针。

痰培养结果提示肺炎克雷伯菌感染，对头孢唑林敏感，肺部感染
诊断成立，可优先选用非限制使用级抗菌药物头孢唑林静脉滴注，同
时停用云南白药，余治疗不变。

医师签名：XXX/XXX
组长医师查房记录示例
2012年12月8日11时16分XX组长医师查房记录
XX组长医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查
体后指示：患者张XX，男，65岁老年男性，病程长、起病缓，吸烟
30余年，吸烟指数900。

入院后痰血、喘累有所好转，但咳嗽、咳痰
仍明显。

查体见患者精神状况较入院时好转，右下肺细湿罗音仍存在。

入院后完善的相关检查提示：血常规：WBC：11*109/L，中性粒细胞
比例：85%。

肝、肾功、血糖电解质正常。

CEA：58ng/ml。

全身浅表
淋巴结及腹部彩超检查未见明显异常。

胸部增强CT报告未回。

根据
以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。

该诊断有病理学支持，
诊断明确。

现相关检查未见远处转移灶，胸部增强CT尚未报告，临
床TNM分期暂无法确定。

目前，PET-CT在肺癌的分期中占重要地位，
如患者经济情况允许，行此检查可提高临床分期的准确性。

2.肺部感
染？：患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音，血象增高。

但
仍需痰培养及影像学资料证实。

目前可行以下处理：1.分子靶向治疗
是目前非小细胞肺癌的一种治疗手段，尽管患者为鳞癌，但不排除
EGFR基因突变可能，可建议患者行基因检测，了解EGFR基因是否突
变。

2.尽快完善检查，明确分期，患者为我院新发肿瘤，明确分期后
提交院专家联合会诊讨论下一步治疗方案。

3.余化痰、支持、止血治
疗不变。

4.患者肺癌诊断明确，预后不佳，应做好医患沟通，取得家
属理解与配合。

医师签名：XXX/XXX。