重症急性胰腺炎伴急性肺损伤的诊治

重症急性胰腺炎伴急性肺损伤的诊治
一、概述
重症急性胰腺炎(SAP)起病急、进展快而凶险，死亡率高；急性胰腺炎(AP)伴发急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合症(ARDS)期临床的发生率约15%-55%；而在SAP其比例更高。

在SAP早期死亡病例中约50%合并有ARDS；有报道约70%SAP死亡的患者合并有ARDS。

炎症介质是ALI/ARDS的主要原因，从SIRS-----ALI/ARDS----MODS, ARDS已成为SAP死亡的主要原因，对ALI/ARDS的防治成为关键点。

ALI/ARDS 是其他器官功能障碍的加速器，是SIRS在肺部的表现，也是MODS的一部分。

二、发病机制
1、中性粒细胞活化
中性粒细胞的活化、聚集，介导了ALI；
细胞间黏附分子1 ( ICAM-1)、血管间黏附分子1（VCAM-1）、P选择素、
E选择素、中性粒细胞表面蛋白CD11b/CD18等，与血管内皮细胞表面黏附分子结合，是中性粒细胞内皮细胞相互黏附，同时也是中性粒细胞游出血管并侵入肺组织的关键。

趋化因子对中性粒细胞游趋化和活化的作用。

最终活化的中性粒细胞在肺组织中通过释放各种蛋白分解酶、金属基质蛋白酶、磷脂酶A2以及各种氧化剂等造成肺组织损伤。

2、巨噬细胞活化
SAP胰腺局部炎症介质不断产生、放大、释放入血----SIRS；
SIRS 引起远处脏器内单核细胞巨噬系统激活、释放毒性物质---ALI始动因素；细胞因子过渡表达早期TNF-a---进一步诱导产生IL-6；进而产生强大的网络级联式反应，促炎因子损伤>抑炎因子(IL-10等)；细胞因子直接或介导的促炎反应和代偿兴抗炎反应均参与，SIRS>CARS,以SIRS为主。

激活和过度表达，产生大量的炎症介质和细胞因子，导致ALI；又促进中性粒细胞在肺组织的浸润。

3、导致ALI的炎症介质和细胞因子：
NO、氧自由基(O2-) ，花生四烯酸代谢产物（血栓素A2 白三烯等），TNF-a、IL-6 、IL-1、IL-8，血小板活化因子（PAF）等。

PAF直接损伤血管、激活中性粒细胞、抑制肺组织器官粘膜抗氧化还原系统、促进氧自由基释放。

4、核因子-kB 是kel转录调节蛋白家族成员之一，调控多种与炎症有关细胞因子的转录。

SAP时核因子-kB过度活化，引起ICAM-1、VCAM-1、P选择素、E选择素在肺组织中的表达增强，中性粒细胞积聚，细胞因子TNF-a、IL-6 、IL-1、IL-8等在肺组织的大量合成和释放，造成ALI。

5、肝脏枯否氏细胞产生的细胞因子是AP时细胞因子的重要来源，也是导致ALI的重要因素。

6、起他：
SIRS 状态下肺血管的渗透性增加，致肺组织水肿等。

三、临床表现
早期呼吸频数，换气过渡；继之呼吸急促、窘迫，呼吸困难，咳嗽等。

临床发现：呼吸浅快，呼吸音粗，或可闻及湿罗音。

辅助检查提示：早期PCO2降低，PO2尚可，随后PO2下降，PaO2/FiO2 进行性降低。

胸片示肺间质水肿。

临床凡不易解释的呼吸增快，顽固性低氧，排除其他可能，均应考虑ALI。

因注意PaO2/FiO2改变常是在ALI严重阶段的敏感指标，早期不敏感。

四、临床诊断
(SAP的诊断略) ALI/ARDS 诊断国内外尚未统一，近20年来有较多的标准，目前推荐的是1992年欧美ARDS联合会的诊断标准：
1、有发病的高危因素
2、急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫
3、低氧血症，ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg
4、胸部X线检查两肺浸润影
5、PCWP≤8mmHg或临床除外心源性肺水肿。

而SAP伴ALI/ARDS 的诊断临床也没有明确的描述，我们可把SAP当成一典型的临床高危因素。

五、治疗现状
AP常规治疗，加上针对ALI/ARDS的相应治疗：
1、体位
半卧位重力依赖区
外压性肺不张
侧卧位、俯卧位等翻身拍背，有效的气道管理；
重视因体位的突然改变引起的心肺骤停。

胸水必要时引流
胶体渗透压毛细血管渗漏综合症(万汶130/0.4 毛细血管塞)
减低腹内压胃肠减压、导泻等
2、相应有争议预防用药
高渗盐(HS)：HS渗透性因素抑制巨嗜细胞反应，明显减轻肺泡内皮细胞肿胀
大黄：胃肠衰是MODS的始动器。

大黄针对胃肠道功能的维护与调节：
促进胃肠道功能的恢复、防止胃肠道功能衰竭、减少SAP损伤
因子对肺的损伤。

地塞米松：平衡SIRS免疫应答反应抑制补体激活、抑制补体诱导的中性粒细胞集聚、抑制巨噬细胞产生TNF、抑制游离脂肪酸产生。

低分子右旋糖苷：明显降低红细胞的脆性，加速血流、疏通微循环、防止
DIC。

乌斯他丁：从健康人尿中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂，由“内激素”之称。

对肺的保护机制较复杂，在体内外均有抑制中性粒细胞聚
集释放弹性蛋白酶的作用，还可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶
的释放。

在ALI/ARDS、脓毒血症以及MODS的治疗中前景看
好。

3、CRT：CVVH
清除体内过多的炎症介质和细胞因子，阻断炎症级联反应；有效清除
BUN、Cr、控制体内液体量，明显减少肺内分流，提高PaO2 和PaO2/FiO2。

4、NIPPV：早期干预易接受、纠缺氧；有效缓解呼吸机疲劳。

5、ETMV：肺开放、小潮气量+ 最适PEEP。

六、监护评估
对SAP伴发ALI要早意识、早处理。

肺常常是缺血缺氧后续损害的靶点
1、体征紫绀、频率、动度、呼吸音，肺不张，腹内压等
2、动脉血气PaO2 PCO2 PaO2/FiO2
3、床旁：B超、胸片
4、CT CT+
注意肺部感染灶（细菌、真菌等）；肺不张面积、位置，积液；膈肌高度等。