不良事件报告单
门诊不良事件报告表范文案例
门诊不良事件报告表范文案例一、事件发生日期。
[具体日期]，那是一个普通得不能再普通的日子，就像往常一样，我怀着“英勇就义”（其实就是有点害怕看病啦）的心情来到门诊。
二、事件发生时间。
上午大概10点半左右吧，这个时间点门诊里人正多呢，像一群热锅上的蚂蚁，到处都是人挤人的。
三、事件发生地点。
[门诊科室名称]，那个地方一进去就有一股浓浓的消毒水味，让人忍不住想打喷嚏。
四、事件类型。
1. 患者识别错误（如果是这种情况的话）我前面有个大哥，长得五大三粗的，看起来特别壮实。
护士小姐姐可能是忙晕头了，叫他的时候把名字叫错了。
本来那大哥叫“王大力”，结果护士喊了个“李刚”。
那大哥一脸懵，我们周围的人也都愣住了，然后哄堂大笑。
不过还好，大哥人挺和善的，笑着说：“护士妹子，你这是想给我改个名儿呀。
”2. 用药错误（如果是这种情况的话）我在旁边等着拿药的时候，听到有个大爷在那嘟囔。
大爷说医生给他开的药，他拿到手一看，说明书上写的用法用量和医生叮嘱他的不太一样。
大爷就特别着急，跑回去找医生问。
医生一查，原来是药房的工作人员把药的剂量单位看错了，差点就酿成大祸呢。
还好大爷细心，不然按照错误的吃法，还不知道会出啥问题呢。
3. 跌倒（如果是这种情况的话）门诊大厅里有个小台阶，也不知道为啥没有特别明显的标识。
有个老奶奶眼神可能不太好，走着走着就被那个小台阶绊倒了。
“哎呀”一声，可把大家吓坏了。
旁边的人赶紧去扶老奶奶，护士也很快跑过来了。
老奶奶的膝盖擦破了皮，还好没有伤到骨头，但是也疼得直咧嘴。
五、事件描述。
我就以那个患者识别错误的事情详细说说吧。
当时我坐在候诊区的椅子上，眼睛都快望穿秋水了，就盼着护士赶紧叫我的名字。
然后就听到护士喊“李刚”，我还在想，这名字好普通啊，怎么这么多人叫呢。
结果那个大哥一脸疑惑地站起来说：“护士，你是不是叫错了，我叫王大力啊。
”护士一听，脸刷地就红了，赶紧道歉。
旁边的人就开始打趣，说这是医院版的“认错人”游戏。
临床试验不良事件报告表(模板)
不良事件发生时是否仍在使用试验药物？
根据不良事件发生时是否仍在用药，据实填写
不良事件发生前最后一次用药时间
填写不良事件发生前最后一次用药的具体时间
减量或停用试验药物后，不良事件是否减轻或消失？
此处填写不良事件发生后，怀疑药物是否减量或停用，如果有，那么减量或停用后不良事件的变化
危险因素
填写受试者是否存在过敏史、吸烟史、饮酒史、肝病史和肾病史危险因素及发生停止时间，备注中对存在的相关危险因素进行简单描述。如果存在其他相关危险因素可在不良事件叙述中详细描述。
试验药物信息
受试者接受试验药物商品名或通用名，本试验试验药物的适应症，批准文号（已上市药品），批号，既往使用过该药/对该药耐受情况（选择时注意避免逻辑矛盾）。
电子邮箱：
报告人
类型
☐医生☐药师☐其他医务工作者
☐消费者/非医务人员☐其他：
地址：
受试者编号：
受试者姓名缩写：
出生日期：年月日
是否妊娠
☐是☐否☐不详
性别
☐男☐女☐不详
体重(KG)：
身高(CM)：
种族：
受试者的既往病史或伴随疾病
疾病名称
发生日期
不良事件发生时是否持续
如果没有持续，终止日期
☐是☐否
☐是☐否
3.纸质版需要修改某处时，请用单横线划去要修改的记录，使原有记录仍可辨认，然后在旁边填写正确记录，并签署修改者姓名或姓名拼音首字母以及修改日期，不能使用修改液或任何其他的删改方法。
逐项说明
项目
填写要求
试验名称
据实填写本试验的名称
临床试验分类
按照本试验所属的阶段，据实填写分类阶段属性
严重不良事件报告表(SAE)
SAE与试验药（器械）的关系
□有关 □可能有关 □可能有关 □可能无关
□无关
严重不良事件报道情况
国内：□有 □无 □不详 国外：□有 □无 □不详
严重不良事件的详说明：（可附页说明）
严重不良事件处理情况：（可附页说明）
报告单位名称： 报告人签名：
严重不良事件报告表（SAE）
临床研究批准文号：□首次报告□跟踪报告□总结报告
医疗机构及专业名称
电话
申报单位名称
电话
试验用药品（器械）名称
中文名称
英文名称
药品（器械）类别
□中药 □化学药 □新生物制品
□放射性药□进口药 □其他
注册分类：
临床研究分期
□I期 □II期 □III期 □IV期 □生物等效性试验 □临床验证
剂型：
受试者情况
姓名拼音缩写：
性别：
出生年月：
民族：
受试者诊断：
严重不良事件名称
□致死 □危及生命 □功能障碍/致残 □延长住院时间 □遗传疾患 □肿瘤 □药物过量 □导致住院（不包括择期手术或常规的临床过程）□其他：
SAE发生时间： 年 月 日
反应严重程度：□轻度 □中度 □重度
对试验用药（器械）采取的措施
发错药的不良事件报告
发错药的不良事件报告报告编号：AE2021-001日期：2021年XX月XX日一、事件背景在2021年XX月XX日，本医院发生了一起发错药的不良事件。
该事件导致患者遭受了药物治疗上的严重伤害，引起了患者及其家属的极大关注和不满。
为了全面了解事件，及时采取措施避免类似事件再次发生，特进行此次事件报告。
二、事件经过1. 患者基本情况：患者XX，男性，XX岁，因XX疾病就诊于本医院。
患者于XX年XX月XX日入院治疗。
2. 事件发生过程：XX年XX月XX日，患者在接受治疗期间，由护士填写了一份药物治疗单，包含了药物名称、剂量、给药途径和给药时间等详细信息。
然而，由于护士在填写药物治疗单时出现失误，将原本应给予患者的药物A错误地填写为药物B。
XX年XX月XX日，护士根据药物治疗单准备了药物，并按照药物治疗单上标明的剂量和时间进行给药。
患者在接受了错误药物给药后立即出现了明显的不良反应，包括恶心、呕吐、头痛等症状。
3. 处置过程：第一时间发现患者出现不良反应后，护士立即停止给药，并联系了医生。
医生立即前来查看患者，并根据患者的症状进行紧急处理。
患者被送往急诊科进行评估和治疗。
4. 后续措施：本医院立即成立了事故调查小组，对此次事件展开了全面调查。
调查小组重点分析了事件发生的原因，评估了影响范围，并采取了相应的纠正措施。
三、事件原因分析1. 人为因素：护士在填写药物治疗单时粗心大意，未仔细核对药物名称是否正确。
2. 流程管理因素：本医院的药物治疗流程在审核环节存在不足，没有进行严格的复核，导致错误药物未能被及时纠正。
3. 管理因素：医院缺乏严格的药物管理制度，没有建立起科学、规范的药品存储、配药和给药的管理标准。
四、不良事件影响1. 患者受伤情况：患者在接受错误药物治疗后出现了明显不良反应，需进一步观察和治疗。
2. 患者及家属情绪影响：患者及其家属对医院的医疗质量产生了质疑和不满，对医院产生了疑虑和不信任。
五、改进措施基于事故调查小组的分析和讨论，本医院决定采取以下改进措施，以防止类似事件再次发生：1. 细化药物治疗流程，加强审核环节，确保药物信息的准确性。
社区卫生服务中心护理不良事件报告单
科室：
填表日期：
一、当事人基本资料
（一）患者方面
1、姓名：2、年龄：岁3、性别：□男□女4、床号：5、住院号：
6、入院日期：年月日7、临床诊断：
8、病人意识状态：事件前：□意识清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
事件后：□意识清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
9、病人陪护情况：□无陪护□家属陪护□职ຫໍສະໝຸດ 陪护10、病人的其他特殊情况：
（二）护理人员方面
1、姓名：2、年龄：岁3、性别：□男□女4、工作年限：年
5、身份：□本院执业护士□规培学员□进修生□实习生（层次：带教老师：）
6、护士层级：□N0□N1□N2□N3□N4
7、学历：□中专□大专□本科□硕士□其他
8、职称：□护士□护师□主管护师□副主任护师□其他
简要分析
五、科室意见
1、事件分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
2、责任认定：□无责任□一般责任□严重责任
3、处理意见：
护士长签名：日期：
六、护理质量与安全管理委员会意见
1、事件分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
2、责任认定：□无责任□一般责任□严重责任
3、是否迟报：□否□是
3、整改建议：
审核时间：签名：
3、护理规章制度落实类
□标本采集错误□执行医嘱错误或遗漏□手术器械遗留体内□手术患者部位错误
□用药错误：（药名：□静脉用药□注射用药（除静脉用药）□口服药□外用药）
□其他
4、其他：
□投诉□其他
三、事件发生的简要经过、处理及产生的影响
发生日期：年月日时间：时分星期发生地点：
简要的经过、处理及影响：
四、事件原因分析：□人员□仪器设备□法律法规、流程方法□材料药品□环境设施
不良事件报告表
病区：报告时间： 年 月 日 时 分
事 件
发生时间
年 月 日 时 分
发生地点
当事人
姓名： 职称： 工龄： 从事专业年限：人 □其他
患 者
基 本
情 况
姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 诊断：
心身状态： □意识障碍 □视力障碍 □听力障碍 □失语
病人或家属的反应
□气愤 □能理解 □无异议 □其他
原因分析
整改措施
填表人：主任签字：
□Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
□Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
□Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
□Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
□Ⅴ级：永久性功能丧失。
□Ⅵ级：死亡。
向患者或家属说明情况
□已说明 □没有说明 □计划说明
□精神障碍 □痴呆、健忘 □上肢瘫痪 □下肢障碍
□行走障碍 □正常 □不明 □其他
发生时状况:□床上安静 □睡眠中 □谵妄 □服药后
□麻醉中 □麻醉前后 □不明 □其他：
事件的详细经过及处理（主诉、入出院时间、详细经过、转归情况、安全评分等）
不良事件
级别
护理不良事件分级标准：
□0级：事件在执行前被制止。
不良事件报告单(1)
护理不良事件报告单上报日期：年月日科室床号姓名性别年龄住院号诊断：责任人：1．入院日期年月日发生时间年月日时分报告人：2.不良事件类型： 猝死 运送中病情变化 误吸/窒息 院内压疮 坠床 跌倒 烫伤 外走 自杀/自伤 暴力行为 识别患者错误 给药错误 输液反应 导管脱落/拔出 失窃噎食/吞服异物 咬破体温表 外伤/割伤 火灾 烧伤（ 火 电）蓄意破坏 医疗材料故障 仪器故障 其他3.患者情况：不良事件发生前：T P R BP患者精神状况不良事件发生后：T P R BP患者精神状况4.不良事件发生前24小时内用药： 无 利尿剂 镇静剂 降压药 其他5.不良事件发生前采取的特殊预防措施： 无 家属陪护 已告知 床边护栏 标识约束 填报不良事件报告表 其他6.不良事件发生地点： 病房 活动室 走廊 厕所 病区外 其他7.不良事件发生原因： 人为因素 病人推搡 环境因素（ 地面湿滑/不平整 鞋子不合适）仪器设备故障 年老体弱 行动不便 步态不稳 视力缺损 体位性低血压极度兴奋躁动 情绪低落 癫痫发作 病情恶化 酒瘾 毒瘾 与制度有关与流程有关 其他8.损伤认可： 无明显外伤 擦伤 撞伤 烧伤/烫伤 关节脱位 骨折 出血 刺伤挫伤 溃烂 其他9.不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）10.是否通知家属： 是于月日时分通知家属 否原因：11.不良事件发生时护士在病区的活动： 不在岗 做护理治疗 交接班 巡视病房护理文书书写 其他12.不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：立即通知（ 科室护士长 值班医生 行政总值班） 收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属及亲友多注意 其他13.不良事件发生后处理方法(科室护士长填写)报告护理部 报告院感办 科室护士讨论会 报告相关科室 个别培训 在职教育个案分析 常规/流程/政策改变 其他14.科室是否发生过类似事件： 是（本年度次） 否15.不良事件等级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发生错误但未形成事实。
医疗不良事件报告单
入院日期：______年_______月_______日 出院日期：______年_______月_______日
文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上
不良事件发生资料
发生时间______年_______月_______日 （AM/PM 时 分，不详）
发生地点：床旁□ 卧床□ 走廊□ 卫生间□ 护士站□ 治疗室□ 手术室□ 户外□ 其他□
不良事件发生时的医疗服务项目 手术□ 介入治疗□ 输血□ 输液□ 治疗□ 护理□ 处置□ 医技检查□ 急诊留观□ 转运□ 进食□ 扫床□ 标本□ 其他___________________________________________________
不良事件发生后处理经过及采取的措施
1、立即通知：其他护士□ 护士长□ 医务部□ 护理部□ 医生□ 家属□ 其他人员□
事件经过
整改措施 相关职能部门质控评价
签字
日期
2
4、后续处理：联系相关人员__________________________________________________________
加强护理相关指导______________________________________________________
其他__________________________________________________________________
原因分析 管理不到位□ 培训不到位□ 管理文件指导错误/缺陷□ 服务流程连贯性错误/缺陷□ 环境安全错误/缺陷□ 设施设备错误/缺陷□ 资质/能力缺陷□ 违规操作□ 超范围职业□ 个人自律□ 患者评估错误□ 沟通不足□ 医嘱错误/缺陷□ 原因不明□ 其他_______________________________________________________________________
护理不良事件报告单
护理不良事件报告单一、事件概述本次报告记录了一起护理不良事件，发生在XX医院XX科室的XX床位上。
该事件经过调查和分析，发现存在护理操作不规范、沟通不畅和疏忽等问题，导致患者健康受到一定影响。
二、事件经过1. 事件发生时间：XX年XX月XX日XX时XX分。
2. 患者基本信息：姓名XX，性别XX，年龄XX岁，病历号XX。
3. 事件描述：患者于XX时被转入XX科室，护士XX接诊并负责患者的护理工作。
在患者入科后的第二天早晨，患者出现了XX 症状，如XX，XX等。
患者家属立即向护士报告，护士在记录本上做了简单记录，但未及时向医生汇报。
几个小时后，患者症状加重，家属再次向护士反映，护士将情况告知医生，医生立即进行了相关检查并给予了相应的治疗。
三、问题分析1. 护理操作不规范：护士在患者入科后未及时为患者进行体温、血压等常规检查，未按规定时间更换导尿管等护理操作，导致患者病情未能及时控制。
2. 沟通不畅：护士未能及时向医生汇报患者症状，延误了患者的治疗时机。
同时，护士与患者家属的沟通也存在问题，未能及时了解患者的病情变化。
3. 疏忽：护士在患者症状加重后才向医生汇报，未能及时发现患者病情的变化。
同时，护士也未能向家属做出合理解释和安抚，导致患者家属对医护人员不满。
四、教训总结1. 护理操作要规范：护士应按照护理操作规范进行工作，确保患者的安全和健康。
2. 沟通要及时畅通：护士应与医生保持良好的沟通，及时汇报和交流患者的病情变化，以便医生能够及时调整治疗方案。
同时，护士也应与患者家属进行有效的沟通，解答疑问，消除不安。
3. 注意细节，杜绝疏忽：护士要时刻关注患者的病情变化，有意识地察觉和记录异常情况。
同时，对于患者家属的反馈也要重视，确保及时采取措施。
五、改进措施1. 提高护理操作规范性：通过加强护理操作培训，提高护士的操作技能和规范意识，确保护理操作符合相关规范。
2. 加强沟通培训：对护士进行沟通技巧的培训，提高护士与医生和患者家属之间的沟通效果，减少信息传递的滞后。
医疗器械不良事件报告表
医疗器械不良事件报告表
一、报告单位信息。
1. 报告单位名称：
2. 单位地址：
3. 联系人：
4. 联系电话：
5. 邮政编码：
二、器械基本信息。
1. 器械名称：
2. 型号：
3. 规格：
4. 生产厂家：
5. 出厂日期：
6. 有效期至：
三、不良事件描述。
1. 事件发生时间：
2. 事件发现时间：
3. 不良事件描述：
4. 不良事件对患者造成的影响：
5. 不良事件对医疗过程的影响：
6. 不良事件对医疗器械的影响：
四、不良事件原因分析。
1. 不良事件的直接原因：
2. 不良事件的间接原因：
3. 不良事件的根本原因：
4. 防范措施及改进建议：
五、处理结果。
1. 患者处理情况：
2. 医疗器械处理情况：
3. 相关人员处理情况：
4. 预防措施及改进措施：
六、报告人信息。
1. 姓名：
2. 职务：
3. 联系电话：
4. 电子邮箱：
5. 签名：
七、报告时间。
1. 年月日。
以上是医疗器械不良事件报告表的内容，医疗器械不良事件的及时报告对于医疗安全至关重要，希望各报告单位能够认真填写以上信息，确保医疗器械使用过程中的安全和有效性。
同时，对于不良事件的原因分析和处理结果也需要进行深入的思考和总结，以期减少类似事件的再次发生，保障患者和医护人员的安全。
不良事件报告
不良事件报告不良事件报告时间：2021年7月15日地点：某医院报告人：某科室主任报告对象：医院行政部门事件经过：7月15日上午9时，医院某科室发生了一起不良事件。
当天，一位35岁的女性患者前来就诊，患者主诉头痛、发热已有两天，并出现呕吐症状。
患者被送到急诊科进行初步检查，初步检查结果显示患者头颅CT无明显异常，体温37.8℃。
急诊医生初步判断为病毒感染，建议患者住院观察。
患者被转至某内科住院，在普通病房接受进一步检查和治疗。
然而，在住院期间，患者出现症状加重，频繁呕吐，体温升高至39.2℃。
患者的家属开始怀疑医院的诊断与治疗方案，并要求咨询其他医生的意见。
患者的家属目睹了一位住在同一病房的患者，病情与患者类似，但症状得到明显缓解。
家属对医生的治疗措施产生了质疑，并质疑是否患者的病情诊断有误。
由于家属的质疑，医生在患者病情加重后，重新对患者进行全面检查。
最终检查结果显示，患者患有一种需要立即手术的颅内感染病。
由于延误了最佳治疗时机，患者的病情进一步恶化。
事件后果：由于医生对患者的初步诊断有误，延误了患者的治疗时机，患者病情进一步加重，导致了严重的后果。
患者目前仍在医院接受治疗，并情况较为危急。
事件分析：1.医生初步诊断不准确。
初步诊断为病毒感染，导致延误了患者的病情观察和进一步检查。
2.医生未及时调整治疗方案。
患者在住院期间症状加重，但医生未及时重新评估病情和调整治疗方案。
3.医生与家属沟通不顺畅。
患者家属对医生的治疗措施产生了质疑，医生未能积极回应家属的关切和要求，并解释治疗方案的合理性。
事件处理：1.立即停止并调查涉事医生的行为。
对于涉事医生的误诊和延误治疗的行为进行核实和评估。
2.启动患者救治机制。
医院应立即启动患者的救治机制，组织专家会诊，并制定针对患者的最佳治疗方案。
3.与患者家属进行沟通和解释。
医院应派遣专人与患者家属进行沟通，向家属解释医生的误诊情况，并承担相应的责任。
事件总结：该不良事件的发生凸显了医生的错误诊断和治疗导致的后果。
不良事件报告单
不良事件报告单
1. 背景
本不良事件报告单用于记录和报告组织内部发生的不良事件，
旨在及时识别和解决存在的问题，保障组织的运营安全和质量。
2. 不良事件描述
请在此处详细描述发生的不良事件，包括事件的时间、地点、
相关人员等信息。
同时，对事件的性质、影响和后果进行准确描述。
3. 事件分析
根据事件描述进行分析，探索事件发生的原因和可能存在的问题。
可以使用5W1H（Who、What、When、Where、Why、How）
的方法进行细致分析。
3.1 事件原因分析
根据事件的性质和影响，深入分析事件的根本原因。
可能的原因包括人为失误、系统缺陷、流程不合理等等。
3.2 问题潜在风险
根据事件原因，识别和列举可能相关的问题。
可以建立问题风险矩阵，将问题分为高、中、低风险，以指导后续的解决措施。
4. 解决措施
根据事件分析结果，提出相应的解决措施和改进建议，以防止类似事件的再次发生。
确保措施具体、可行和有效。
同时，明确责任部门或人员，制定实施计划。
5. 事件跟踪和进展
记录和跟踪实施解决措施的进展，并在此处逐步更新。
及时跟进各项措施的落实情况，并根据进展情况进行必要的调整。
6. 结论
在此处总结不良事件的原因和解决措施的效果，提供对事件的综合评价和教训，为类似事件的预防提供参考。
7. 附录
在此处可以附上相关的文件、图片、调查结果等详细材料，以补充不良事件报告的内容和论证。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一.事件概况事件发生时间：2024年5月1日事件发生地点：XX医院事件责任单位：XX医院二.事件描述在2024年5月1日，XX医院发生了一起医疗安全不良事件。
患者张（化名）因右肩脱臼到XX医院就诊，医生预约了手术时间为当天下午3点。
张在手术前进行了全面体检，手术前的评估指标均正常。
然而，在手术过程中出现了严重的不良事件。
当手术开始时，医生发现手术室的手术器械没有按照操作规范放置，部分器械未能妥善清洗，同时还有一些器械未经过消毒处理。
医生和护士在手术进行中，发现张右肩关节的问题更加复杂，需要进行额外的切割和修复。
然而，在准备进行开刀时，手术室的电源突然断电。
由于手术室没有备用发电机，手术被迫中断。
此外，在手术过程中，手术室的一名护士因为长时间站立而感到疲劳，手术进行到一半时，不慎将一根器械从手术台上掉落，器械的一角直接插入了张右肩，导致出血并对患者的伤口造成了二次伤害。
最终，经过紧急处理，手术顺利完成。
但是该事件使得患者张身体遭受了额外的伤害，并且对其心理造成了不小的恐惧和痛苦。
三.事件原因分析该事件的发生主要归因于以下几个原因:1.手术室管理不规范。
手术室的器械未按照操作规范进行放置和清洗，一些器械未经过消毒处理，严重影响了手术的安全性。
2.医院设备不完善。
手术室没有备用发电机，一旦电力供应中断，无法正常进行手术。
这导致了手术被迫中断，对患者的安全和手术效果产生了负面影响。
3.医护人员疲劳和差错。
由于手术室护士长时间站立的原因，导致其疲劳，不慎发生了一次失误，将器械掉落到患者身上，对患者的身体造成了额外的伤害。
四.事件教训通过对该事件的分析，提出以下教训：1.严格执行操作规范。
医院和手术室应加强对手术器械的管理，确保其按照规范进行摆放、清洗和消毒，以提高手术安全性。
2.完善设备配置。
医院应确保手术室具备备用发电机等基础设施，以应对突发情况，确保手术的顺利进行。
3.管理医护人员疲劳。
科室不良事件报告表范文
科室不良事件报告表范文英文回答：Department Adverse Event Report Form.Date:Time:Patient Name:Patient Record Number:Reporting Person:Job Title:Contact Information:Incident Description:Briefly describe the adverse event, including the date, time, and location.State the specific action or inaction that led to the adverse event.Describe the consequences of the adverse event, including any injuries or harm caused to the patient.Root Cause Analysis:Identify the underlying factors that contributed tothe adverse event.Consider factors such as human error, system failures, or environmental conditions.Discuss any organizational or process issues that may have played a role.Corrective Actions:Outline the steps taken to address the root cause of the adverse event.Describe any changes to policies, procedures, or training that have been implemented.Explain how the corrective actions will prevent similar adverse events from occurring in the future.Preventive Actions:Identify any additional measures that can be taken to further reduce the risk of similar adverse events.Consider implementing safety checklists, risk assessments, or other preventive strategies.Describe how the preventive actions will be monitored and evaluated for effectiveness.Additional Comments:Provide any additional information that may be relevant to the investigation.Include any recommendations for improving safety systems or processes.Signature of Reporting Person:Date:Signature of Investigator:Date:中文回答：科室不良事件报告表。
职业暴露事件不良事件报告表
预防此类事件再发生的措施或方法（可复选）
□加强教育培训：□提供医护人员临床教育培训□改变医护人员行为态度□提供就诊者及家属适当宣教其他，请说明：
□改善医疗护理管理：□制定适宜的安全制度规范或标准操作流程□临床操作流程改善□医嘱系统或提示系统修订其他，请说明：
□改善行政管理：□医院制度改变□环境设备改善□医院行政流程改变□监测制度建立□人力配置改善其他，请说明：
□与环境因素相关：□缺乏适合之环境安全防护□自然灾害□环境动线不良□其他，请说明：
□与工作状态/流程设计因素相关：□缺乏标准操作流程□未依照标准操作流程□事前缺乏对病人完整评估□技术失当□其他，请说明：
□与工作人员个人因素相关：□由不合格员工执行□环境设备不熟悉□器械操作不当□执行人员疏忽□临床培训不足□其他，请说明：
Байду номын сангаас职称：高级中级初 级士级无
职业暴露事件详细资料
暴露类型：割伤针刺伤血液、体液接触：○无破损皮肤○破损皮肤○粘膜○其他
暴露部位：手指手掌、手背手臂面部眼睛腿其他
刺伤者：医生护士技师清洁工人行政人员其他，请说明：
暴露时操作：静脉采血采血完毕回套针帽静脉穿刺拔针整理锐器注射缝合皮肤换药其他，请说明：
破损皮肤或粘膜接触刺伤器具：针头缝合针刀片剪刀玻璃其他，请说明：
事件发生后处理（可复选）
无介入
肥皂液和流动水清洗污染皮肤用生理盐水冲洗粘膜伤口旁端轻轻挤压后肥皂液和流动水进行冲洗消毒包扎伤口化验检查疫苗接种
其他，请说明：
事件发生可能原因
□与设施设备因素相关：□设施设备未定时保养□无设施设备标准操作流程□设施设备故障□缺乏备用系统□缺乏个人安全防护□未有异常警示系统□使用医院违禁设备□其他，请说明：
公司不良事件报告模板
公司不良事件报告模板
事件概述
该报告详细记录了发生在公司内部的一起不良事件。
本报告将首先介绍事件的背景和发生的时间地点，然后详细描述事件的经过，最后给出应对措施和预防措施。
背景信息
公司名称：[公司名称]
事件发生日期：[事件发生日期]
事件地点：[事件地点]
事件经过
（此处详细描述事件经过，包括事件起因、事件发展过程和事件结果）影响分析
（此处分析事件对公司产生的影响，包括财务影响、声誉影响等）
应对措施
（此处描述公司为应对事件而采取的应对措施，包括承担责任、整改措施等）
预防措施
（此处描述公司在未来预防类似事件发生的措施，包括提高员工素质、
加强内部管理等）
结论
（此处总结并强调公司将从事件中吸取教训，加强内部管理，建设良好的企业形象）
后续措施跟进
（此处记录公司对该事件后续措施的跟进情况，包括监督检查、追责问责等）
签字
报告编写人：
日期：
参考链接
（此处可添加事件相关的外部链接，如新闻报道等）
本报告将作为公司内部和相关部门之间的沟通工具，不得外传，仅供内部参考。
眼科护理不良事件报告单范文
眼科护理不良事件报告单范文尊敬的领导:我谨代表我院眼科,就近期发生的一起眼科护理不良事件向您汇报如下:一、事件概述患者王某,男,65岁。
因“右眼视力下降2年,加重半年”于2022年1月5日收住我院眼科。
初步诊断为“右眼白内障”,拟于1月7日行白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
1月6日晚21时,护士张某为患者王某进行术前准备时,发现患者右眼角膜上有一处约2的角膜擦伤。
经询问患者,称是下午眼科医生检查眼压时不小心造成的。
张某护士未向值班医生报告此事,也未在病历及护理记录上注明,仅进行了局部冷敷处理。
1月7日患者如期接受了白内障手术,术后出现明显的术眼炎症反应。
经会诊,认为与术前角膜受损有关。
二、事件处理1. 立即对患者术眼进行了积极的抗炎治疗,眼部炎症好转。
2. 对医生和护士进行了批评教育,总结存在的误操作和护理不规范的问题。
3. 加强医护人员的操作规范培训,提高警惕,避免此类事件再次发生。
4. 对事件进行记录,并在科室学习交流时进行案例分析,以警示其他医护人员。
三、整改措施1. 制定眼科特殊检查操作规程,规范各项操作的标准程序。
2. 优化护理记录内容,增加术前准备情况的详细记录。
3. 加强医患沟通,让患者参与自身治疗过程的监督。
4. 实行双人互查制度,强化医护人员的责任心。
五、事件反思通过这起事件,我们深刻反思在日常工作中仍存在医患沟通不足、操作规范意识淡薄、关键信息传递不畅等问题。
我们将以此为鉴,进一步加强规章制度建设,强化医德医风和职业敬业精神培育,全面提升医疗服务质量和安全水平。
请领导予以指正,并给予支持,以防止此类事件再次发生。
谢谢!眼科主任:年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。
5级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
6级：永久性功能丧失。
7级：死亡。
原因分类
管理不到位□培训不到位□管理文件指导错误/缺陷□服务流程连贯性错误/缺陷□
白银市第一人民医院住院患者不良事件报告单
科室：报告时间：年月日时报告人：护士长：
不良事件简述（由护理部填写）_______________________________________________________
事件经过：
患者一般资料
姓名性别：男女年龄岁床号病历号诊断
护理级别：特级护理□一级护理□二级护理□三级护理□
转运□进食□扫床□标本□其他□（床头交接班）__________________________________
相关护士资料
护士职别
性别
年龄
职称
此职称年限
在该科年限
身份类别
堵漏者职称
注册护士
女
中级
正式在编
高级
未注册
男
初级
合同制
中级
士级
初级
说明：当事人为两人及以上时请在相应选项后注明人员序号，如①②…，否则在该项后打√。
士级
不良事件发生后处理经过及采取的措施
1、立即通知：其他护士□护士长□护理部□医生□家属□其他人员□
2、立即处理：密切观察生命体征□重新放置管路□（项目胸腔闭式引流管）
伤口处理□药物治疗□手术□停止原有医疗服务□
医疗和护理措施________________________________________________________
整改措施：
伤害的具体部位说明_______________
不良事件分类
患者识别错误□给药错误□管路滑脱□输液相关事件□输血相关事件□压疮□跌倒□坠床□误吸□烫伤□灼伤□约束意外□转运损伤□自伤/自杀□出走□仪器使用不当造成的伤害□其他□
不良事件发生时的医疗服务项目
手术□介入治疗□输血□输液□治疗□护理□处置□医技检查□急诊留观□
环境安全错误/缺陷□设施设备错误/缺陷□资质/能力缺陷□违规操作□个人自律□
超范围职业□患者评估错误或不足□沟通不足□医嘱错误/缺陷□原因不明□
其他_______________________________________________________________________
原因分析：
陪护状况：家属陪护□护工陪护□无人陪护□
不良事件发生资料
发生时间年月日（时分；星期）□厕所□护士站□治疗室□手术室□户外□其他□
发生前患者状态：意识□听觉□视觉□语言□肢体功能障碍□行走□循环□呼吸□
皮肤黏膜□无损害□其他__________________________________________________________
其他__________________________________________________________________
不良事件后果分级
0级□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级□
不良事件后果分级标准
0级：护理安全隐患。
1级：事件已发生，但在执行前被制止。
2级：事件已发生并执行，但未造成伤害。
3、诊断性检查：身体评估□化验室检查□CT□核磁□X光片□B超□其他□__________
4、后续处理：联系相关人员__________________________________________________________
加强护理相关指导______________________________________________________