国内社区精神分裂症个案管理模式应用与研究现状

·综述·国内社区精神分裂症个案管理模式应用与研究现状张伟波　朱益　陆怡　蔡军【摘要】　２０世纪６０年代，社区个案管理模式为适应新时代背景应运而生，因其独特的多学科团队的科学照顾模式，各个国家及地区越来越重视个案管理在社区精神分裂症患者中的有效实施，且不同的个案管理模式在精神分裂症患者中的有效性研究取得了一定成果。

目前已有多种成熟的个案管理模式在社区精神分裂症患者中得以实施并取得了良好的效果。

近年来，我国政府也开始重视个案管理在社区精神卫生服务中的应用，并在各地方试点实施，意在建立适合中国国情的个案管理模式。

【关键词】　精神分裂症；　个案管理；　社区康复ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９‐６５７４．２０１６．０２．０２４Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｓｔａｔｕｓｏｆｃａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌｏｆｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａｉｎｔｈｅｄｏｍｅｓｔｉｃｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ＺＨＡＮＧＷｅｉ‐ｂｏ，ＺＨＵＹｉ，ＬＵＹｉ，ｅｔａｌ．　ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈＣｅｎｔｅｒ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏＴｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３０，Ｃｈｉｎａ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ；　Ｃａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ｂａｓｅｄｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ 精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征，是一种病因未完全阐明的精神疾病。

据ＷＨＯ估计，全球约有４．５亿精神疾病患者，其中仅精神分裂症就多达５０００多万人［１］。

在我国，流行病学数据显示精神疾病的总患病率为１３．４７‰，全国约有各类精神疾病患者１６００多万人，其中精神分裂症患者多达９００万人［２］。

精神分裂症的病情多反复、病程多迁延。

首发精神分裂症患者的一年复发率为３１％～８２．１％［３－５］，在没有坚持维持治疗的情况下，精神分裂症患者的一年复发率为６０％～７０％，２年复发率约为９０％［６］。

５０％～６７％精神分裂症患者的最终结局较差，遗留精神残疾［７－９］。

该疾病的高复发率和高致残率是直接导致患者及其家庭因病致贫或因病返贫的直接原因，给患者家庭和社会带来了沉重负担。

此外，社区精神分裂症患者的攻击行为发生率为１８％～２１％［１０］，所造成的社会不稳定甚至严重社会治安问题更是有目共睹。

因此，以精神分裂症为代表的重性精神疾病不仅是科学需要攻克的医学问题，也是突出的社会问题。

近几十年来，个案管理作为精神疾病全程干预模式在欧美发达国家盛行，由一个多学科的个案管理服务团队为社区患者提供长期连续、全面综合和 基金项目：上海卫生系统先进适宜技术推广项目（２０１３ＳＹ０１２）；上海卫生计生系统重要薄弱学科建设项目（２０１５ＺＢ０４０５）；上海市公共卫生体系建设三年行动计划项目（ＧＷⅣ－６）；上海市卫计委青年科研项目（２０１２４Ｙ１８９）；宝山区科委课题（１４－Ｅ－４１）；宝山区医学重点学科建设项目（ＢＳＺＫ－２０１４－Ａ０８［０２］） 作者单位：２０００３０上海交通大学医学院附属精神卫生中心（张伟波、朱益、蔡军）；上海市宝山区精神卫生中心（陆怡） 通讯作者：蔡军　Ｅｍａｉｌ：ｃａｉｊｕｎ５３３＠ｓｍｍａｉｌ．ｃｎ个体化的优质精神卫生服务，对降低精神疾病患者的复发率、提高其生活质量、稳定社会等方面有着积极的作用［１１］。

各类精神疾病中，精神分裂症在全球范围内都是重点防治的对象。

在我国，对社区精神分裂症患者实施个案管理模式干预仍处于探索阶段，现将国内外社区精神分裂症个案管理模式研究所取得的进展作一综述，为社区精神卫生服务工作者提供借鉴和参考。

１　个案管理的定义澳大利亚和美国个案管理协会制定的枟个案管理实践标准枠对个案管理的定义是：个案管理是一个协作的过程，包括评估、规划、引导、协调、评价和服务倡导，通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者全面综合的健康需求，需要通过沟通和可用的资源，以改善医疗服务质量，提高成本效益［１２－１３］。

美国护理协会将个案管理定义为：一种灵活的、系统合作性的方法，提供给特定人群并协调其医疗护理的服务［１４］。

我国国家卫计委枟重性精神疾病管理治疗工作规范（２０１２版）枠对个案管理的定义为：个案管理指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（也称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效的治疗，生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活［１５］。

也有学者将个案管理定义为：一种以患者为中心，多学科参与的服务方式，为高成本的疾病患者提供整体、持续、协调的服务，包括标准化地应用各种资源，提供·２０２·ＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅａｎｄＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈ，２０１６，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．２连续性的医疗照护计划，持续不断地监测，以达成预定目标［１６］。

尽管国内外对个案管理的定义不完全一致，但其内涵基本相同：通过评估需求，针对需求制订全面的个体服务计划，通过多学科团队实施个体服务计划，提供综合性的社区精神卫生服务，监督评价服务，对患者进行随访和效果评估。

可见，个案管理服务模式注重团队成员的沟通与协调，强调充分合作，共同应对问题，旨在使患者所接受的精神卫生服务更加全面、协调、连续和高效。

２　个案管理模式的起源与发展个案管理在社区精神卫生服务中的应用主要起源于２０世纪５０～６０年代工业发达的欧美国家的“去机构化运动”，当时急剧关闭大量的大型精神病院、缩减床位，大量的慢性精神病患被转移至社区，在日间医院或社区精神卫生中心治疗，接受社区照顾服务［１７］。

但是由于社区精神卫生服务体系不完善，各种社区服务脱节，无法满足患者的治疗和社会需求，导致了诸如社区歧视和排斥，一些患者无家可归、露宿街头，患者犯罪增多，再入院率急剧上升等一系列问题［１８－２１］。

为了应对上述问题和需求，２０世纪７０年代末，个案管理作为一种基于社区的协调性服务模式应运而生，其目的是避免各种社区服务的脱节，提高社区精神卫生服务质量，以满足患者的多元化需求［２２－２３］。

由于各国和各地区文化、社会经济以及资源等因素存在差异，经过几十年的发展，个案管理已然呈现出各种不同的模式。

（１）经纪人模式：这是最早的精神疾病个案管理模式，由个案管理员在患者和各种服务提供者之间起到衔接作用。

该模式的功能主要为：需求评估、制定计划、联络服务、监测和倡导［２４］。

个案管理员并非临床医生，不直接为患者提供服务，这也是该模式的局限性［２５］。

（２）临床个案管理模式：该模式中个案管理员不仅起到联结服务的作用，还要以临床医生的角色直接为患者提供服务。

Ｋａｎｔｅｒ［２６］认为临床个案管理员的服务主要包括４个方面：①最初阶段（约定、评估、计划）；②环境干预（联结社区服务资源、与家庭和服务供方进行咨商讨论、社会支持系统的维持和扩展、与医生和医院的合作）；③患者干预（间歇的个体心理治疗、独立生活技能训练、心理教育）；④患者—环境干预（危机干预、监测）。

（３）优势个案管理模式：传统的个案管理模式往往从病理角度出发，过分强调精神疾病所带来的缺陷和功能损害，而忽视了患者的个人才能，而优势个案管理模式则比较关注患者的才能和社区支持。

Ｒａｐｐ［２７］将优势个案管理模式的原则归纳为：①有精神疾病的人是可以康复及改变生活的，他们有能力去学习、成长和改变；②聚焦于个体优势而不是病症；③在康复过程中将患者作为主导；④社区是资源的绿洲；⑤工作的主要地点是在社区，而不是在办公室；⑥个案管理员与患者建立的关系是最主要的和最基本的。

（４）康复个案管理模式［２８］：该模式开始强调康复技能训练的重要性，促进社会功能的康复和个人目标的实现。

康复个案管理模式也认为，个案管理服务过程中要考虑患者的愿望和目标，而非专业角度所定义的康复目标，这一点与优势模式类似。

（５）密集型个案管理模式［２９］：该模式是在主动式社区治疗（ＡＣＴ）的基础上演变而来的，ＡＣＴ模式主要由精神科医生、护士、职业治疗师、社会工作者以及个案管理员组成，各自分工不同，因此也被称为基于团队式服务的个案管理模式［３０］。

但密集型个案管理模式强调小工作量（通常要求服务对象少于２０名）和高强度的投入，个案管理员通常除了承担个案管理服务职责以外，还是治疗师，可以直接提供服务。

３　我国社区精神分裂症个案管理的实施程序国内学者借鉴澳大利亚、香港等地的个案管理实施理念和经验，并结合实际情况，逐渐形成了一套可供参考的实施程序［３１］：（１）成立社区个案管理服务团队：示范点的建立由社区精防医生、心理咨询师、社会工作者、精神康复师、精神科医师和护士等组成多学科的个案管理服务团队，其他大多数地区则以精防医师和精防护士为主，吸收社会工作者、心理卫生人员、基层民政干事、民警、助残员、居委会干部等相关人员参与患者个案管理。

成员根据各自的专业特长，分工合作。

（２）建立关系：个案管理员是既为专业又为朋友的关系———专业友谊关系，既不同于专业的权威角色也不同于纯友谊的关系，与患者、家属接触，取得信任，建立合作联盟。

（３）评估现状：在“专业友谊”的前提下进行评估，全面收集患者信息，找出患者精神康复方面存在的主要问题。

主要围绕精神健康、躯体健康、日常生活技能、社会关系、工作与休闲、家庭与社区支持系统等七个方面进行。

（４）明确问题：根据评估的情况明确主要问题是提供各项服务的依据。

在不同的阶段，主要问题可能不同，每次评估后，设定的主要问题不能太多，不宜超过３个。

（５）制定个体服务计划：包括医疗计划和康复计划。

由个案管理员和患者共同制定，引导患者列出优先事项，自我决定目前最想要做的事、亟须解决的问题，制定日程安排，制定近期目标和远期目标，形成个体化服务计划。

通常，目标计划的制定应当是具体的、可测量的、可达到的、及时的，同时要注意将大目标分解成较小、可完成的目标。

（６）确定成功指标：制定几个切合实际且具有可操作性的客观指标来检验康复的效果。

（７）采取的策略：采用药物治疗与心理社会康复措施相结合的原则，在个案管理中提供便捷、及时的康复措施。

如技能训练（药物自我管理技能训练、症状自我监控技能训练和重返社会技能程式训练、职业技能训练），心理干预（个体·３０２·神经疾病与精神卫生２０１６年第１６卷第２期心理咨询、团体咨询、家庭心理干预）。

（８）制定进度表：根据精神疾病的特点，个体服务计划要兼顾短期和长期利益。

根据患者的特点，确定检查时间表，个体计划制定后，每月检查一次进度，评估效果。