2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识(全文)

2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）
乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（WHO）将其列为一种慢性病[1,2]。

乳腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗[3]，因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种种困难。

因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式，而个案管理模式（CMM）正好能满足此需求。

目前个案管理在各个领域广泛应用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长、治疗复杂、医疗成本较高的临床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者，多项研究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果[4,5,6,7,8,9]。

其中有研究表明，个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等[10,11,12]。

然而，乳腺癌个案管理模式在我国起步较晚，在国内仍处于初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培养缺乏规范化；成效评价指标不完善等问题[13]。

因此，中国医药教育协会于2019年3月成立了国内首个乳腺癌个案管理师分会，组织来自北京、长春、广州、长沙等地区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过复习文献、参考既往相关疾病诊治专家共识，同时结合自身的实践经验，编写了中国乳腺癌个案管理模式专家共识，期望为国内乳腺癌个案管理师工作的进一步推进提供研究证据和经验。

一、乳腺癌个案管理的定义
乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、计划、评价、反馈及实施5个步骤，对患者进行动态的、持续的、个体化、全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护[14,15]。

二、乳腺癌个案管理师的管理
1．乳腺癌个案管理师准入标准为：
（1）具有护师及以上专业技术资格；（2）具备本科及以上学历[14]；（3）从事乳腺肿瘤专科护理工作5年及以上（硕士学位者3年及以上）[8,16]；（4）通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资格[17,18]；（5）通过个案管理师培训，并取得合格证书[15,16]；（6）具有良好的沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、科研、协调能力等[19,20]。

2．乳腺癌个案管理师的培训课程应包含：
（1）个案管理理论课程[21]：①肿瘤个案管理概念；②肿瘤个案管理实践与策略；③肿瘤患者的心理社会层面及支持系统；④健康照护管理与资源整合；⑤健康照护制度；⑥个案管理职业概念与策略。

（2）乳腺癌诊疗与护理课程[3,22]：①乳腺癌的诊断；②乳腺癌手术治疗；③乳腺癌的辅助治疗（化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物免疫治疗）；④乳腺癌的护理难点（淋巴水肿、患肢功能障碍、各种并发症的护理）。

（3）个案管理师相关能力知识培训：①教学能力；②科研能力；
③管理能力；④医保政策解读。

3．乳腺癌个案管理师的岗位职责包括以下7个方面[23,24]：
（1）患者诊断期、治疗期、追踪期的管理：①监测个案治疗方式是否符合治疗规范，确保病历记录完整；②主动向患者及家属提供指导，协助个案完成既定疗程；③评估乳腺癌个案于各阶段身、心、社会需求，提供适时照护或连结院内资源；④乳腺癌患者诊断后未治疗、中断治疗、未按时治疗和复诊时进行电话追踪，依据既定追踪计划对患者进行定期随访、健康教育。

（2）协助患者与诊疗团队的沟通：①与诊疗团队固定成员或相关科室联络、沟通、协调有关个案病情的讨论，视情况回复患者；②每周或需要时进行乳腺癌病例讨论会诊的联络、进行及会诊记录；③协助执行个案讨论会诊后决议事项，协助后续诊疗；④评估个案病情需要，与主治医师讨论后协助转介其他专科。

（3）提供咨询及健康教育：①为患者及家属提供肿瘤疾病咨询及健康教育；②为临床护理工作团队提供专家意见及支持；③了解医疗保险制度，为患者和医院提供医疗保险权益咨询。

（4）建立并维护乳腺癌个案管理师信息系统，个案管理平台的数据录入，分析和总结。

（5）质量监控：①监督医生是否完成各阶段治疗计划书；
②监督护士是否按照护理计划完成各项护理措施，并评价完成质量；③评价个案管理团队的工作质量，负责院内肿瘤个案管理工作的年度报告。

（6）个案管理工作的改进：①发现并完善可改进的个案管理流程；②面对及妥善处理个案管理工作中的不足之处；③发展和改进个案管理评估及管理工具。

（7）个案管理模式的推广与宣传：①负责个案管理师的培训教育并担任授课老师；②通过科学研究探讨个案管理成效，撰写论文，发表并推广研究成果。

4．乳腺癌个案管理师的考评内容标准：
根据个案管理师岗位职责制定其考核标准，考核内容包括管理与领导能力、咨询能力、协调能力、教育能力、研究能力、变革能力7个方面[19,20]。

乳腺癌个案管理师考核标准见（表1），考评时间为1次/2年，考核合格方可继续聘任。

表1
乳腺癌个案管理师考核标准
5．乳腺癌个案管理师的管理制度[25,26]：
（1）由科室设立个案管理师岗；（2）培养多名个案管理师，由符合准入标准的个案管理师轮流上岗及参与临床排班；（3）建立绩效评估体系；（4）建议相关管理部门给予一定的待遇倾斜。

三、乳腺癌个案管理管案模式
1．多学科团队应有个案管理师参与。

个案管理师负责协调多学科团队达成共识，提高照护内容的完整性，并参与个案管理对象的多学科诊治，为整个治疗团队提供资料共享、协调等配合，使团队中每位专业人士的能力和资源得到有效和充分地使用，从而提高整个团队的工作效率[27,28]。

2．为了便于个案管理的工作，建议构建个案管理信息平台。

通过平台对患者进行长期、动态、全面、多学科协作的随访和管理，个案管理师在该平台上对患者的就诊情况、疾病指标的变化、服药依从性、症状变化、心理社会状况进行追踪、随访、干预、记录，以针对性地提出预防策略，个体化地改善患者的生理、心理及社会状态，提高其整体生活质量。

3．乳腺癌个案管理收案标准：病理确诊为乳腺癌的患者。

4．乳腺癌个案管理结案标准：（1）早期乳腺癌结案标准：根据乳腺癌疾病的发生发展及治疗预后特点[29,30]，建议结案标准为诊断5年后疾病无进展，即管案时间为从收案日期直至收案后5年。

然而，由于国内医护人员人力资源有限[13]，早期乳腺癌患者管案时间存在争议，有专家建议：若医院设立专科随访中心，则管案1年后可转介由医院专科随访中心进行后续管理；（2）晚期乳腺癌患者结案标准：病理诊断为Ⅳ期的乳腺癌患者管案至其生命终点；（3）失联1年以上者；（4）死亡。

5．乳腺癌个案管理的工作流程：因工作流程与各医院具体实际情况密切相关，因此工作流程在不同医院和不同科室会存在差异。

但根据乳腺癌患者的疾病发展及治疗特点，专家建议乳腺癌个案管理工作中对患者的介入时机应分为确诊期、治疗期、追踪期三个时期[23,24]，每个时期的具体工作内容应结合该院实际情况而制定，每个时机均应遵循评估、计划、评
价、反馈及实施5个步骤，内容包含实施照顾、健康教育、信息支持、情感支持、资源协调与转介。

乳腺癌个案管理基本工作流程见（表2）。

表2
乳腺癌个案管理具体工作流程
四、乳腺癌个案管理的成效指标[24,25,26,31]
1．结构面（也是考核面）：
个案管理师编制及人力配置是否合理、个案师素质、团队照护合作性、角色职责、工作环境（工作软件及硬件设备）。

2．过程面：
个案管理流程、照护可近性（患者能否找到个案管理师）、健康教育是否到位、转介流程是否通畅。

3．结果面：
满意度（患者和团队2个方面）、非计划返院率、计划返院率、早期乳腺癌收案例数、结案例数、管案例数、留治率、存活回诊率、并发症发生率、各项治疗完成率、转他院治疗率、拒绝返诊率、转介率、病死率、追踪率、失联率、无持续追踪率、医疗费用、保乳率、切乳率、乳房整形重建率、假体植入率、患者身心功能、照护时数等。