外科急腹症考点总结

外科急腹症考点总结

一、病因与分类

病因特点

炎症性急腹症病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限

穿孔性急腹症突发持续性剧痛+腹膜刺激征（+）+气腹和腹腔渗出液

梗阻性或绞窄

性急腹症

痛（绞痛）+吐+胀+闭；胆道梗阻时有梗阻性黄疸

脏器扭转性急

腹症

腹痛剧烈（持续性阵发性加重）+伴轻度休克+可扪及有明显疼痛的包块

出血性急腹症脏器、血管自发性或病理性破裂出血；腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻+失血性休克+移动性浊音，腹穿抽出不凝血液

损伤性急腹症空腔脏器损伤——严重腹膜炎

实质性脏器破裂——腹腔内出血+失血性休克

二、病理和病理生理

急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。腹部的疼痛感觉有3种：内脏痛、牵涉痛（反射痛或感应痛）和躯体痛。

内脏痛躯体痛定位不明确准确

痛觉刀割、针刺、烧灼等感觉迟钝，但牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血敏感敏锐

牵涉痛：指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏

三、诊断

（一）病史

诱因

饮食不当胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔

体位餐后剧烈运动引起小肠扭转

缓急

逐渐加重炎症性病变

突发脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转

部位发病开始部位或疼痛最显著部位与病变一致性质

持续性炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激

阵发性空腔脏器平滑肌痉挛所致（梗阻）

持续+阵发加重空腔脏器炎症与梗阻并存

程度

功能性腹痛比较剧烈，但缺乏器质性体征

组织坏死腹痛反而可以不重

与发热

外科疾病先有腹痛而后有发热、恶心

内科疾病多先有发热、呕吐

（二）体格检查

视诊

全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期

不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转

急性胃扩张上腹部蠕动波

小肠梗阻阶梯样蠕动波

其它咳嗽时出现腹痛的部位是腹膜刺激征的重要体征触诊

地位腹部最为重要的检查方法

压痛最重提示病变所在之处

肌紧张腹膜炎的重要客观体征揉面感结核性腹膜炎

叩诊叩痛最明显病变存在的部位肝浊消失消化道穿孔

移动浊音腹腔积液

听诊机械性肠梗肠鸣音活跃、音调高、音调较强、气过水声

幽门梗阻振水音

其它肠鸣音消失多见于急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻

直肠指诊原则是否松弛，有无肿物，有无血染和黏液盆腔脓肿/血饱满感、触痛或波动感

（三）实验室检查

项目临床意义

RBC，HB，HCT 判断有无内出血

尿中大量RBC 泌尿系损伤或结石

尿胆红素阳性梗阻性黄疸

血尿或穿刺液淀粉酶高胰腺炎

涂片革兰氏阴性菌继发性腹膜炎

涂片溶血性链球菌原发性腹膜炎

涂片G-双球菌淋病

HCG阳性异位妊娠

（四）影像学检查

1.X线检查主要观察有无膈下游离气体，胃泡大小，小肠有无气、液平面，结肠内有无气体，有无阳性结石。

2.B超检查或彩超检查是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法。

3.CT检查诊断速度与B超相似，且不受肠管内气体的干扰，客观性较强，临床应用迅速增加。

4.动脉造影常用于疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等情况时，而且在诊断的同时可以采用选择性动脉栓塞进行止血治疗。

（五）内镜检查纤维胃、结肠镜检查，腹腔镜检查，ERCP检查。

（六）诊断性腹腔穿刺术

对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难于明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。

四、治疗

（一）炎症性或穿孔性急腹症

应早期手术。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。

（二）梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症

应早期手术。如患者已处于休克，则边抗休克边紧急手术治疗。

（三）出血性急腹症

对腹腔内脏器破裂出血患者应紧急手术治疗。消化道出血，如一般情况允许，可先采用非手术疗法；尤其对出血病因不清，部位不确定者，如出血量大，经非手术疗法不能维持血压，则应及时行手术探查。

（四）损伤性急腹症

对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血表现，可行非手术疗法。如已证实有脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。

急性阑尾炎病人非手术治疗的适应证为

A.化脓性或坏疽性阑尾炎

B.阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎

C.小儿的急性阑尾炎

D.慢性阑尾炎急性发作

E.阑尾炎性包块

『正确答案』E

男，26岁，突然上腹剧痛，不能直腰，于发病30分钟后来诊，查BP 110/80mmHg，脉搏110次/分，痛苦面容，全腹压痛反跳痛和肌紧张，以剑突下为著，肝浊音界位于右锁骨中线第6肋间，肠鸣音消失，血Hb 121g/L，WBC 7.0×109/L，尿淀粉酶128U/L，进一步有意义的首选检查方法是

A.腹部CT

B.腹立位平片

C.腹部B超

D.腹腔灌洗

E.生化检查

『正确答案』B

男，68岁，突发剧烈腹部绞痛3小时，伴频繁呕吐。查体：腹平坦，腹软，压痛不明显，肠鸣音活跃。既往病人有房颤病史5年。可能的诊断为

A.肿瘤引起的肠梗阻

B.上消化道穿孔

C.肠系膜上动脉栓塞

D.肠扭转

E.输尿管结石

『正确答案』C