铜绿假单胞菌的治疗药物选择

有效药物
抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：哌拉西林、磺苄西林、替 卡西林、阿洛西林、美洛西林等； 三代头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮； 四代头孢：头孢吡肟等；
碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南（厄他培南 无PA抗菌活性）；
单环β -内酰胺类：氨曲南； 氨基糖苷类：庆大霉素、依替米星、阿米卡星等； 喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；
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铜绿假单胞菌耐药机制
①细菌产生抗菌活性酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶 等 ②细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白 (PBPs)、DNA螺旋酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药 物的抗菌作用 ③外膜通透性降低 ④生物膜形成 ⑤主动泵出系统；
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是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：
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参考文献
［1］汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330. ［2］Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.Clin Infece Dis,2005,40(2):S99104. ［3］黄永婵，庞晓军.根据PK/PD理论指导哌拉西林他唑 巴坦治疗铜绿假单胞菌的临床研究.现代预防医学 .2012,39(12).3113-3115.
入住 ICU、机械 通气、两周前使 用过碳青霉烯类 药物、抗菌药物 数量多和急性生 理学与慢性健康 状况评分≥16是 MDR-PA 感染的 独立危险因素
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原则
（1）选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；
（2）根据药代动力学（PK)/药效学(PD)理论选择正确的 给药剂量和用药方式；
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常用剂量
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如果病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有 良好临床反应的病人中使用5—7天可以考虑停用氨基糖 苷类。 喹诺酮类：环丙沙星由于半衰期短，日剂量单次给药会 明显增加不良反应，故采用日剂量多次给药。 氨基糖苷类：建议日剂量单次给药。不建议单独用于肺 部感染。 环丙沙星是铜绿假单胞菌尿道炎的首选药； 美罗培南建议持续静滴3h，亚胺培南建议持续静滴2h。
联合用药的优势所在
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联合用药的优势所在
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联合治疗
抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类 抗PAβ-内酰胺类+抗PA喹诺酮类
抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类
抗PAβ-内酰胺类+抗PAβ-内酰胺类 磷霉素+其他抗PA有效药物，提前1h应用磷霉素。（磷霉 素与氨基糖苷类药物联合应用可以减轻后者的耳毒性和肾 毒性）［5］ 疗程：对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内 稳定者，推荐8d疗程。如果分离的PA为MDR或PDR菌株 ，或者为重症PA-HAP，则推荐10~14d疗程，特殊情况下 可以适当延长。
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（1）有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出 现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；
（2）宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、 其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；
（3）正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转 ，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引 起的病情加重； （4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培 养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰 培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义。一旦决定针 对PA进行治疗后，应在72h内评价疗效，判定是否继续原治疗 方案。
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2009全国铜绿假单胞菌的耐药率
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6Biblioteka Baidu
2012年CHINET 铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率<80%
除多粘菌素B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试 抗菌药物的敏感率为60-75%
敏感率(%)
他唑巴坦
舒巴坦
汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.
其他：多粘菌素、磷霉素；
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药物选择
分离菌为非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染患者，没有明 显基础疾病。选择单药治疗。 酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类；
上述药品过敏情况下可选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类；
应避免选择近期内患者曾经使用过的药物；
2013中华医学会铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 Page 13
（3）充分的疗程；
（4）消除危险因素；
（5）重视抗感染外的综合治疗。
［2］Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections. Page 11
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感染铜绿假单胞菌的危险因素
CAP HAP COPD MDR-PA
结构性肺病， 应用糖皮质激 素，过去1月内 应用广谱抗菌 药，中性粒细 胞<1*109/l,营 养不良
长期住ICU、 长期应用糖皮 质激素、先期 抗生素应用、 支气管扩张症、 粒细胞缺乏、 晚期AIDS。
①最近住院史; ②抗菌药物频繁 治疗史(过去1年 中使用过4个疗 程的抗菌药物); ③严重COPD恶 化(Ⅳ级COPD); ④以前急性加重 期分离到铜绿假 单胞菌,或稳定 期有铜绿假单胞 菌定植
铜绿假单胞菌感染的治疗
内容提要
铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌的现状和面临的问题 铜绿假单胞菌耐药及耐药机制 对铜绿假单胞菌有效的药物 铜绿假单胞菌感染的药物选择 参考文献
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铜绿假单胞
铜绿假单胞（Pseudomonasaeruginosa’P.aeruginosa’PA ）是一种革兰阴性杆菌，也是临床常见的非发酵菌，是医 院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和 多耐药的特点。 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性 杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱 伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见 的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一。 近年来，院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加
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［4］张晓春,秦又发等.阿奇霉素联合环丙沙星治疗碳青霉 烯类耐药铜绿假单胞菌感染的临床疗效观察.中华医院药 学杂志.2013,33（16）,1341—1343 ［5］贺艰，田萍.时间差攻击疗法治疗下呼吸道多耐药性 铜绿假单胞菌感染.中国医药导报.2009.26(6):139. ［6］谢景超.铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择.中南药学 2005,3（2）.119-121. ［7］2013中华医学会铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专 家共识