铜绿假单胞菌治疗策略

铜绿假单胞菌感染治疗策略

铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道,皮肤粘膜以及医疗设备等处。当患者免疫力低下,长期使用广谱抗生素,糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时,铜绿假单胞菌大量繁殖,往往导致严重下呼吸道感染。因为铜绿假单胞菌的耐药及复发率高,故临床治疗较为困难。为更好地预防和控制医院感染，建议应采取以预防为主，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，及早进行菌株鉴定和药敏检测，避免大量和长期使用同一类型的抗菌药物，并规范抗菌药物的应用，具体措施如下：

一、阻断病原菌播散

医院加强对高危患者的病原菌监测，尤其将下列患者列为目标监测的重点：住在ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种导管以及合并慢性基础疾病的患者。对目标监测患者进行主动筛查和定期监测，及时发现、早期诊断铜绿假单胞菌感染与定植患者。如：患者的呼吸道长期定植铜绿假单胞菌，到多家医院就诊导致其克隆传播，致使不同医院间存在同一克隆株的PA,因此，加强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是控制克隆株播散的关键。有文献报导PA克隆朱主要在ICU病房流行，原因可能为ICU住院患者病情重、自身免疫力低下，多接受过侵入性治疗，因此，加强病区（尤其是重点科室）的消毒、隔离和监控工作，阻断外源性传播媒介，是有效控耐药PA在医院感染发生和流行的重要途径。

二、加强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性

目前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类，氨基糖苷类和喹诺酮类，另外多黏菌素类(如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类(甲磺灭脓、磺胺嘧啶银)主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。多黏菌素B也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的全身治疗。2011年中国C H IN E T铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐

药率最低，为14．3%，对头孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为31.7%和38.9%，对其他抗菌药物的耐药率为19～30%，耐药率从低到高依次为：阿米卡星<头孢吡肟<头孢他啶<头孢哌酮一舒巴坦<环丙沙星<哌拉西林一他唑巴坦<庆大霉素<美罗培南<亚胺培南<哌拉

西林<头孢哌酮<氨曲南。

（1）青霉素类药物包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、替卡西林、替卡西林／克拉维酸，其中以哌拉西林最常用于铜绿假单胞菌导致的肺部感染。

（2）头孢菌素类药物包括头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢匹胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。头孢他啶是目前针对铜绿假单胞菌作用最强的药物，头孢吡肟对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似，头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用药，头孢匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮和哌拉西林相似或略优。

（3）碳毒霉烯类药物该类药物抗菌谱特别广，抗菌活性强。治疗PA感染应首选敏感药物碳青霉烯类，并且初始剂量宜大，以增强其

迅速的杀菌能力和延长药物浓度依赖性的药物后效应。

（4）单环β-内酰胺类药物该类药物包括氨曲南，对铜绿假单胞菌的作用低于头孢他啶，与庆大霉素相近，可对抗金属酶。

（5）氨基糖苷类药物该类药物包括妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星，铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物的敏感性依次为阿米卡星>妥布霉素>庆大霉素，因此，对庆大霉素、妥布霉素耐药的菌株对阿米卡星可能敏感，氨基糖苷类药物常用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用药。协同效果最好的是阿米卡星与头孢他啶组合。

（6）喹诺酮类药物该类药物包括环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星，对铜绿假单胞菌都有较好的抗菌活性，其中环丙沙星优于同类其他药品。

（7）其他类药物磷霉素结构独特、耐酶、抗菌机制特异，有抗铜绿假单胞菌的作用，但抗菌活性不强。

三、药物治疗

具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假单胞菌青霉素及其与β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林。克拉维酸）、抗假单胞菌头孢菌素及其与β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮- 舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨曲南、抗假单胞菌喹诺酮、氨基糖苷类、磷霉素及多黏菌素等。

1.目前推荐用于治疗铜绿假单胞菌的药物

1.1 β内酰胺类抗生素

（1）半合成青霉素类：哌拉西林。

（2）第三代头孢菌素：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢匹胺、头孢他啶等。

（3）碳青酶烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、多尼培南等。

（4）第4代头孢菌素：近年来新开发的头孢立定最突出的特点是具有极强的抗铜绿假单胞菌活性，其作用是氨曲南的4倍，是头孢他啶的4~16倍。

1.2 β内酰胺类抗生素与β内酰胺酶抑制剂组成的复方抗生素（1）安灭菌：阿莫西林+克拉维酸。

（2）特美汀：替卡西林+克拉维酸。

（3）舒普深：头孢哌酮+舒巴坦。

（4）特治星：哌拉西林+他唑巴坦等。

1.3 氨基糖苷类抗生素

（1）阿米卡星。

（2）妥布霉素等。

1.4 氟喹诺酮类

（1）环丙沙星。

（2）氧氟沙星。

（3）氟罗沙星等。

2. 目前推荐用于铜绿假单胞菌感染的治疗方案

2.1 轻度感染，使用哌拉西林（或环丙沙星）+妥布霉素。

2.2 中~重度感染，采用上诉3代头孢菌素+阿米卡星。

2.3 极严重或伴有免疫功能受损的患者采用亚胺培南（或氨曲南）+阿米卡星。

2.4 联合应用β内酰胺类（如头孢吡肟、头孢他啶或氨曲南）和氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星）对铜绿假单胞菌有协同作用。铜绿假单胞菌对这两类药物有交叉耐药的菌株仅占1.3%。

2.5 头孢吡肟与氨曲南合用，对铜绿假单胞菌有协同作用。

2.6 联合应用阿奇霉素和氟罗沙星。因为阿奇霉素虽然本身无抑制铜绿假单胞菌的作用，但可抑制该菌生物被膜的形成，增加氟罗沙星对生物被膜的渗透性，提高后者抗铜绿假单胞菌的作用。

2.7 局部用药。经纤支镜反复做支气管肺泡灌洗，或经雾化器吸入方式局部给予阿米卡星或头孢他啶，可作为铜绿假单胞菌肺炎的一种辅助疗法。

2.8 铜绿假单胞菌噬菌体是一种生态制剂。它是细菌病毒，具有高度特性，能在细菌胞内繁殖，最终将菌细胞裂解。临床上已将其用于呼吸道和皮肤等处治疗铜绿假单胞菌的感染。

对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可采取具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗，通常采用B- 内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林- 他唑巴坦、头孢哌酮- 舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）。