免疫规划年终督导表.doc

附件 2预防接种单位免疫规划工作督导表

被督导单位名称：

一、目标儿童管理和常规免疫接种

1、安全规范接种情况

能否做到一苗一告知（公示）能□不能□告知、询问和预检登记情况（随机抽查2016 年月）

该月常规免疫报该月预检登记本

是否漏登家长

备注

表实种人数（个）记录人数（个）未签名针次数

注：预检登记本记录人数≥常规免疫报表实种人数

现场观察或考核麻疹类和脊灰疫苗接种情况

观察或考麻疹类

规范告知留核接种人接种前保规范排气规范消毒规范注射规范拔针脊灰

观人数员数存人数人数人数人数人数

有无对接种门诊环境以及各种接种器材定期消毒记录有□无□

2、因病未种儿童管理及常规查漏补种情况

对因病未种儿童提出是否提出管理要求和采取措施是□否□如是，

是否每月开展常规查漏补种工作是否使用常规免疫查漏补种记录表是□

是□

否□

否□

3、目标儿童管理情况

乡村两级目标儿童掌握情况

今年1—月报告情况

报表名称报告率备注

应报次数实报次数

出生、死亡月报表

流动情况月报表

接种单位每月通知应接种对象情况

通知单通知□电话通知□短信通知□QQ群通知□坐堂式接种□核实村的目标儿童数是否准确（核对2015 年年报）

年报中村医处儿童花名册是否

年龄组建卡数 ( 个) 建卡率 (%)

0—6 岁儿童数( 个 ) 登记人数( 个 ) 一致

是□否□

二、疫苗和冷链管理

1、冷链管理

设备名称温度计温度记录温度记录正确疫苗存放温度正确是□否□是□否□是□否□是□否□

是□否□是□否□是□否□是□否□

是□否□是□否□是□否□是□否□

2、配置冷链设备是否都建立了冷链设备档案全部□部分□无□

3、疫苗耗损情况记录有□无□

4、疫苗管理

出入库记录情况

登记是否一表疫苗名称生产厂家批号失效期数量领发苗人签名

一苗一批号有□ 无□有□ 无□有□ 无□有□ 无□有□ 无□有□ 无□有□ 无□疫苗帐物相符情况（抽查三种免疫规划疫苗）

县级下去年疫苗疫苗报表疫苗

疫苗发疫苗库余数使用数帐面数接种数库存数

数( 支) ( 支 ) ( 支) 一致性

名称（支）（剂次）（支）

1 2 3 4 5 6

是□

否□

是□

否□

是□

否□注： 1+2=3+6,4=6 ， 3≈ 5, （出入在损害系数以内）

三、预防接种信息管理系统建设情况（2005年至今）

1、儿童预防接种个案信息录入情况

应录入儿童数已录入儿童数未录入儿童数备注

2、乡级管理员能否正常登陆系统

3、乡级管理员是否了解月报表系统是□

是□

否□

否□

4、乡级是否进行了疫苗注射器期初建账是□否□

5、乡级自 6 月以来，是否及时进行疫苗出入库操作是□否□

6、是否进行冷链设备的维护与温度记录是□否□

7、系统账物是否相符

疫苗名称系统帐面数（人份）库存疫苗数（人份）一致性

是□否□

是□否□四、资料管理

1、免疫规划资料是否分类装订

2、各种规章制度是否上墙

3、留观室是否有AEFI 处置流程图是□

是□

有□

否□

否□

无□

五、对村级/ 社区督导检查情况

村级数乡级督导次数实督导村级数是否使用全市统一的乡级对村级督导表

督导人员：

是□

被督导单位负责人签名：

否□

督导日期：年月日

附件 3 目标儿童免疫规划管理和接种情况调查表

常住儿童□流动儿童□

______县（市、区） _______接种门诊村（社区）调查年龄范围：（年月日—年月日出生）

出

A 群

A+C

群

甲全

脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗乙脑疫苗

接接

卡流脑疫苗流脑疫苗

儿童生

种白破肝程

种

介

姓名日

证 3 疫苗首针

3

疫接

卡

苗 1 2 3 4 1 4 1 2 1 2 2 1 2 1 2

2 1

期及时苗种

注： 1、常住儿童和流动儿童分别调查并在表头对应处打“√”；2、若卡证不符，接种日期以证为准； 3 、麻疹疫苗第一剂指接种麻疹、麻风疫苗，第二剂指接种麻疹、麻腮、麻风腮疫苗。 4 、如该针次为不合格接种，请在该针次一格打“×”； 5、对麻疹疫苗进行及时接种率评估。

调查人员：调查日期： 2016 年 _______月 _____ 日

附件 4 督导存在问题整改台账

（市、县、乡用）

被督导单位名称：建立台账单位名称：台账建立日期：年月日

整改上级单位存在问题整改措施完成整改日期及效果备注

责任人检查人