河南省二级医院卒中中心评价细则
中国综合卒中中心评分标准
10
断信息的时间在 45 分钟内的例数占单位时间 内急诊就诊行头颅 CT 影 像 学 检 查的急 性脑梗死患者总例数的比率。
分子： 分母：
得分=比率*标准分
单位时间内急诊就诊的脑梗死患者，在 45 分
(4) 急诊就诊在 45min 内获得临床实验室诊断信息比 率
10
钟就功诊能内行）获实得的验临住室床院检实脑查验梗（室死比诊患如断者血信比常息率规的。、例凝数血占、急肝诊肾 分分子母：：
⑥急诊同时应对 2 例或 2 例以上复杂脑血管病患者的标准流程。
四
数据采集
①具备质控专员负责数据上传、核对及所属 PSC 数据质控，并
数据 采集
向质量管理委员会作信息反馈；②数据有质量管理委员会作质 量监督；③参与联盟数据库开发的科研项目,采取信息及资源共
满足《中国卒中中心建设指南》综合卒中中心的建设标准
能力 械取栓术（24 h/7 d）和颅内外血管支架成形术
具备颅内外血管支架成形治疗患者
(4) 动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗
具备动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗患者
(5) 颈动脉内膜剥脱术
具备颈动脉内膜剥脱术
三
临床路径
①根据目前临床指南编写的中心静脉溶栓干预预案；②建立急
临床 路径
诊相关临床标准流程；③基于目前指南的血管内治疗标准临床 路径及启动流程；④多学科卒中血管内治疗术前、术后管理的 满足《中国卒中中心建设指南》综合卒中中心的建设标准 标准流程；⑤多学科卒中外科干预术前、术后管理的标准流程；
评分标准
实际指标 得分
AIS 内科治疗
(16)
住院病死率
1 绩效指标
（260） (17) 进行 90 天 mRS 评分随访比率
河南省二级三级中医医院校验评估细则
河南省二级三级中医医院校验评估细则一、院内管理1.组织架构：医院应建立科学合理的组织架构，明确各部门的职责和权限，确保机构运行的高效性和协同性。
2.人员管理：医院应制定完善的人事管理制度，包括人员的聘用、培训、考核、晋升和调动等方面，以确保医院人员素质的全面提升。
3.资源配置：医院应合理配置资金、设备和药品等资源，保障医疗服务的正常开展，并且要加强资源的监管和管理，防止浪费和滥用。
4.患者权益保障：医院应建立和完善患者投诉与处理机制，提高患者就医体验，保障患者的合法权益。
二、医疗质量1.医疗质量管理：医院应建立完善的医疗质量管理制度，包括医疗操作规范、医疗流程管理、医疗纪录管理等，保障医疗质量的可控性和可预期性。
2.医疗操作技术：医院应加强对医护人员的技术培训和学术交流，提高医务人员的专业水平，确保医疗操作技术的规范和安全性。
3.医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估和绩效评价，发现问题及时整改，并对医疗质量水平进行持续改进。
三、医疗安全1.院内感染控制：医院应建立院内感染控制制度，包括医护人员的个人卫生、消毒灭菌管理、废物处理等方面，保障患者的医疗安全。
2.药品安全管理：医院应加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用等环节的监控和管理，防止药品质量问题对患者造成伤害。
3.设备安全管理：医院应建立设备安全管理制度，包括设备的购置、维护、检测和更新等方面，保障医疗设备的安全可靠性。
四、人才培养1.医学教育：医院应积极承担医学教育任务，培养和引进有才能的医学人才，推动医学教育质量的提高。
2.人员培训：医院应为医务人员提供各类培训机会，包括岗位培训、学术交流和技能培训等，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.学术研究：医院应重视学术研究和科学创新，鼓励医务人员积极开展科研工作，提升医院的学术水平和影响力。
五、科研创新1.科研管理：医院应建立科研管理制度，包括科研项目的申报、立项、实施和结题等方面的管理。
0614—河南省二级医院卒中中心评审标准
5
（7）急性期/出院时房颤筛查和抗凝治疗率
30%以下0分，30%-40%得2分，40%以上得5分
5
（8）急性期/出院时糖尿病患者降糖治疗率
70%以下0分，70%-80%得2分，80%以上得5分
5
（9）急性期/出院时血脂评估和他汀药物治疗率
80%以下0分，80%-90%得2分，90%以上得5分
每1个省级重点学科(专科）5分；
每1个国家级重点学科(专科）10分；
无不得分。
10
3.学科影响
神经内科、神经外科、急诊科、介入治疗科、超声科或血管超声科、放射科、康复科等卒中相关学科人员担任区域内相关专委会副主任委员及以上职务的人员;相关学科人员担任区域内相关专委会副主任委员及以上职务的人员
地市专委会副主任委员1分，主任委员2分；
20例以上得8分，10-20例4分，5-10例2分
8
7.颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗
能独立或能通过与高级/综合卒中中心的合作医院使患者获得颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗
查看2份患者病历
符合要求得8分，否则不得分
8
8.并发症预防
有处理脑水肿与颅内压增高、肺炎、深静脉血栓、癫痫、尿路感染、应激性溃疡、消化道出血、心梗及其它并发症或合并症等的方案
符合要求得8分，部分符合5分，否则不得分
8
11.急性期/二级预防评估治疗技术及质控指标聘雇
（1）时间窗内的缺血性卒中溶栓与血管再通治疗评估率
病案室既往1年的病例计算或卒中中心联盟上报质控数据
3%以下得2分；3%至5%得4分；5%以上8分
8
（2）急性期吞咽障碍评估率
自-河南省医院管理综合评价细则(试行)
河南省医院管理综合评价细则（试行)(二级医院)河南省卫生厅二00八年十月说明一、《河南省医院管理综合评价细则(试行)》供医院管理评价、医院管理年活动、三优一满意综合评价使用。
二、《评价细则》重点要求（一）依法执业是医院管理及质量持续改进综合评价的重点内容,医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。
（二)规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。
它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划,形成配套。
医院的总体规（计)划作为补充。
(三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。
不仅包括行政管理的各种规章制度类文件,也包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务管理及重症监护病房、手术室等重点部门、重点科室的工作制度,同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程类文件。
规章制度是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。
(四)记录是医院运行和管理过程的轨迹。
对病史记录、会议记录、活动记录等的调查是医院管理评估掌握医院情况的重要途径。
评估十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五)医疗安全是综合评价的一个重点，它既包含医疗护理过程中的患者生命、健康安全,医院感染的监测、预防与控制,也包括患者的生活、信息安全;同时还包括员工及医院内环境的相关安全管理。
保障安全涉及各个职能部门和科室管理,不仅集中反映在医疗安全条文之中,也散见于各相关条文。
(六）质量管理是一个全面质量管理的概念,不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。
《评价细则》更多地体现过程管理及综合要素管理,强调程序设计与改进对质量管理的作用。
（七）持续改进是综合评价的一个重要指导思想,强调医院必须树立持续改进的理念,不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理,达到目标。
河南省二级医院卒中中心评价细则
办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录1分，有激励政策或措施1分
2
2.质量控制制度
有卒中中心质量控制组织及管理制度，能够开展质量控制和数据上报等日常工作。包括13项KPI及卒中主要技术指标
抽查10份归档病历
少一项扣0.5分
2
3.多学科协作制度
建立多学科联合例会制度，联合查房制度，联合会诊制度，疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控制度；定期召开周会、月会、季会，进行工作质量评价，疑难危重病例讨论及临床质控
查看材料
学分要求完成率≤80%得0分，80%-90%得1分，≥90%得2分
2
（2）参与国家级/省级科研项目
国家级1.5分/项，省级1分/项，市级0.5分/项（限前三名）
1.5
（3）专科影响
市级专委会委员0.2分，常委0.5，副主委及以上1.0；高一级以上加0.5分
1.5
备注：带★项为一票否决项目
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查看护理记录
符合要求得5分，少一项扣0.5分★
5
5.住院期间卒中评估
在入院、出院时完成NIHSS、GCS及mRS等卒中评分；房颤患者需完成CHADS2及CHA2DS2-VASc评分，使用抗凝药物的房颤患者需完成HAS-BLED评分，脑出血患者需完成GCS评分；动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患者病情严重程度规范量化评估例数(Hunt-Hess评分)
≤60%得0分，60%-70%得0.5分，≥70%得1分
1
（10）急性期/出院时糖尿病患者降糖治疗率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（11）急性期/出院时血脂评估和他汀药物治疗率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
中国防治卒中中心评价标准解读
12 43
随访方式及频次 5分
要求至少每年召开2次区域性心脑 健康医患联盟会议，其他随访频 次根据病种和病情需要确定。
健康管理与随访档案 5分
建立卒中患者健康管理和随访 管理档案，内容完整。
6.宣教 20分
有计划地开展宣教5分 院
医院和卒中相关学科有计划 地开展卒中宣教工作
中国防治卒中中心 评价标准解读
防治卒中中心 （二级及三级综合医院或相关专科医院）
示范防治卒中中心
至少具备以下两个条件： （1）关键适宜技术开展全面： 近一年累计完成静脉溶栓≥50例，近一年累计完成急性缺血性脑
卒中血管内治疗（取栓或桥接）≥10例，近一年累计完成脑出血手术 ≥40例；
（2）近一年累计完成静脉溶栓≥80例； （3）近一年累计完成急性缺血性脑卒中血管内治疗（取栓或桥 接）≥20例。
房或联合会诊，要求卒中各相关科室必须
参加，联合查房记录和联合会诊要体现各
02
科室意见；4、每周：至少开展1次疑难、
危重病例联合讨论或临床质控会，对近日
急性卒中病例进行讨论
03
统一自动时间
记录方案 5分
04
建立统一时间记录方案，以确保
各关键诊疗环节的时间节点记录
的准确性
3.区域卒中防治工作开展情况 45分
培训进修
10分 等上级医院学习卒中防治适宜技术或参加规范化技能培训。
会议举办、 承办及参与
20分
主办/承办卒中相关会议 10分
主办/承办区域内卒中相关的继续教育项目，承办省级脑卒中防治工 作委员会及国家脑防委相关会议，脑防委专家巡讲活动等
参加会议10分
每年按要求派人参加中国脑卒中大会、卒中中心建设工作会议等脑 防委组织的相关会议；参加中国卒中沙龙、脑防委专家巡讲团巡讲 以及其他卒中相关会议及培训等
卒中防治中心评审标准2021
卒中是一种常见的脑血管疾病，给患者和家庭造成了巨大的痛苦和负担。
为了提高卒中防治工作的质量，我国卫生部制定了卒中防治中心评审标准，对卒中防治中心的建设、管理和服务质量进行了明确的规定。
2021年，卒中防治中心评审标准也做了一些调整和完善，以适应当前卒中防治工作的新形势和新要求。
一、建设标准1.卒中防治中心要求拥有完备的医疗设备和设施，包括CT、MRI等必备的检查设备，并具备卒中急救和抢救的能力。
2.卒中防治中心要求具有一支专业的医疗团队，包括神经内科、重症医学、医学影像学、放射治疗等多学科的专家和技术人员，并具有一定的临床经验和技术水平。
3.卒中防治中心要求具备卒中规范化管理的能力，包括卒中病例的登记、报告和追踪，建立卒中患者的数据库和档案，并开展长期随访和康复服务。
二、管理标准1.卒中防治中心要求建立健全的管理制度和工作流程，明确医疗服务的程序和标准，对卒中急救、诊断、治疗、康复等各个环节进行规范化管理和监督。
2.卒中防治中心要求建立和完善卒中防治的宣教和宣传工作，提高公众对卒中的认识和预防意识，促进卒中防治工作的开展和推广。
3.卒中防治中心要求建立科学的质量评价和考核体系，对医疗服务质量、医疗安全和患者满意度进行定期评估和监测，发现问题及时整改和改进。
三、服务标准1.卒中防治中心要求提供全方位的卒中医疗服务，包括卒中急救、抢救、诊断、治疗、康复等一体化的服务模式，保证患者的生命安全和健康康复。
2.卒中防治中心要求建立健全的卒中康复服务体系，为患者提供全程、全方位的康复服务，包括身体功能、语言和认知等方面的康复训练和指导。
3.卒中防治中心要求积极开展卒中防治的科研工作，参与和开展相关的临床研究和学术交流，提高医疗水平和服务质量。
以上就是卒中防治中心评审标准2021的主要内容和要求，希望全国各地的卒中防治中心能够严格按照评审标准进行建设和管理，为提高卒中防治工作的质量和水平做出积极的贡献。
同时也希望卫生部门和相关部门能够进一步完善和落实评审标准，加大对卒中防治中心的指导和管理，确保评审标准的有效实施和执行。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日页脚内容1说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
页脚内容2目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容3（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容4河南省二级综合医院执业评审细则（试行）页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9页脚内容10页脚内容11页脚内容12页脚内容13页脚内容14页脚内容15页脚内容16页脚内容17页脚内容18页脚内容19页脚内容20页脚内容21页脚内容22页脚内容23。
河南省二级综合医院执业评审细则(试行)说明
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。
10
检查诊疗质量和治疗的ห้องสมุดไป่ตู้全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。
不符合要求不得分
3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。
每发现一处缺陷扣1分。
15.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。
5
查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查不得分）
每一处不规范扣1分
16.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。
10
现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。
核查医院科室设置、人员注册等情况，
科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。
2.临床科室独立设置。
30
临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。
每一科室未独立设置扣10分。
★3.医技科室：至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。医技科室设置符合规定和要求。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。
基本设备（功能）残缺单项否决。
2.大型医用设备和操作人员手续完备
20
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。
每缺一证扣10分。
河南省二级医院卒中中心评价细则
（1）时间窗内的缺血性卒中溶栓率
病案室既往1年的病例计算；医政医管处委托相关质控平台
≤3%得0分，3%-5%得分，≥5%得1分
1
（2）急性期吞咽障碍评估及治疗率
≤60%得0分，60%-80%得分，≥80%得1分
1
（3）发病48小时内的抗血小板药物使用率
≤80%得0分，80%-90%得分，≥90%得1分
河南省二级医院卒中中心评价细则
项目
考评内容
考评方法
标准
分值
得分
一、基本条件
10
基本条件
（1）二级综合医院或相关专科医院
查阅相关文件，实地考察等
查看《医疗机构执业许可证》
1
（2）有神经内科、神经外科、急诊医学科、康复医学科等与卒中诊疗相关的诊疗科目，具有能够开展脑血管病介入的医师
查看《医疗机构执业许可证》副本★
查看5份患者病历
符合要求得4分，否则不得分★
4
3.卒中康复技术
康复医学科能够开展的治疗项目：运动治疗、物理因子治疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等）、作业治疗、吞咽障碍治疗、言语障碍治疗、认知障碍治疗、传统康复治疗（针灸、推拿等）、心理治疗，卒中患者住院期间康复率达到80%以上
现场检查各康复项目的开展情况
1
（8）24小时/7天经颅多普勒检查（发泡实验/微栓子监测）
符合要求得1分，不能提供不得分
1
四、诊疗及技术要求
20
1.诊疗技术
能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓术，颅内血肿清除术，去骨瓣减压术，脑室引流术等；年累计完成静脉溶栓30例以上
信息科查询记录
全部开展得满分，少一项扣1分★
5
河南省二级综合医院评审细则【范本模板】
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（)二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（)五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一)医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………() （二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………() （三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………() 六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（)（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（） (二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………(）（三)护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………(）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（） (五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………(）（二)临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（） (三)医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………(）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………(）（一)医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（) （二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………(）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………(） (四)日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（) （六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（) (七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（) 十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（)河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
河南省医院管理综合评价细则(试行)
河南省医院管理综合评价细则（试行）（二级医院）河南省卫生厅二00八年十月说明一、《河南省医院管理综合评价细则（试行）》供医院管理评价、医院管理年活动、三优一满意综合评价使用。
二、《评价细则》重点要求（一）依法执业是医院管理及质量持续改进综合评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。
它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，形成配套。
医院的总体规（计）划作为补充。
（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。
不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务管理及重症监护病房、手术室等重点部门、重点科室的工作制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程类文件。
规章制度是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。
（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。
对病史记录、会议记录、活动记录等的调查是医院管理评估掌握医院情况的重要途径。
评估十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五）医疗安全是综合评价的一个重点，它既包含医疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括员工及医院内环境的相关安全管理。
保障安全涉及各个职能部门和科室管理，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。
（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。
《评价细则》更多地体现过程管理及综合要素管理，强调程序设计与改进对质量管理的作用。
（七）持续改进是综合评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
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符合要求得4分，每1项0.5分^
4
4.卒中护理技
术
床旁24小时生命体征监测（意识、体温、心率、血压、呼 吸、血氧饱和度）及心电监护；评估压疮和跌倒坠床风险， 评价液体平衡，用NIHSS评分监测神经功能缺损程度，深 静脉血栓的风险评估及预防、吞咽障碍评估及进食指导、正 确安臵和摆放患者体位， 让患者亲属以及照顾者参与卒中护 理培训和豕庭护理，并提供有关卒中症状早期识别及急诊救 治、检查和治疗、康复、卒中后护理及健康教育等方面的指
臵资
（1）24小时/7天 血常规、生化、凝血相检查，30分钟出
结果（血常规建议15分钟，其他30分钟）
查看现场及 报告
符合要求2分，否则不得分
2
（2）24小时/7天CT检查，20分钟出结果
符合要求2分，否则不得分
2
（3）24小时/7天CT血管造影（CTA）检查
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（4）24小时/7天 头颅MRl扫描，扫描序列包括：T1、T2、
查看制度文 件、近半年
记录
完全符合要求得满分，少一项扣0.5分
2
4.健康及随访
管理制度
有健康管理制度；要求至少具有1名经过专业培训的专职人 员，负责卒中健康教育、管理与随访工作（包括用药咨询、 康复指导，随访干预，复诊咨询）；健康管理率要求90%以
上，随访管理率要求85%以上；有固定的场所和设施设备支 持工作开展
5
2.并发症预防
有处理脑水肿与颅内压增高、肺炎、深静脉血栓、癫痫、尿 路感染、应激性溃疡、消化道出血和过敏反应等并发症方案
查看5份患 者病历
符合要求得4分，否则不得分★
4
3.卒中康复技
术
康复医学科能够开展的治疗项目：运动治疗、物理因子治
疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等）、 作业治疗、吞咽障碍治疗、言语障碍治疗、认知障碍治疗、 传统康复治疗（针灸、推拿等）、心理治疗，卒中患者住院 期间康复率达到80%以上
不符合要求不得分★
1
（7）设臵有专业的卒中救治团队，能够提供24小时/7天的
卒中急救绿色通道服务
不符合要求不得分★
2
（8）建立卒中患者急诊救治绿色通道，实施“先救治后付 费”制度
不符合要求不得分★
2
二、组织管理
15
1.领导重视
成立有相关的领导组织和专业小组；有相关的制度、流程、 解决措施，有绩效考评和管理制度
录
完全符合要求得2分，少一项扣0.5分
2
6.宣教培训制
度
组织全院职工、区域内医疗机构积极参与学术讲座、业务指
导、远程教学等活动及脑卒中相关知识培训；科普“中风
120”/“FAST”；患者教育4次以上，并参加志愿者活动
查看记录及 课件
完全符合要求得3分，少一项扣1分
3
三、设备及检查配置
10
设备及检查配
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（8 ）24小时/7天 经颅多普勒检查（发泡实验/微栓子监测）
符合要求得1分，不能提供不得分
1
四、诊疗及技术要求
20
1.诊疗技术
能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓术， 颅内血肿清除术，去 骨瓣减压术，脑室引流术等；年累计完成静脉溶栓30例以 上
信息科查询 记录
全部开展得满分，少一项扣1分^
现场查看
设臵专用溶栓床得1分，无设臵得0分
1
（4）绿色通道脑卒中急救药品应常规配溶栓药物
T2 Flair、DWl、ADC、MRA、GRE T2*∕SWI、MRV及增强
符合要求得1分，不能提供不得分
1
扫描
（5）24小时/7天 常规心电图检查，24小时/30天长程心 电图监测
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（6）24小时/7天 心脏超声检查（经胸+经食道）
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（7）24小时/7天 颈部血管超声检查（部位 /狭窄率/斑块 性质）
查看护理记 录
符合要求得5分，少一项扣0.5分^
5
导
5.住院期间卒
中评估
在入院、出院时完成NIHSS、GCS及mRS等卒中评分；房 颤患者需完成CHADS2及CHA2DS2-VASc评分，使用抗凝 药物的房颤患者需完成HAS-BLED评分，脑出血患者需完 成GCS评分；动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患者病情严 重程度规范量化评估例数（HUnt-Hess评分）
河南省二级医院卒中中心评价细则
项目
考评内容
考评方法
标准
分值
得分
一、基本条件
10
基本条件
（1）二级综合医院或相关专科医院
查阅相关文 件，实地考
察等
查看《医疗机构执业许可证》
1
（2）有神经内科、神经外科、急诊医学科、康复医学科等 与卒中诊疗相关的诊疗科目，具有能够开展脑血管病介入的 医师
查看《医疗机构执业许可证》副本★
查看相关培 训证书及工 作记录；
有健康管理制度1分，有相关培训证书得1分， 按规定完成随访得1分，有固定场所得1分
45.区域协作制度 Nhomakorabea制定本区域脑卒中3年防治规划，有制度、目标、任务实施 方案和阶段性工作总结，积极开展卒中分级诊疗，至少与
10-15家基层医疗机构建立协作关系，与协作医院实行双向 转诊
查看相关工 作计划、协 议、转诊记
随机抽取1月内病历3
份
符合要求2分，部分1分，否则不得分
2
五、脑卒中急诊救治
15
脑卒中绿色通
道
（1）制定急性脑卒中绿色通道救治制度、流程、预案
现场查看
有专业团队的得3分，没有的得0分
3
（2）与急诊120建立协作关系，定期开展业务培训
查看协议书
符合要求得2分，无设臵得0分
2
（3）急诊设臵脑卒中溶栓专用床
查阅文件资 料
办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录1分，
有激励政策或措施1分
2
2.质量控制制
有卒中中心质量控制组织及管理制度， 能够开展质量控制和 数据上报等日常工作。包括13项KPl及卒中主要技术指标
抽查10份归 档病历
少一项扣0.5分
2
度
3.多学科协作
制度
建立多学科联合例会制度，联合查房制度，联合会诊制度， 疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控制度；定期召开周 会、月会、季会，进行工作质量评价，疑难危重病例讨论及 临床质控
1
（3）脑卒中相关科室人员及配臵应具备相应资质要求，具 备开展相应技术的设备配臵
学科带头人要求主治医师及以上职称，特殊岗 位具备相应资质要求
1
（4）设臵有卒中单兀或脑血管病中心
不符合要求不得分★
1
（5）设臵符合标准的神经科重症监护病房或床位，开设床 位≥10张
不符合要求不得分★
1
（6）开设卒中专科门诊，能够开展规范卒中诊疗、管理及 随访