河南省二级医院卒中中心评价细则
0614—河南省二级医院卒中中心评审标准
5
（7）急性期/出院时房颤筛查和抗凝治疗率
30%以下0分，30%-40%得2分，40%以上得5分
5
（8）急性期/出院时糖尿病患者降糖治疗率
70%以下0分，70%-80%得2分，80%以上得5分
5
（9）急性期/出院时血脂评估和他汀药物治疗率
80%以下0分，80%-90%得2分，90%以上得5分
每1个省级重点学科(专科）5分；
每1个国家级重点学科(专科）10分；
无不得分。
10
3.学科影响
神经内科、神经外科、急诊科、介入治疗科、超声科或血管超声科、放射科、康复科等卒中相关学科人员担任区域内相关专委会副主任委员及以上职务的人员;相关学科人员担任区域内相关专委会副主任委员及以上职务的人员
地市专委会副主任委员1分，主任委员2分；
20例以上得8分，10-20例4分，5-10例2分
8
7.颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗
能独立或能通过与高级/综合卒中中心的合作医院使患者获得颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗
查看2份患者病历
符合要求得8分，否则不得分
8
8.并发症预防
有处理脑水肿与颅内压增高、肺炎、深静脉血栓、癫痫、尿路感染、应激性溃疡、消化道出血、心梗及其它并发症或合并症等的方案
符合要求得8分，部分符合5分，否则不得分
8
11.急性期/二级预防评估治疗技术及质控指标聘雇
（1）时间窗内的缺血性卒中溶栓与血管再通治疗评估率
病案室既往1年的病例计算或卒中中心联盟上报质控数据
3%以下得2分；3%至5%得4分；5%以上8分
8
（2）急性期吞咽障碍评估率
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）.。
河南省二级医院卒中中心评价细则
办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录1分，有激励政策或措施1分
2
2.质量控制制度
有卒中中心质量控制组织及管理制度，能够开展质量控制和数据上报等日常工作。包括13项KPI及卒中主要技术指标
抽查10份归档病历
少一项扣0.5分
2
3.多学科协作制度
建立多学科联合例会制度，联合查房制度，联合会诊制度，疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控制度；定期召开周会、月会、季会，进行工作质量评价，疑难危重病例讨论及临床质控
查看材料
学分要求完成率≤80%得0分，80%-90%得1分，≥90%得2分
2
（2）参与国家级/省级科研项目
国家级1.5分/项，省级1分/项，市级0.5分/项（限前三名）
1.5
（3）专科影响
市级专委会委员0.2分，常委0.5，副主委及以上1.0；高一级以上加0.5分
1.5
备注：带★项为一票否决项目
欢迎您的下载，
查看护理记录
符合要求得5分，少一项扣0.5分★
5
5.住院期间卒中评估
在入院、出院时完成NIHSS、GCS及mRS等卒中评分；房颤患者需完成CHADS2及CHA2DS2-VASc评分，使用抗凝药物的房颤患者需完成HAS-BLED评分，脑出血患者需完成GCS评分；动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患者病情严重程度规范量化评估例数(Hunt-Hess评分)
≤60%得0分，60%-70%得0.5分，≥70%得1分
1
（10）急性期/出院时糖尿病患者降糖治疗率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（11）急性期/出院时血脂评估和他汀药物治疗率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
02 细则 河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
河南省二级、三级中医医院医疗机构校验评估细则（试行）
2.医疗技术管理符合国家和省相关规定，有指定部门负
（二）医疗 技术管理
责医疗技术管理工作，制定有医疗技术管理制度，实行 分级分类管理，监督评价和档案管理制度。并及时上报
相应诊疗数据。
查阅资料。无制度，不得分，未建立管 20 理、监督、评价制度的，不得分；无上
报数据，不得分。
3.有医疗技术风险预警机制和损害处置预案，在高风险 技术管理中，有保障患者安全措施和风险处置的预案， 并建立相应随访制度
10
实地核查病房手术间数及ICU床位。有任 何一项不符要求不得分。
1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医 药人员占医药学人员总数的比例不低于60%。 三级医院：每床至少配备1.0卫生技术人员。中医药人员 占医药学人员总数的比例不低于60%。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数 25 和职工人数。统计中医药人员比例 。1
5.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应 症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观 察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。
6.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》等要求，规范特殊药品管理。
7.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。
5
现场查阅运行病历，核查三级医师查房 记录。 一项不合格扣1分
20
查询年度业务报表统计，每项每低5%扣1 分。
二级卒中中心评分标准
二级卒中中心评分标准
以下为常见二级卒中中心评分标准，不同地区和机构评分标准可能会有所不同：
1. 资质和设备：评估中心的资质和拥有的设备是否符合国家
和地区的标准和要求，包括医疗设备、药品和人员配备等。
2. 诊疗规范：评估中心的医疗服务是否符合相关规范和标准，包括病人的诊断、治疗和转诊等方面。
3. 病人管理：评估中心的病人管理是否完善，包括病人的接诊、住院管理和出院后的随访等。
4. 综合评估：综合评估中心的工作质量和服务水平，包括基
础设施、人员素质、管理流程、质量控制等方面。
5. 学术研究：评估中心是否积极开展学术研究，参与和推广
新技术、新疗法，并发表相关论文等。
6. 安全管理：评估中心的安全管理是否得到有效保障，包括
医疗事故的处理、病人投诉和纠纷处理等方面。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日页脚内容1说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
页脚内容2目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容3（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容4河南省二级综合医院执业评审细则（试行）页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9页脚内容10页脚内容11页脚内容12页脚内容13页脚内容14页脚内容15页脚内容16页脚内容17页脚内容18页脚内容19页脚内容20页脚内容21页脚内容22页脚内容23。
河南省二级综合医院执业评审细则(试行)说明
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。
10
检查诊疗质量和治疗的ห้องสมุดไป่ตู้全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。
不符合要求不得分
3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。
每发现一处缺陷扣1分。
15.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。
5
查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查不得分）
每一处不规范扣1分
16.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。
10
现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。
核查医院科室设置、人员注册等情况，
科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。
2.临床科室独立设置。
30
临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。
每一科室未独立设置扣10分。
★3.医技科室：至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。医技科室设置符合规定和要求。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。
基本设备（功能）残缺单项否决。
2.大型医用设备和操作人员手续完备
20
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。
每缺一证扣10分。
河南省二级医院卒中中心评价细则
（1）时间窗内的缺血性卒中溶栓率
病案室既往1年的病例计算；医政医管处委托相关质控平台
≤3%得0分，3%-5%得分，≥5%得1分
1
（2）急性期吞咽障碍评估及治疗率
≤60%得0分，60%-80%得分，≥80%得1分
1
（3）发病48小时内的抗血小板药物使用率
≤80%得0分，80%-90%得分，≥90%得1分
河南省二级医院卒中中心评价细则
项目
考评内容
考评方法
标准
分值
得分
一、基本条件
10
基本条件
（1）二级综合医院或相关专科医院
查阅相关文件，实地考察等
查看《医疗机构执业许可证》
1
（2）有神经内科、神经外科、急诊医学科、康复医学科等与卒中诊疗相关的诊疗科目，具有能够开展脑血管病介入的医师
查看《医疗机构执业许可证》副本★
查看5份患者病历
符合要求得4分，否则不得分★
4
3.卒中康复技术
康复医学科能够开展的治疗项目：运动治疗、物理因子治疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等）、作业治疗、吞咽障碍治疗、言语障碍治疗、认知障碍治疗、传统康复治疗（针灸、推拿等）、心理治疗，卒中患者住院期间康复率达到80%以上
现场检查各康复项目的开展情况
1
（8）24小时/7天经颅多普勒检查（发泡实验/微栓子监测）
符合要求得1分，不能提供不得分
1
四、诊疗及技术要求
20
1.诊疗技术
能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓术，颅内血肿清除术，去骨瓣减压术，脑室引流术等；年累计完成静脉溶栓30例以上
信息科查询记录
全部开展得满分，少一项扣1分★
5
河南省二级综合医院评审细则【范本模板】
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行)河南省卫生厅2012年１2月３1日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行)》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1００0分。
评审得分在800分以上为合格,低于８00分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………(）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………(）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………(）(一)医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二)临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………() （三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………()(一)护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（)(二)优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………(）(三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………(）(四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………()(五)手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………()七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（)(一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（)（二)临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（) (三)医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………()(四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………(）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（) (二)专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………()(三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（) （四)日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………() （五)消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（) （六)执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………(）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………() （八)多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………() (九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………()(十)重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………()九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则(试行)。
河南省二级综合医院评审细则
（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（） （四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（） 八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（） （二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（） （三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（） （四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（） （五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（） （六）执行手卫生规…………………………………………………………………………………………………………………（） （七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（） （八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（） （九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（） （十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（） 九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（） 十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（） 十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）
02 细则 河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
现场查看。按照实际开放床位核算，现 场抽查，1项不符合要求单项否决。
★5.能够开展传染病网络直报工作。
现场查看网络直报相关建设情况。不符 合单项否决。
6.具备良好的信息化管理系统。
10
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信 息化系统。每少开展一项扣2分。
第4页
1.医院制定Biblioteka 鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准 和奖惩制度。对临床科室、护理开展中医药诊疗、护理 应有明确数量和质量规定。
查阅资料，没有预警机制,不得分，没有 9 损害处置预案，不得分，没有随访制度
扣5分。
第6页
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计 划，并定期进行评估改进。
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度， 提高诊疗质量。
至少抽查手术、非手术科室各1个病区 查阅制度及落实情况 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评 10 估及诊疗方案，是否进行定期评估并根 据患者病情变化及评估结果及时调整诊 疗方案 每缺一项扣1分
30
核查医院科室设置，科室设置每少1个科 室，扣10分。
临床科室是否有相关独立设置的病区， 30 内科、外科和急诊科（三级医院）必查
每一科室未独立设置扣10分。
现场查看医技科室设置、人员情况。科 10 室不全或不能满足临床需要的，该项不
得分
★4.按照中医行政部门核定的诊疗科目执业。
核查实际开设的诊疗科室或开展的诊疗 活动是否与核准登记的诊疗科目相一致 不符合要求单项否决。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票 据或设备卡片、设备档案等。使用先进 设备应包含基本功能。 各种医疗设备档 案健全，编号唯一，统一管理，采购、 维修、报废记录齐全。 基本设备（功能）缺失单项否决。
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设置专用溶栓床得1分，无设置得0分
1
（4）绿色通道脑卒中急救药品应常规配溶栓药物
现场查看
配备溶栓药物得1分，无设置得0分
1
（5）急诊分诊、挂号、诊室、收费、影像、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识
现场查看
完全符合要求得满分，否则不得分
1
（6）有急性卒中救治时间节点控制流程：入院至开始静脉溶栓治疗平均时间（DNT）；发病到开始溶栓治疗时间（OTT）
查看材料
学分要求完成率≤80%得0分，80%-90%得1分，≥90%得2分
2
（2）参与国家级/省级科研项目
国家级1.5分/项，省级1分/项，市级0.5分/项（限前三名）
1.5
（3）专科影响
市级专委会委员0.2分，常委0.5，副主委及以上1.0；高一级以上加0.5分
1.5
备注：带★项为一票否决项目
随机抽取1月内病历3份
符合要求2分，部分1分，否则不得分
2
五、脑卒中急诊救治
15
脑卒中绿色通道
（1）制定急性脑卒中绿色通道救治制度、流程、预案
现场查看
有专业团队的得3分，没有的得0分
3
（2）与急诊120建立协作关系，定期开展业务培训
查看协议书
符合要求得2分，无设置得0分
2
（3）急诊设置脑卒中溶栓专用床
≤60%得0分，60%-70%得0.5分，≥70%得1分
1
（10）急性期/出院时糖尿病患者降糖治疗率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（11）急性期/出院时血脂评估和他汀药物治疗率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（12）早期康复评价干预率
≤70%得0分，70%-80%得0.5分，≥80%得1分
1
（8）24小时/7天 经颅多普勒检查（发泡实验/微栓子监测）
符合要求得1分，不能提供不得分
1
四、诊疗及技术要求
20
1.诊疗技术
能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓术，颅内血肿清除术，去骨瓣减压术，脑室引流术等；年累计完成静脉溶栓30例以上
信息科查询记录
全部开展得满分，少一项扣1分★
5
2.并发症预防
有处理脑水肿与颅内压增高、肺炎、深静脉血栓、癫痫、尿路感染、应激性溃疡、消化道出血和过敏反应等并发症方案
查看相关培训证书及工作记录；
有健康管理制度1分，有相关培训证书得1分，按规定完成随访得1分，有固定场所得1分
4
5.区域协作制度
制定本区域脑卒中3年防治规划，有制度、目标、任务实施方案和阶段性工作总结，积极开展卒中分级诊疗，至少与10-15家基层医疗机构建立协作关系，与协作医院实行双向转诊
查看相关工作计划、协议、转诊记录
查看近半年的统计数据
DNT≤45min得3分，≤60min得2分，超过60min得0分；真实描述OTT，越短越好
3
（7）急性卒中患者完成急诊CT扫描出结果的平均时间
依据医院提供的数据
CT扫描平均时间≤20min得2分，≤30min得1分，超过30min得0分
2
（8）急诊血常规+血凝+血糖检验报告出具的平均时间（从采血到出具检查结果时间）
1
（13）出院时抗栓药物治疗率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（14）急性期/出院时戒烟及健康教育率
100%得1分，否则不得分
1
（15）卒中的病因及发病机制的分型比率
≤70%得0分，70%-80%得0.5分，≥80%得1分
1
八、教学与培训
5
教学与培训
（1）医院卒中诊疗相关专业的医务人员应每年参加与脑血管病相关的各级医学继续教育项目，完成规定的学分要求
有急诊电子病历1分
1
（2）预检分诊、挂号系统与院前急救系统对接，提前采集患者疾病信息，提前登记患者身份信息、挂号、准确及时分诊
与院内系统对接0.6分，可提前分诊挂号0.4分
1
（3）时间节点管理：统一时钟管理，准确记录患者入院后各检查、治疗的时间节点
能准确记录时间得1分
1
3.质量评估
评估量表信息化卒中相关量表评分信息化、结构化，可查询、分析与统计
1
（3）脑卒中相关科室人员及配置应具备相应资质要求，具备开展相应技术的设备配置
学科带头人要求主治医师及以上职称，特殊岗位具备相应资质要求
1
（4）设置有卒中单元或脑血管病中心
不符合要求不得分★
1
（5）设置符合标准的神经科重症监护病房或床位，开设床位≥10张
不符合要求不得分★
1
（6）开设卒中专科门诊，能够开展规范卒中诊疗、管理及随访
≤70%得0分，70%-80%得0.5分，≥80%得1分
1
（7）急性期深静脉血栓形成风险的评估与预防率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（8）急性期/出院时高血压的评估与处理率
≤80%得0分, 80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（9）急性期/出院时房颤筛查和抗凝治疗率
（1）24小时/7天 血常规、生化、凝血相检查，30分钟出结果（血常规建议15分钟，其他30分钟）
查看现场及报告
符合要求2分，否则不得分
2
（2）24小时/7天 CT检查，20分钟出结果
符合要求2分，否则不得分
2
（3）24小时/7天 CT血管造影（CTA）检查
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（4）24小时/7天 头颅MRI扫描，扫描序列包括：T1、T2、T2 Flair、DWI、ADC、MRA、GRE T2*/SWI、MRV及增强扫描
不符合要求不得分★
1
（7）设置有专业的卒中救治团队，能够提供24小时/7天的卒中急救绿色通道服务
不符合要求不得分★
2
（8）建立卒中患者急诊救治绿色通道，实施“先救治后付费”制度
不符合要求不得分★
2
二、组织管理
15
1.领导重视
成立有相关的领导组织和专业小组；有相关的制度、流程、解决措施，有绩效考评和管理制度
查阅文件资料
办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录1分，有激励政策或措施1分
2
2.质量控制制度
有卒中中心质量控制组织及管理制度，能够开展质量控制和数据上报等日常工作。包括13项KPI及卒中主要技术指标
抽查10份归档病历
少一项扣0.5分
2
3.多学科协作制度
建立多学科联合例会制度，联合查房制度，联合会诊制度，疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控制度；定期召开周会、月会、季会，进行工作质量评价，疑难危重病例讨论及临床质控
完全符合要求得2分，少一项扣0.5分
2
6.宣教培训制度
组织全院职工、区域内医疗机构积极参与学术讲座、业务指导、远程教学等活动及脑卒中相关知识培训；科普“中风120”/“FAST”；患者教育4次以上，并参加志愿者活动
查看记录及课件
完全符合要求得3分，少一项扣1分
3
三、设备及检查配置
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设备及检查配置资
查看制度文件、近半年记录
完全符合要求得满分，少一项扣0.5分
2
4.健康及随访管理制度
有健康管理制度；要求至少具有1名经过专业培训的专职人员， 负责卒中健康教育、管理与随访工作（包括用药咨询、康复指导，随访干预，复诊咨询）；健康管理率要求90%以上，随访管理率要求85%以上；有固定的场所和设施设备支持工作开展
依据医院提供的数据
血常规，血凝，血生化结果平均时间≤30min得2分，超过30min得0分（血常规据15min评分，其他30min）
2
六、信息化建设
10
1.院前急救系统
院前急救信息可与院内系统对接，实现院前院内信息互通共享
现场查看
有系统1分，能与院内系统对接1分
2
2.急诊绿色通道
（1）急诊卒中患者有急诊电子病历
查看5份患者病历
符合要求得4分，否则不得分★
4
3.卒中康复技术
康复医学科能够开展的治疗项目： 运动治疗、物理因子治疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等）、作业治疗、吞咽障碍治疗、言语障碍治疗、认知障碍治疗、传统康复治疗（针灸、推拿等）、心理治疗，卒中患者住院期间康复率达到80%以上
现场检查各康复项目的开展情况
量表信息化0.4分，结构化0.4分，可查询、有分析统计功能0.2分
1
4.院内专病数据库
有院内新发卒中及TIA数据库，尽可能实现关键数据自动抓取，可实现关键数据上传至国家/河南省脑卒中信息共享平台
建立有数据库1分，实现数据自动抓取1分，实现数据上传1分
3
5.远程医疗
开展远程医疗
开展远程医疗1分
1
七、质量评价与持续改进
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（5）24小时/7天 常规心电图检查，24小时/30天长程心电图监测
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（6）24小时/7天 心脏超声检查（经胸+经食道）
符合要求得1分，不能提供不得分
1
（7）24小时/7天 颈部血管超声检查（部位/狭窄率/斑块性质）
符合要求得1分，不能提供不栓率
病案室既往1年的病例计算；医政医管处委托相关质控平台
≤3%得0分，3%-5%得0.5分，≥5%得1分
1
（2）急性期吞咽障碍评估及治疗率
≤60%得0分，60%-80%得0.5分，≥80%得1分
1
（3）发病48小时内的抗血小板药物使用率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分