慢性每日头痛诊疗指南

慢性每日头痛诊疗指南

【概述】

慢性每日头痛(chronic：daily heaadache，CDH)是指频繁头痛，凡头痛超过4小时／天和超过15天／月，持续超过3个月者即可诊断为CDH。CDH不是单独的头痛病种，而是多种原发性头痛和继发性头痛的变形或混合性头痛。IHS分类不包括混合性头痛，故CDH未能列入。在诊断原发性头痛之前必须排除继发性头痛。世界范围人群的3％～5％患有慢性每日头痛或慢性近每日头痛。频繁头痛的折磨影响患者的生活质量和工作。

CHD的危险因素有肥胖，频繁头痛历史(>1次／周)，咖啡，过度使用治疗急性头痛的药物，包括一般止痛药、麦角类和曲普坦类(triptans)制剂。1／2以上的CHD患者有睡眠紊乱和情绪疾病如抑郁或焦虑。

【分类】

(一)原发性慢性每日头痛(表7—8)

原发性慢性每日头痛包括IHS定义的下列几种原发性头痛。其中以变异性偏头痛最常见。原发CDH又以每次发作的时间长短(>4小时或<4小时)再细分为不同的亚型。所有的原发性头痛都可合并止痛药使用过度。

表7—8 原发性CI)H的类型

慢性紧张型头痛

慢性偏头痛(也曾称作变异性头痛伴有或不伴有止痛药反跳)

新症每日持续头痛

慢性丛集性头痛

连续半侧颅痛(hemicrania cotinua)

慢性阵发性半侧颅痛

睡眠头痛

自发性刺戳样头痛(idiopathic stabbing headactle) SUNCT(短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪，

short-lastirlg unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival inlectiorl and tearing) 颅神经痛(如三叉神经痛)

(二)继发性慢性每日头痛

所有的继发性CDH都可合并用药过度。其病因见表7—9。表7—9 继发性CDH的病因

外伤后头痛(表现可与多种原发性头痛相似)

颈源性头痛(特别是C2、C3上神经根嵌顿)

颞下颌关节综合征

鼻窦疾病

动静脉畸形

动脉炎(包括巨细胞动脉炎)

硬膜下血肿

夹层动脉瘤

新生物

感染

颅内压增高

低颅压

164 临床诊疗指南神经病学分册

CHD以变异性偏头痛和用药过度头痛最多见，以下重点讲解这两型CHD。

【临床表现】

(一)变异性偏头痛(transformed migraine，TM)

女性多见，原有发作性偏头痛史，多于10～20岁起病，多为无先兆的普通型偏头痛。其头痛发作随时间增长，逐月逐年加重，但先兆消失，伴随症状如恶心、畏声、畏光等却变得愈来愈轻。而月经期加重等诱发因素以及单侧头痛和胃肠道症状可持续不变。多数患者系过度滥用止痛药所致，部分患者是共存焦虑和抑郁等疾患所致。

(二)用药过度头痛(nledication-overuse headactles，MOH) 女性多见，临床症状有：

1．一般头痛症状

(1)每日或几乎每日头痛，头痛顽固。

(2)头痛的严重性、类型和定位变化不定。

(3)可预期的经常早晨头痛(2～5am)。

(4)躯体奋力或用脑过度出现头痛的阈值低下。

(5)过量使用止痛药物(>15天／月)。

(6)对止痛药出现耐受性。

(7)对预防头痛用药无效。

(8)突然中断止痛药时出现戒断症状。

(9)缓慢逐渐停用止痛药，头痛几天内自发改善。

2．伴随症状

(1)头痛伴有乏力、恶心和其他消化道症状。

(2)烦躁，焦虑，易激惹，抑郁。

(3)情绪和认知功能缺陷。

3．特殊症状麦角制剂过度应用时

(1)肢体冷和(或)无力，感觉异常，心动过速，肠道激惹综合征。

(2)脉搏缓慢，高血压，头轻。

(3)肢体肌肉疼痛，下肢无力。

【诊断要点】

变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准见表7—10。【治疗方案及原则】

原发性每日头痛和继发性每日头痛按照各自的具体疾病进行处理。因原发性和继发性CDH多合并用药过度，以下只介绍过度用药的处理。

表7—10变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准

变异性偏头痛

A．每日或几乎每日头痛>1个月，>15天／月

B．平均头痛时间：>4小时／天(若不处理)

C．符合至少下列1项：

1．发作性偏头痛病史，符合IHS标准

2．头痛发作频率增加，但偏头痛的严重性和其他表现减轻的病史至少3个月

3．头痛发作时除时间外其他方面符合lHS标准

D．不符合新症每日持续头痛或持续性半颅痛的标准

E．排除其他疾病

过度用药头痛(medication-overuse headache，MOH)

A．头痛至少15天／月

B．特征以过度用药时出现头痛或头痛恶化，以及停止责任药物后2个月头痛消退和恢复到原先头痛的形式

过度用药的定义

1．规律地过度使用头痛药物>3个月

2．用麦角制剂、曲普坦类制剂、鸦片和止痛药复合剂≥10天／目

3．用一般止痛药≥15天／月

4．所有头痛药物总用量≥15／月

注：止痛药的复合制剂多含有阿司匹林、醋氨酚(acetaminophen)和咖啡因

(一)过度用药的处理

持续数月或数年的慢性每日头痛患者治疗困难，更无任何疗法能使患者完全不再头痛。治疗目的是停用正在使用的致病责任药物以阻断恶性循环，采取预防措施(药物和非药物)以减少头痛发作，并于停止过度用药后1～2个月对急性头痛发作进行正规的治疗。

1．治疗的第一步是停用致病责任药物若是简单止痛药可迅速戒断。若责任药含有咖啡因、巴比妥、苯二氮革类和麻醉剂则应逐渐戒断，巴比妥突然戒断可出现癫痫发作。鸦片类突然戒断可出现恶心、呕吐、激动不安等更严重的戒断综合征。严格地讲，诊断MOH要求停止服用所用的药物，并随访2个月以观察头痛发作的频率，临床上实际患者的顺应性很差，故几乎很难做到。

凡遇此情况时，可于停止用药的同时给予60mg泼尼松5天，以减少戒断性头痛和其他症状。

2．治疗反跳性头痛和戒断综合征停用致病责任药物会造成反跳性头痛和戒断综合征，应同时给予治疗，特别是戒断