不良事件分析(有图)

2014年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

2014年第一季度我院共上报不良事件23件，全院临床医技科室共有36个，12个科室有不良事件上报。

其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件，内一科4件，CT室1件，神经内二科2件，内二科1件，产科3件，外四科2件，妇科1件，神经内一科1件。

其中重大事件2件，一般事件21件。

按事件发生对病人或家属的影响：
潜在不良事件：1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。

2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。

轻度伤害：1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂
2.儿科患儿输液出现2例输液反应
3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱
4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部
5.儿科肺炎患者意外跌倒
6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿
中度伤害：产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式
极重度伤害：1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡；
2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。

一、我院出现不良事件原因分析;
1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位。

如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍执行医嘱，流产病人插管后流血医师未及时发现。

2.医务人员对病情估计不足，如：外三科股骨劈裂，产科经阴分娩出现头皮血肿，胎心变缓未及时决定分娩方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。

3.医院对应急预案处理不到位，如：氧气停止，患者跌倒。

4.医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度，如两位死亡患者，都未签署请假条私自回家。

5.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。

6.药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。

二、大部分科室没有不良事件上报，原因分析：
整改措施：
1.严格按照医院规定的规章制度规范自己的行为，加强责任心，对患者要严格观察.
2.护士严格按照查对制度执行，杜绝差错事故发生。

3.医务人员加强学习，学习新知识、新理论、新方法，对患者病情要认真评估，制定出详细的治疗计划。

4.对各种应急预案加强学习，掌握其处理流程。

5.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。

6.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。

7.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。

8.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。

9.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。

10.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。

我院鼓励医疗不良事件无责上报，定期进行汇总、分析，了解我院诊疗活动中的薄弱环节，针对上报不良事件的类型采取针对性措施，加强管理，切实降低各科室不良事件发生率，减少医疗纠纷，确保病人安全。