护理程序 练习

现存性护理诊断 家庭方面的反应
对护理诊断概念、类型的分析
张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6 天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否 疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应 有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交 谈中反复诉害怕拆线疼痛。
护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。
体温过高
【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 必要及主要依据：口温37.2℃↑，或肛温37.7℃ ↑;皮肤触
之发热。
次要依据（可能存在）：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过
速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意 识紊乱；痉挛或惊厥。
【相关因素】 病理生理因素：感染；非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：用药引起的出汗能力降低 情境因素：环境温度过高，着装不适宜，剧烈活动等 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关，如婴幼儿
病历分析
刘先生，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院 ：T 39℃、P 92次/分、R 24次/分。神志清 楚，面色潮红、口角疱疹、痰液粘稠，不易 咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予 抗生素静脉滴注，根据上述资料，请您针对 病人存在的健康问题列出护理诊断。试以就 其中一项护理诊断制定护理计划，以PIO格 式记录。
李先生，60岁，癌症病人，进行化疗后出现口腔溃疡，护士 为其进行口腔护理前首先（ ）
A、准备用物B、解释目的 C、评估病人 D、检查漱口溶液E、安臵病人体位
王女士，65岁，因冠心病入院，经治疗后目前病情稳定，仍 卧床休息，病人曾有便秘史，近3日未解便，感腹胀不适，其 护理诊断陈述正确的是（ ）
A、便秘：腹胀，与卧床活动减少有关 C、便秘：因活动减少有关 E、腹胀：与活动减少硬气便秘有关 B、腹胀：有便秘引起 D、活动减少：导致便秘，腹胀
现存性护理诊断 心理方面的反应
对护理诊断概念、类型的分析
罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷 状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、 大小便失禁、肥胖有关 危险性护理诊断
生理方面的反应
下列病例的护理诊断及类型?
患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全 身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，
有皮肤完整性受损的危险
【定义】个体处于或有危险处于表皮和真皮发生改变的一 种状态 【相关因素/危险因素】 病理生理因素：皮肤或皮下组织的炎症，如糖尿病、SLE、 皮肤细菌、病毒或真菌感染；局部血液不足和营养不良， 如糖尿病、营养不良、脱水、水肿等 治疗因素：禁食；药物（镇静剂不能活动）；石膏、牵引、 绷带、止血带等压迫 情境因素：大小便失禁；温度刺激；压迫或不能活动（躯 体移动障碍、疼痛、疲乏）；消瘦；水肿 情境因素：老年人
简答题：
1）请你解释PES公式中“E”的含义。 2）请说明护理诊断的组成、类型及步骤 3）如何排列护理诊断的顺序 4）请说明护理目标的陈述方法
对护理诊断概念、类型的分析
李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性 肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72 岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波， 使外祖母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大， 被照顾者需照顾时间长有关
课堂练习
A1型题
）
关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（
A、护理诊断随病情的变化而变化 B、护理诊断的决策者是护理人员 C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断 D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定 E、医疗诊断描述一种疾病
护理程序的结构最基本的理论框架是（
A、系统论 B、方法论
）
C、信息交流论 D、解决问题论 E、基本需要论
评估的根本目的是（
A、找出要解决的护理问题 D、培养护士的能力
）
B、制定护理计划 C、做出护理诊断 E、为医生制定治疗方案提供依据
评估的时间为（
A、病人入院时 D、病人出院时
）
B、病人入院及出院时 E、遵医嘱 C、自入院开始至出院为止
属于患者的客观资料的是（ ） A、我的头很疼 B、咽喉部充血 C、我入睡困难 D、我不想吃饭 E、我感到恶心 “有···危险”的护理诊断常用（ ）方式陈述 A、PES公式 B、PE公式 C、ES公式 D、PS公式 E、P公式 关于护理诊断下列陈述错误的是（ ） A、一项护理诊断可针对多个问题 B、护理诊断以收集的资料为诊断依据 C、护理诊断必须通过护理措施解决 D、护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应 E、护理诊断随病情变化而变化
PIO记录法中的I指的是（ ） A、分类 B、诊断名称 C、临床表现 D、护理措施 E、护理结果 护理评价的第一步是（ ） A、判断效果 B、分析原因 C、收集资料 D、修正计划 E、制订方案
A2型题：
张先生，70岁，患“肺源性心脏病”，存在的健康问题中， 需优先解决的是（ ）
A、清理呼吸道无效 D、语言沟通障碍 B、皮肤完整性受损 E、活动无耐力 C、便秘
气体交换受损
【定义】个体处于一种现存或潜在的肺泡与血管系统之间气 体（O2和CO2）的通过降低的状态，可导致机体缺氧或二氧 化碳潴留。 【诊断依据】 必要及主要依据：用力时感到呼吸困难 次要依据（可能存在）：意识模糊，嗜睡及疲乏；发绀；血气 分析：氧含量降低，二氧化碳分压增高。 【相关因素】 病理生理因素：分泌物过多或过稠，气道受损 ，如，各种呼 吸系统病变； 神经系统疾病影响呼吸活动 ，如重症肌无力， 脑血管意外，颅脑外伤等 治疗因素：药物（镇静作用）；麻醉； 情境因素：不能活动（手术或创伤、疼痛、疲乏等）；处于缺 氧环境中等
护理诊断如下：①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道 无效：与痰液粘稠、无力咳出有关；③口腔黏膜改变：口唇疱 疹，与大量抗生素及抵抗力下降有关；④生活自理缺陷：与年 老体弱有关；⑤焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有关。 P：体温过高，与肺部感染有关。 I： ①冰袋敷前额部，遵医嘱给退烧药，执行后30min测量一次 体温； ②q4h测量体温一次； ③协助患者多饮水（给予温开水或果汁）； ④半流质饮食，少量多餐，协助进食； ⑤及时拭汗，保持皮肤清洁干燥； ⑥注意盖被和室温的调节。 O：患者服退烧药安乃近0.5g，30min后体温降至38.5℃；2 小时内饮水300ml，解出尿液200ml。
体温39.7℃，白细胞及分类均不高。诊断：高
热待查。
体温过高 现存性护理诊断
判断下列病例的护理诊断及类型？
李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患 者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自 主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到 痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。
压力性尿失禁: 与产后尿道松弛有关 现存性护理诊断
护理的重点在于检测其发生和情ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变化的是（
）
A、有感染的危险：与免疫抑制剂的使用有关 B、活动无耐力：与贫血有关 C、PC：心输出量减少 D、绝望的可能：与长期慢性疾病被家人遗弃有关 E、潜在的精神健康增加
护士发现某病人缺乏胰岛素注射方面的知识，下列陈述正 确的是（ ）
A、知识缺乏 B、知识缺乏（特定的） C、知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面知识有关 D、知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识 E、知识缺乏：与糖尿病有关
清理呼吸道无效
【定义】个体因不能有效地咳嗽，不能有效排痰，处于一种 呼吸状况受到威胁的状态 【诊断依据】 必要及主要依据：咳嗽无效或没有咳嗽；不能排出呼吸道分 泌物 次要依据（可能存在）：呼吸音异常；呼吸速率、节律、深 度异常 【相关因素】 病理生理因素：分泌物过多或过稠；不能活动、分泌物淤积 和低效性咳嗽 治疗因素：药物（镇静作用）；麻醉；继发性咳嗽受抑制 情境因素：不能活动（手术或创伤、疼痛、疲乏等）；湿度 过低 成熟因素：老年人咳嗽反射弱
江某，男，50岁，行胃大部分切除 术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹 部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护 理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊 性包块。
护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 现存性护理诊断、生理方面的反应
肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意 外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。
护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失 禁、肥胖有关