硬膜外血肿与硬膜下血肿

硬膜外血肿
硬脑膜外血肿是位于颅骨内板
与硬脑膜之间的血肿，由脑膜
血管、静脉窦和板障血管的破 裂引起,约占外伤性颅内血肿的 25～30％左右，主要以急性 发生为主，约占85％左右，亚 急性约占12%，慢性占3%。 有时并发其他类型血肿。
硬膜外血肿
慢性 亚急性
急性
硬膜外血肿形成机制：
与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破 位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折 的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与 颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加 增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分 离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血 肿一般多见于颅盖部。
另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回 流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多 不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地 覆盖于大脑半球表面。
硬膜下血肿约1/3同时合并有颅骨骨折。 范围广泛，可跨越颅缝，但不越过中 线。
硬膜下血肿形态为弧形、新月形或半月 形。
硬膜下血肿可位于受伤处，也可位于对 冲伤处。而硬膜外血肿都在受伤部位。
“静脉出血”观点，认为脑膜中静脉的解剖位置比脑 膜中动脉更易受损 。
“血肿部位”观点，认为是造成慢性硬膜外血肿的最 主要因素，发生在不常见部位的硬膜外血肿，因这些 部位硬膜与颅骨结合比较紧密，不易短时间内迅速形 成血肿。
绝大多数的硬膜外血肿伴有颅骨骨折。
若血肿跨越中线大脑镰附着部时说明其 位于硬膜外。
男，68岁。外伤一天检查没有明显外伤
征象。两个月来查，发现硬膜出血及脑挫裂伤早期可不
明显，受伤特别重或有骨折时，注意受 伤部位或对冲部位。
慢性硬脑膜下血肿应与以下疾病相鉴 别：
1、慢性硬脑膜下积液
多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似。鉴别 主要靠CT或MRI。
硬脑膜下血肿的发生原因，主要是颅脑外伤，有的仅 有轻微头部外伤史，尤以额前或枕后着力时，脑组织 在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上 矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水 瘤受损出血。
非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉 瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。
大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动 脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部 位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜 下血肿。
观察颅内血肿需要合适的窗宽、窗位。 同样适用于硬膜外及硬膜下血肿。
迟发性硬脑膜外血肿
• 即首次CT扫描时无明显影像异常，但在相隔几小时
甚至十多天之后再次CT扫描时，才发现血肿，原因 可能是患者头部外伤时存在硬脑膜的出血源，但因伤 后脑组织水肿、其他与此形成的血肿及某些引起颅内 压增高的因素，形成了填塞效应而对出血源有压迫作 用。但后来采用过度换气、强力脱水、控制脑脊液 漏、清除颅内血肿及手术减压等措施，或因全身性低 血压的影响使颅内高压迅速降低，突然失去了填塞效 应，故而造成硬脑膜自颅骨剥离，遂引起迟发性硬脑 膜外血肿。
较少见，系指伤后2～3周以上出现血肿者。一般而 言，伤后13天以上，血肿开始有钙化现象即可作为慢 性血肿的诊断依据。 好发部位与急性硬膜外血肿正好相反，即位于额、 顶、枕等处为多，而颞部较少，究其原因，多系颞部 血肿易致脑疝，故而病程发展较速。
慢性硬膜外血肿的发生机制目前尚不明确，多数人用 出血速度来解释血肿形成过程。
脑膜解剖
• 脑的被膜自外向内依次为： • 硬脑膜 • 蛛网膜 • 软脑膜
• 软脑膜
• 软脑膜薄而富有血管，覆盖于脑的表面并深入沟裂
内。在脑室的一定部位，软脑膜及其血管与该部位的 室管膜上皮构成脉络组织，某些部位的脉络组织其血 管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮 一起突入脑室，形成脉络丛，是产生脑脊液的主要结 构。
出血来源
以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快， 可在6—12小时或更短时间内出现症状；少数由静脉窦 或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚 急性或慢性型。
临床表现
硬膜外血肿主要的临床表现是颅内压增高症状明显， 其最典型的症状是受伤后立即昏迷，清醒后再次昏 迷。血肿对侧肢体出现无力，甚至瘫痪、失语。血肿 所在侧瞳孔散大，光反射减弱或消失。
硬膜外血肿的几个特点：
1、出血急，大多数为急性； 2、血肿较为局限； 3、局部脑组织受压明显，而中线结构移位相对轻； 4、常有骨折并存； 5、70%~80%的病人因颞骨骨折引起脑膜中动脉及其 分支破裂而出血。
硬脑膜下血肿
硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血，因常易 聚积而习惯称之为硬脑膜下血肿。 根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为急 性、亚急性和慢性三种类型。 头部受伤后3天以内出现的颅内血肿称为急性硬脑膜下 血肿；3天至3周出现的颅内血肿为亚急性硬脑膜下血 肿；3周以上出现颅内的血肿称为慢性硬脑膜下血肿。
由于慢性硬膜下血肿内含有血红蛋白，因而在CT上密 度略高于脑脊液，在MRI 压水像上呈略高信号，硬膜 下积液则呈低信号。
2、大脑半球占位病变
除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病 变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于 无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体 征。确诊亦需借助于CT、MRI。
慢性硬脑膜下血肿
系属头伤后3周以上始出现症状，好发于小儿及老年 人，占颅内血肿的 10%，为硬脑膜下血肿的25%，其中 双侧血肿的发生率高达14.8%。本病头外伤轻微，起病 隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发 病的时间，一般在1～3个月。
慢性硬脑膜下血肿的出血原因尚无统一认识，多数学 者认为血肿来自轻微的头部外伤。据国外文献报告约 有3/4的病人有轻微头部外伤史，但约有1/4病人外伤 史不清楚或否认外伤史。部分病人可能与血管或出血 性疾病有关。
分类
• 按出血来源不同, 硬脑膜外血肿可分为两类: • 1、动脉性硬脑膜外血肿 • 2、静脉性硬脑膜外血肿
较少见,如硬脑膜中静脉、蝶顶窦、上矢状窦、横窦和乙状窦、板障静 脉出血。导静脉和蛛网膜颗粒破裂也可引起出血;
• 按脑膜外血肿在伤后出现的早晚,可将其分为急性、
亚急性和慢性三种。
慢性硬脑膜外血肿