铁路行车人因事故分析
铁路行车安全事故分析及对策研究
四川机电职业技术学院毕业论文题目铁路行车安全事故分析及对策研究学生姓名指导教师系部专业班级铁路行车安全事故分析及对策研究摘要：铁路行车安全是一个关乎到交通运输安全甚至是社会稳定的重要话题。
铁路安全也是交通运输正常运行的基础。
伴随着经济的快速发展，铁路的运营管理也越来越市场化，对铁路的安全运行也就提出了更高的要求。
铁路行车安全事故不仅影响了铁路的正常运行还对国民经济产生重要的影响，因此提升铁路行车的安全的意义更是重中之重。
本文主要分析了影响行车安全的因素，并对加强铁路行车安全的对策进行了探讨。
关键词：铁路行车；安全事故；对策目录引言 (1)1.铁路行车事故的原因分析 (2)1.1人为因素 (2)1.1.1违章作业、安全意识薄弱 (2)1.1.2工作人员能力高低 (2)1.1.3情绪化作业 (2)1.1.4疲劳作业 (2)1.2设备因素 (3)1.2.1铁路设备的复杂性 (3)1.2.2铁路设备更新速度快 (3)1.3环境因素 (3)1.3.1内部小环境 (3)1.3.2外部大环境 (3)2.避免铁路行车事故的对策分析 (4)2.2加强人员管理、保证行车安全 (4)2.2.1提升安全责任意 (4)2.2.2提高职工业务素质 (4)2.2.3加强安全管理制度建 (4)2.3注重设备养护、提高应变能力 (4)2.3.1注重铁路行车设备的日常维护 (4)2.3.2加强应急处置能力 (5)2.4知己知彼、加强监测 (5)2.4.1加强对自然灾害的监测。
(5)2.4.2加强天气不良时的行车组织工作 (5)2.5重视应急预案演练、提前做好应急处置准备 (5)2.6注重新技术的应用、提高铁路行车安全 (6)3.结语 (7)致谢 (8)参考文献 (9)引言安全是一个永恒的话题，铁路作为我国国民经济命脉，在国计民生中发挥着不可替代的作用，因此，铁路运输的安全性是人们一直关注的问题，现阶段我国铁路建设速度不断加快，大量的高速铁路及客运专线发展起来，这对铁路行车的安全性有了更高的要求，虽然相关的轨道交通安全管理技术在不断的进步，尽管如此，各类铁路行车事故，包括重大事故时有发生，风险依旧存在。
铁路行车调度事故原因分析
铁路行车调度事故原因分析行车调度责任和关系事故在调度工作中时有发生，有些性质相当严重。
这说明在调度指挥各个环节上存在潜伏的不安全因素。
这与运输安全生产的要求是不相适应的。
行车调度必须认真分析调度事故发生的根源，检查自身工作中存在的问题，总结安全指挥的经验教训，提高安全指挥的自觉性，推动安全指挥工作的发展。
行车调度工作中发生事故的原因主要有以下几个方面：一、思想认识方面的原因行车调度安全指挥工作中所存在的问题，首先反映出存在着安全生产的观念淡薄、思想上对安全生产不够重视的现象，对调度安全指挥工作存在着一些错误认识。
这主要表现在：1。
没有充分认识调度指挥与安全生产之间的直接关系，因而对安全指挥工作的重要性认识不足。
一些调度人员从现场行车各单位被选拔到调度工作岗位时，对安全生产就有一种松劲情绪，认为做调度工作就离开了直接行车部门，不直接操纵行车设备，既不接发列车，又不进行调车作业，事故与调度沾不上边，没有从系统的角度，用全局的观点看待行车调度在行车安全工作中的重要地位和作用。
所以，在行车调度中存在着安全生产的气氛不浓的现象，思想上把安全工作摆到了无关紧要的地位。
这与现场行车各单位中抓安全、保安全和从严要求的紧张工作状态形成了鲜明的对照。
行车调度在行车安全工作中决不是无足轻重而是举足轻重的。
行车调度是行车安全工作系统中的一个重要组成部分。
行车调度的安全指挥直接关系到行车工作的安全。
调度人员从现场行车各单位被选拔到调度部门，只是变换了在行车安全工作中的岗位并为行车安全承担起更重要的责任。
调度安全指挥工作做得好，不仅能保证自身不出事故，还能起到防止其他行车部门事故的发生、减少事故损失的作用，这从本章第一节的事故实例中看得很清楚。
作为行车工作的指挥者，行车调度必须充分认识调度安全指挥的重要意义，高度重视安全指挥工作，提高安全指挥的自觉性和主动性。
2．思想麻痹，要求不严格，工作不严肃。
由于行车调度不直接办理行车各种作业，发生的事故从绝对数上说确实低于其他行车部门，这就使得部分调度人员思想麻痹，工作缺乏严细作风，简化作业的现象较多。
铁路行车事故的原因分析
铁路行车事故的原因分析通过行车事故可以对行车的安全状态以及治理事故隐患提供重要的依据，当前的铁路运输中行车事故还是时有发生，在事故的研究中需要对其发生的原因进行分析，善于进行经验教训的总结，在明确事故发生原因的基础上才能够更好的去对事故进行预防控制，进而促进我国的铁路运输获得安全发展，实现行车的规范化管理，也为人们提供一个更加安全优良的出行保障。
1 铁路行车事故的原因分析1.1 铁路管理人员行为不当造成的行车事故分析在铁路运输工作开展中一些员工责任意识较差，忽略了工作纪律以及劳动纪律的作用，在工作中存在我行我素的情况，不按标准作业造成事故的发生。
这种人为方面的原因主要表现在几个方面，第一就是员工在自己的工作岗位上出现擅离职守、打盹等问题，比如在铁路运输接发车的过程中去做其他无关的事情，分散了正常工作的注意力，进而在工作过程中出现误听或者误传车次、错搬道岔等问题，造成行车事故的发生。
第二就是工作人员存在心理素质较差的问题，在实际的铁路行车操作中容易出现混乱的状况。
在自控、互控等工作不能真正规范的落实，铁路车站的值班员以及把关人员等岗位之间的互控性不强。
第三是安全意识差，对工作中相关的标准要求进行忽视，没有根据要求去对接发车的进路进行检查与确认，不能严格的遵守相关的调度命令，在行车凭证的核对工作中也存在不规范的问题，不能正确的使用行车凭证。
1.2 铁路行车事故发生的制度建设方面的原因在制度建设方面存在的不完善的状况也是造成行车事故发生的主要因素，具体的主要有部分单位对路外安全工作不够重视，不能及时进行工作方式的革新，路外安全压力传递不到位、制定不完善。
在防范措施的落实以及防范职责的履行方面都存在比较大的缺陷，铁路建设发展中相关的安全考核也缺乏规范，因为要求不严格因此得到了人们的忽视。
相关的行车防护设施的管理存在不足，铁路防护栅栏缺乏相关正规的管理维护，防护栅栏管理办法也得不到切实的执行，还有不根据规范去进行程序审批的问题。
列车脱轨感悟心得体会(3篇)
第1篇一、引言近年来，随着我国铁路事业的飞速发展，铁路运输已成为人们出行的重要方式。
然而，不幸的是，列车脱轨事故时有发生，给人们的生命财产安全带来了严重威胁。
作为一名铁路工作者，我深感责任重大。
在此，我想结合自身经历，谈谈对列车脱轨事故的感悟和心得体会。
二、事故原因分析1. 人员因素（1）驾驶员操作失误：驾驶员在行车过程中，由于疲劳、分心、违规操作等原因，导致列车脱轨。
（2）维护人员疏忽：维护人员在列车维护过程中，未能及时发现车辆隐患，导致列车在运行过程中发生脱轨。
2. 设备因素（1）轨道设备老化：我国部分铁路线路建设较早，轨道设备老化严重，存在安全隐患。
（2）信号设备故障：信号设备故障导致列车行驶速度过快或停车不及时，容易引发脱轨事故。
3. 环境因素（1）自然灾害：地震、洪水等自然灾害可能导致铁路线路受损，引发列车脱轨。
（2）人为破坏：部分不法分子破坏铁路设施，导致列车脱轨。
三、事故感悟与心得1. 安全意识的重要性列车脱轨事故的发生，让我深刻认识到安全意识的重要性。
作为一名铁路工作者，我们要时刻将安全放在首位，严格遵守操作规程，提高自身安全意识，确保列车安全运行。
2. 责任担当列车脱轨事故的发生，让我深感责任重大。
我们要时刻牢记自己的职责，不断提高业务水平，为我国铁路事业的发展贡献自己的力量。
3. 预防为主针对列车脱轨事故的原因，我们要坚持“预防为主”的原则，加强铁路线路、设备、人员等方面的安全管理。
具体措施如下：（1）加强铁路线路、设备检查：定期对铁路线路、设备进行检查，及时发现并排除安全隐患。
（2）提高驾驶员、维护人员素质：加强驾驶员、维护人员的培训，提高他们的业务水平和安全意识。
（3）加强自然灾害防范：密切关注天气变化，及时采取应对措施，降低自然灾害对铁路运输的影响。
（4）严厉打击人为破坏：加强铁路设施保护，严厉打击破坏铁路设施的不法行为。
4. 事故处理与反思（1）事故处理：一旦发生列车脱轨事故，要迅速启动应急预案，组织救援力量，确保事故得到及时处理。
铁路工程线行车事故原因分析及对策
铁路工程线行车事故原因分析及对策摘要在铁路建设施工中，由于工程线上各种施工运输车辆、施工机具多，施工人员多，涉及交叉作业的施工单位多，铁路运输安全风险高，容易引发行车安全事故。
通过多年铁路建设过程中行车安全工作管理实践,获得了宝贵的管理经验,为今后类似的情况提供借鉴。
关键词：铁路工程线；行车事故；分析及对策引言近年来，伴随着铁路建设的发展，在铁路施工中安全事故频发，而在铁路施工发生的安全事故中行车事故造成的人身伤亡占比较大，易造成群死群伤，发生安全事故后在造成人员伤亡的同时给施工单位带来严重的经济损失和社会效益损失，也极大地影响企业的声誉。
如何在保证施工进度的同时，提高工程线行车组织能力，预防工程线行车安全事故发生，是铁路施工各参建单位所急待解决的难题。
1.工程线行车事故的定义根据《国铁集团办公厅关于加强铁路建设项目工程线施工作业安全管理的通知》[1]（铁办建设[2019]26号）及《铁路行车事故处理规则》[2]第1.0.3条规定对工程线和行车事故的定义，工程线行车事故可认为是：在铁路工程线施工需要使用的机车车辆或自轮运转设备在运行过程中，因违反规章制度、违反劳动纪律、技术设备不良及其他原因造成人员伤亡、设备损坏、经济损失、影响营业线行车或危及营业线行车安全的，称为工程线行车事故。
2.影响铁路工程线行车安全因素分析根据海因里希安全法则，导致事故的原因有人的不安全行为、物的不安全状态、个人原因和环境条件以及管理缺陷，人的不安全行为、物的不安全状态是导致事故发生的直接原因，个人原因和环境条件是导致事故发生的间接原因，管理失误是造成事故发生的根本原因，因此影响铁路工程线行车安全的因素可分为直接原因、间接原因和根本原因三方面因素。
2.1直接原因2.1.1人的不安全行为（1）机车司机的不安全行为：机车司机未考取国家铁路局颁发的机车车辆驾驶证（或外聘的劳务人员持假证上岗），操纵机车水平达不到要求；机车出库前乘务员未作全面检查；违反调度命令行车，擅自由行车线转到施工线运行；超速行驶；在运行中未严格执行《铁路机车操作规则》[3]中规定的“彻底瞭望、确认信号、准确呼唤、手比眼看”的“十六字令”，未严格执行机车司机一次出乘作业标准、《列车操纵示意图》、《列车操纵提示卡》正确操纵列车，未规范执行确认呼唤（应答）和车机联控制度；运行中出现异常情况，未采取制动措施或制动不及时；未确认信号臆测行车；班前未充分休息导致作业中体力不支、无精打采。
铁路人身伤亡事故反思材料
铁路人身伤亡事故反思材料精品文档铁路人身伤亡事故反思材料铁路人身伤亡事故反思材料:铁路工人个人安全反思材料安全大反思大检查个人安全剖析为认真吸取“4.28”、“5.12”事故教训，牢固树立“安全第一、预防为主”的意识，结合工作实际，对自身在思想认识、工作作风、安全管理、设备维修、作业卡控、队伍素质和思想政治工作几个个方面查找存在的问题，同时深刻反思存在问题的原因，并制订具体的整改措施。
一、思想认识上存在的问题:“安全第一”的思想没有摆在第一位，对于惯性的违章违纪不够重视。
原因分析:主管调车工作中，对标准化执行的要求不高，危及行车、人身安全的隐患抓得较紧，对一些细小环节的不规范听之任只，安全基础工作不扎实，没有认识到任何细小的不规范都有可能酿成大祸。
对长期的惯性违章违纪存在着看惯了，见惯了的思想。
1 / 66精品文档整改措施:牢固树立“安全第一”的思想，把“安全第一”的思想落实到实际工作中去，把安全工作摆在首位，当安全与效益发生冲突时，处理好安全与效益的关系，从自身做起，从细小环节入手，严格规范各种作业行为，认真执行标准化作业，决不允许违章蛮干，加强基础管理，提高作业人员的业务素质，深入现场，切实履行好监督、检查、指导和解决问题的职责。
整改期限:二、工作作风存在的问题:1.管理方法简单，存在一定的好人主义思想。
原因分析:对管理知识学习不能持之以恒，管理工作多是凭工作经验来实现完成，遇事缺乏思考，作业中的不规范行为，对于安全生产的深层次影响没有深入剖析，认为只要能保证安全，其他的都不关紧要，导致了好人主义思想的滋生。
整改措施:要加强业务知识和管理知识的学习，提高自身素质修养，提高自身解决、处理问题的能力;严格落实各项标准化制度，加强基础管理工作;分清管理与爱护职工的界限，深入剖析惯性的不规范行为，认识到它会造成的不安2 / 66精品文档全隐患，杜绝好人主义思想的滋生和蔓延。
整改期限:2.对职工的思想政治工作不够重视，了解职工的思想动态不及时。
铁路行车安全事故分析及防范对策
铁路行车安全事故分析及防范对策摘要：本篇文章主要从铁路行车安全性的角度出发，从而对其影响原因、不同方面的安全事件作出合理的探讨，来提高人员的整体品质，并且对设备做好维护工作，建立相关的班组体系，加大管理模式的力度以及治安手段等方面做出详细的分析，对行车安全引起重视，进而提高运输的整体效率。
关键词：铁路运输；行车安全；安全保障体系引言:对于铁路运输中存在的安全隐患，也就是铁路运输品质的主要内容，在社会中引起很多的关注。
因此，为了能够保障铁路在运输过程中的安全性，能够合理的对运输中出现的安全隐患做好预防措施,对于铁路行车安全问题加以相关的探讨。
1 铁路行车安全事故发生原因对铁路安全行车有不同的因素影响，而且不同的因素在安全隐患中也有着不同的用处，以下对影响铁路安全的主要因素进行合理探讨，仅供参考。
（1）列车部件的检修、维护、保养工作不到位。
包括机车的电子设备、电机、变压器、转向架、制动装置、供电线路、车钩装置、车轮、弹簧、螺钉、轴承、阀门等。
（2）铁轨、道岔、电力线路、接触网等设施的维护、保养工作不到位。
包括钢轨、道岔的磨损情况，轨道有无变形，轨枕有无损坏，铁路路基有无下沉，弹跳设备有无损坏，电力线路有无损坏，接触网导线有无异常、支柱有无倾斜等。
（3）行车调度环节的疏忽或失职。
如值班员擅离岗位、违章操作，排列进路错误，未确认进路就开放信号，使用电话闭塞时办理闭塞或办理进路错误，道岔钩锁器未钩紧或遮断器未打开等。
（4）电子设备出现故障或程序设计缺陷。
电子设备可以降低人为因素导致的事故概率，因此被普遍应用于铁路系统中，但是它并不能带来绝对的安全。
历史上因为行车人员过于相信或依赖电子设备，未能在其出现故障时做出及时有效的反应，曾经造成过很多悲剧的发生。
（5）列车司机工作失职，如疲劳驾驶、酒后驾驶，工作时间看书、玩手机，缺少瞭望，超速行驶等。
超速行驶的危害同样非常大。
在高速铁路时代，列车脱轨事故发生最多的原因就是在弯道超速行驶。
铁路行车事故诱因的分析
铁路行车事故诱因的分析安全生产是铁路运输的命脉，有了安全，企业才有生存、发展和效益。
铁路这个具有庞大机构的企业，特点就是点多、线长、面广。
因此，安全隐患尤为严重。
所以，我们必须制定严格、严肃、严谨的规章制度，执行先进的、科学的管理方法，为确保行车运输的最大限度安全而不断提高我们的全员素质，以全天候、全方位的工作资态来适应现代化铁路事业的快速发展与飞跃。
一、铁路运输安全的重要意义（一）铁路在国民经济中的地位1.铁路是国民经济的大动脉，是现代化交通运输体系的骨干，对国民经济、科技的发展，社会的稳定以及在满足人民物质和文化生活方面起着十分重要的作用。
如果发生事故,特别是发生重大、大事故，造成行车中断，车毁人亡的严重后果，会给国家和人民财产带来严重损失，造成不良的社会影响，还可能引发许多复杂的社会问题，如果处理不当，还会酿成社会动荡，甚至影响国家的长治久安。
2.运输安全是铁路各项工作质量的综合反映。
铁路运输生产的特点是点多线长，分布广泛，而且是由机务、车务、工务、电务、车辆、水电等多部门组成的，它犹如一架巨大的联动机，昼夜不停地转动，每个工作环节紧密联系，协同工作；各部门、各单位、各工种必须安全、准确、迅速、协调地进行生产活动，任何一个环节发生问题，往往影响一线或一片，甚至涉及整个运输生产安全。
因此，没有安全就没有正常的运输秩序和生产秩序。
在运输生产活动中，各部门、各工种人员只有提高安全意识，遵章守纪，才能确保铁路运输安全，创造出更大的经济效益。
3.运输安全是铁路运输产品最重要的质量标志。
铁路运输的产品是旅客或货物的“空间位移”，其计量单位是吨公里，人公里或换算吨公里。
产品质量特性包括安全、准确、迅速、经济、便利和文明服务，其中安全最为重要，货物如果在发站、到站或运输途中因安全得不到保证，发生事故，导致货物损毁，不但损坏其他物质生产部门的产品，铁路运输部门本身的产品也失去了意义。
因此，在发展运输产品质量特性，运输安全是最重要的质量保证。
违法被开除的铁路职工事故案例分析
违法被开除的铁路职工事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2022次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。
当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。
车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。
2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。
3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。
二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。
当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。
这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。
2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。
信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。
3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。
铁路行车事故检查检讨书
尊敬的领导：我作为一名铁路行车工作人员，深感自己在工作中存在诸多不足，特别是在近期发生的一起铁路行车事故中，我深感自责。
为了吸取教训，提高自己的业务水平，现将事故原因、检查过程和检讨意见汇报如下：一、事故概述2021年X月X日，我担任X次列车驾驶员，在执行XX至XX区间行车任务时，因操作失误，导致列车发生脱轨事故。
事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失XX万元。
事故发生后，我深感愧疚，现将事故原因、检查过程和检讨意见汇报如下。
二、事故原因分析1. 个人原因（1）安全意识淡薄。
在日常工作中，我对安全工作的重要性认识不足，未能时刻保持高度警惕，导致在操作过程中出现失误。
（2）业务水平不高。
由于对相关操作规程掌握不熟练，未能及时发现并处理列车异常情况，导致事故发生。
（3）心理素质较差。
在事故发生时，我未能保持冷静，导致操作失误，加剧了事故的严重程度。
2. 管理原因（1）安全教育培训不到位。
单位对员工的安全教育培训不够，导致员工安全意识不强，业务水平不高。
（2）现场管理存在漏洞。
在此次事故中，现场管理人员未能及时发现并制止驾驶员违规操作，导致事故发生。
（3）应急预案不完善。
单位应急预案不完善，导致事故发生后，应急处置不及时，加剧了事故损失。
三、检查过程1. 事故发生后，我立即向单位负责人报告，并配合相关部门进行调查。
2. 我认真回顾了事故发生时的操作过程，查找自身存在的问题。
3. 我参加了事故分析会，学习了事故教训，提高了自己的安全意识。
4. 我向单位提出以下整改措施：（1）加强安全教育培训，提高员工安全意识。
（2）加强现场管理，严格执行操作规程。
（3）完善应急预案，提高应急处置能力。
四、检讨意见1. 我深刻认识到，安全工作重于泰山，任何一次失误都可能造成无法挽回的损失。
在今后的工作中，我将时刻保持高度警惕，严格遵守操作规程，确保行车安全。
2. 我将加强业务学习，提高自己的业务水平，确保在关键时刻能够正确处理各类突发情况。
铁路人身安全事故反思
铁路是国民经济的大动脉，其人生安全是社会关注的重点。
以下是为你整理的铁路人身安全事故反思，希望能帮到你。
铁路人身安全事故反思篇一铁路局的安全大检查大整治刚刚结束之际，又出了让人痛心的“4.28铁路交通特别重大事故，这是我们大家非常不愿意看到的，但是事实摆在眼前，我们要做的就是面对现实，再次结合自己工作中需要改善的地方进行深刻反思，排除设备及劳动人身安全方面的隐患。
本次活动是以“深刻吸取事故教训，确保安全稳定、队伍稳定为主题，以开展“施工安全、轨道车行车安全、劳动人身隐患排查为主要内容的安全大反思大检查活动。
“4.28铁路交通特别重大事故也以前的几起事故一样，都是一系列违章蛮干或者管理失误混乱造成的，如果限速命令下发及时一点，如果另一列车的司机认真瞭望……在全站范围内深入开展了以查思想、查领导、查管理、查规章、查设备、查作业为主要内容的“六查活动和以整顿安全教肓、整顿干部作风、整顿专业管理、整顿技术标准、整顿维护用管、整顿职工两纪为主要内容的“六整顿。
通过本次活动，进一步夯实了安全基础，逐步提高了各级人员遵章守纪的自觉性，全面消除了在安全工作中存在的死角，营造了良好的安全生产秩序。
本人按照车站安排部署，认真学习了路局、段及车站安全紧急会议上的重要领导讲话及其一些相关的事故案例，并对7月4日、7月9日两起重大事故有了清醒的认识，同时也对自己在安全工作的表现进行了深刻的反思。
对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行为离“安全第一的要求还有不少差距。
通过对日常工作的分析，我认为自己还存在以下问题:(1)安全第一的思想还没有牢固树立。
实践证明，安全意识不牢，真正解决干部职工“我要保安全的问题，让每个人都能做到懂法守法，遵章守纪，敬业爱岗，尽职尽责，还需要加强日常教育，付出艰苦的努力。
(2)规章制度还不能完全掌握。
每一起事故教训，都是由一系列的违章造成的。
纵观近年来铁路所发生的一系列事故，客观的因素少，设备的因素少，绝大部分是人为因素。
近年来铁路人身事故案例
附件1典型人身伤亡事故案例一、行调车部分案例1：溜放调车作业违反制度造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1980年3月7日3：40分，蓟县站调车机溜放作业，调车员高速度跑行中提钩，被渡线绊倒后，甩入车档，造成双足及左手截肢。
2.原因分析：违反《车务安全技术细则》第三十四条之规定，造成问题的发生。
3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，考试不及格，不准上岗。
（2）作业中严格落实有关规定，严禁溜放作业时随行跑步提钩，以防类似问题的发生。
案例2：调车作业中精神不集中造成人身重伤事故1.问题概况：1980年9月29日20：35分，军粮城站2524次调车作业，连接员上车时登空，右脚被车辆碾伤，造成右小腿截肢。
2.原因分析：作业中精神不集中，制度不落实。
违反《车务安全技术细则》第三十二条之规定，造成问题的发生。
3.吸取的教训（1）严格落实《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的有关规定，作业中要精神集中，抓牢蹬稳。
（2）段及车间对人身安全制度的落实情况重点考核，班组成员间开展好互控，杜绝类似问题的发生。
案例3：违章作业造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1989年6月4日11：30分，军粮城站连接员调车作业中，站在散装货物上显示信号，滑倒摔伤，送医院抢救，左下肢截肢。
2.原因分析：作业中制度不落实，违反《车务安全技术细则》第三十七条之规定，造成问题的发生。
3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，开展好班前预想。
（2）车间对人身安全制度落实情况重点考核，班组成员之间开展好互控，杜绝类似问题的发生。
案例4：违章作业造成人身重伤事故1.问题概况：1991年4月12日0：15分，德州站丙二调学习连接员别腿上车登空失手，掉入车档，将左腿轧断。
2.原因分析：作业中制度不落实，师傅监护不到位。
违反《车务安全技术细则》及《铁路车站行车作业人身安全标准》的有关规定，造成问题的发生。
铁路行车安全事故的分析及相应的解决策略
铁路运行是经济发展的一个重要因素，铁路的安全性为经济的飞速发展保驾护航。
当前，我国的铁路进入了一个高速发展的时期，新的站段管理体制应运而生，同时也提升了铁路的运行效率。
新的站段式管理对列车的工作人员的要求更高，对工作人员的需求量也更大，这必然会导致铁路管理的难度上升。
列车内的后勤设备复杂，线路不稳定，管理人员与技术人员的素质参差不齐，具体的工作执行不够标准等等这些不利的因素往往会影响到铁路的安全运行。
针对这些铁路安全方面的问题，我们应该科学分析事故产生的原因，提出对策，在日常运行中做好预防工作，避免类似事故的再次发生。
1铁路行车常见的安全问题1.1铁路设备的突发故障铁路运输设备是影响运输的一个重要的因素。
运输基础设备与运输安全技术设备是铁路运输设备的两个方面，有线路、车站、信号设备、机车、车辆、通信设备是运输基础设备，安全监控设备、检测设备、自然灾害与防治设备等为运输安全技术设备。
铁路设备的种类多，复杂，加上铁路基建的增多，时间紧，任务多，往往导致铁路干线上的停电次数增多，封锁频率增高，使得设备不能够正常运行，为列车的行车埋下隐患。
铁路设备的复杂性同时也给技术人员巡查铁路故障带来一定的难度，系统化的铁路运输设备给应对突发故障带来一定的挑战。
1.2人员的偶然性失误运输过程中基本是靠人员在具体操作，维持正常的运行，且客运中乘客也是铁路运输的重要组成部分。
运输系统内部人员规范操作是保证运输安全性的关键，但由于人的主观性，容易受外界的影响，造成不必要的失误，导致大祸的酿成。
在2013年5月22日k601抱闸故障中，车辆乘务员发现异常没有采取正确的处理方式，没有主动停车检查走行部，若不是代县站的助理值班员及时拦停列车，后果将不堪设想。
由于乘务员的疏忽而酿成的大错屡有发生。
而对于运输系统外部的人员来说，乘客携带危险品上车、货物中含有危险物品而不如实申报、机动车人员冒险通过铁路口和铁轨维修人员的拆卸设备等等都会威胁铁路行车的安全。
铁道事故案例分析与教训总结
铁道事故案例分析与教训总结铁路运输作为一种高速、高效的交通方式，在现代社会中扮演着重要角色。
然而，铁道事故时有发生，给人们的生命财产安全带来了巨大威胁。
本文将通过分析几起铁道事故案例，总结教训，并提出相应的改进措施，以期能够避免类似事故再次发生。
案例一：XXXX铁道街道一级路口事故2018年X月X日，北方某城市发生了一起由交通信号灯故障引起的铁道交通事故。
当时，一辆货车驶入铁道街道一级路口，并与一列正在通过的客车相撞，造成多人死伤。
教训总结：首先，道路交通信号灯对于引导交通流畅起着重要作用，但是一旦信号灯故障，将给行驶车辆和行人带来安全隐患。
因此，需要定期维护信号灯设备，确保其正常运行。
其次，对于铁道街道一级路口，应设置明确的标志和警告标识，提醒驾驶员和行人注意横穿铁道的危险性。
同时，通过合理的设计和改造，减少交通流量与铁路交叉点的冲突。
改进措施：1. 定期检测和维护信号灯设备，确保其工作正常，并设立相应的事故处理机制，一旦发现信号灯故障立即进行维修或替换。
2. 针对铁道街道一级路口，增加警示标志、警告标识和标线，提醒交通参与者注意铁道交通的特殊性，降低事故发生的风险。
案例二：XXXX铁路隧道火灾事故2019年X月X日，某地铁道隧道内发生火灾，造成多列列车被困，数十人伤亡。
教训总结：首先，铁路隧道是铁路运输的重要组成部分，但其封闭的结构也容易导致火灾发生时人员无法及时逃生的情况。
因此，在隧道设计和建设中，需要考虑应急通道的设置、通风系统的优化等措施，提高应对火灾等突发情况的能力。
其次，对于火灾预防和扑救工作的重要性，铁路部门应加强员工的消防知识培训和演练，提高火灾发生时的应对能力。
改进措施：1. 隧道设计时充分考虑应急通道的设置，保证人员在火灾等紧急情况下有足够的逃生通道。
2. 定期维护隧道通风系统，确保其正常运行，有效排除烟雾和有毒气体。
3. 加强铁路员工的消防知识培训，提高应对突发情况的能力。
铁路行车安全事故分析及对策研究
铁路行车安全事故分析及对策研究铁路作为国家重要的交通基础设施，是旅客和货物运输的主要途径。
然而，近年来铁路行车安全事故频发，给人们的生命和财产安全带来了严重威胁。
本文将对铁路行车安全事故进行深入分析，探讨其原因和解决方案，以期为铁路行车安全的提升提供参考。
关键词：铁路行车安全事故、原因分析、对策、解决方案近年来，我国铁路行车安全事故屡见不鲜。
以某铁路局“7·23”动车事故为例，由于列控中心设备故障和人员操作失误，导致本应停车的列车继续前行，最终造成40人死亡、172人受伤的严重后果。
这次事故暴露出我国铁路行车安全管理的诸多问题。
（1）设备故障：铁路设备故障是导致事故的重要因素。
上述“7·23”事故中，列控中心设备故障便是直接原因。
设备老化、维护不当、监测不到位等情况都可能导致设备故障，进而引发事故。
（2）人员操作失误：铁路行车安全事故中，人员操作失误也是一个常见因素。
如“7·23”事故中，车站值班员在设备故障情况下未能及时发现并处理，导致事故发生。
作业人员安全意识淡薄、培训不足、管理不严等都可能引发事故。
（3）安全管理问题：铁路行车安全管理不到位也是事故的重要原因。
例如，“7·23”事故反映出铁路局对设备维护和管理存在疏漏，对人员培训和监督不够严格。
（1）加强设备维护和管理：针对设备故障问题，铁路部门应加强设备的维护和检测，定期进行巡检和维修，确保设备运行状态良好。
同时，要加大对设备更新改造的投入，提高设备的可靠性和稳定性。
（2）提高人员素质和操作规范：针对人员操作失误问题，铁路部门应加强对作业人员的培训和考核，提高其业务素质和操作技能。
同时，要建立健全的操作规范和安全管理制度，对违规操作和不当行为进行严厉惩处。
（3）强化安全管理：铁路部门应建立健全的安全管理体系，落实安全生产责任制，加强对安全管理的监督和考核。
同时，要加强对安全隐患的排查和整改，防止安全漏洞的产生。
影响铁路行车安全的因素及防范措施分析
影响铁路行车安全的因素及防范措施分析铁路行车安全是铁路交通的重要组成部分，是保障人民群众出行安全的关键之一，但铁路行车安全也受到多种因素的影响。
本文将从人因、设备因、环境因及管理因四方面分析影响铁路行车安全的因素及相应的防范措施。
一、人因因素1.驾驶员的操作技能与经验水平驾驶员的操作技能与经验水平是影响铁路行车安全的主要因素之一。
驾驶员若技能不够扎实，对车辆的操控不熟练，易发生操作不当、超速、漏掉信号等问题，而驾驶员的经验水平不足时，在应对突发事件和紧急状况时也难以正确处理。
此时，要使驾驶员经常参加培训，熟悉车辆的操作规程，及时更新专业知识与技能，加强工作状态管理，提高驾驶员的操作技能和经验水平。
2.队列驾驶队列驾驶是指列车驾驶员在接替驾驶现场时，往往发生操作规程的区别，选用操作方法的差异，以及驾驶员之间的人际沟通、沟通协调不到位，从而导致行车事故的发生。
针对这一情况，应进行相关的人员培训，加强对驾驶员的考核，确保驾驶员相互之间沟通协调无误，降低事故发生的概率。
3.驾驶员的身体状况驾驶员的身体状况也是影响铁路行车安全的重要因素之一。
驾驶员如果患有严重的疾病，如心血管疾病、失眠、神经衰弱等，容易导致疲劳驾驶，而疲劳熬夜驾驶时很容易出现操作失误，进而发生重大事故。
所以，必须采取防范措施：驾驶员要定时体检，发现健康问题及时就医，严格控制工作时间、休息时间与驾驶员的状态，保证驾驶员精神和身体健康。
二、设备因素1.车辆质量问题马路铁路上行驶的车辆质量是否符合标准，是一个重要的安全因素。
如果车辆质量不过关，就容易在行车时发生故障，导致行车安全隐患。
因此，我们必须对车辆质量进行重视，对车辆进行定期检查维护，控制车辆质量。
2. 设备老化、陈旧现代化铁路交通通常采用新一代的工业自动化控制技术。
但是，铁路技术领域的更新速度比其他领域的要慢得多。
如果设备的更新速度跟不上铁路运营的速度，就会产生一定的安全风险。
因此，除了对设备进行维修和保养之外，还要不断推行新型技术，更新设备，确保设备的安全性和稳定性。
案例三铁路行车人因事故分析及对策
铁路行车人因事故分析及对策摘要：以某铁路局 2 0 0 1 ～2 0 0 5年行车人因事故为研究对象，将人为失误分为遗漏差错、代办差错、无关行动、顺序差错和时间差错五类，并进行数据统计、分析，发现代办差错和遗漏差错是人为失误的主要类型。
通过人为失误与主要原因的关联分析，发现教育培训、信息沟通和组织管理对代办差错影响较高，组织管理对代办差错的贡献率最高；遗漏差错与作业、运行程序和设计原因有关，运行程序影响最大。
对人因事故发生的根原因分析表明，代办差错最主要原因是基本操作能力差、违章和盲目蛮干，遗漏差错主要原因是粗心大意、互监控不到位。
最后从人机系统优化设计、加强管理以及建立人因数据库三个方面提出改善对策。
关键词：铁路行车安全；人因事故；人为失误；关联规则；根原因随着劣车运行速度的不断提升，铁路交通事故频繁发生，其危害程度逐渐提高．据统计，铁路交通事故中4 0 ％是由人的失误造成的（铁道部科学技术信息研究所数据中心提供）。
铁路行车安全研究虽然取得了很多成果，但这些成果更多侧重技术层面，有关行车过程中人的失误研究较少L 1 - 2 J ，人的失误成为影响铁路行车安全的瓶颈因素．因此，研究人因事故产生原因并采取有效措施控制人的失误，对铁路运输安全具有重要意义。
有关人的失误模型研究已经有了一定的成果，S t r a t e r 将其分为现象型、因果型和行动型三种类型。
现象型人为失误模型主要依据失误种类来划分人为失误。
这种模型为其他模型的建立提供了一个很好的平台，至今仍得到广泛的使用。
本文以现象型人为失误模型为基础，采用文献[ 7 ] 中关于人的失误分类方法，对某铁路局5年行车人因事故进行现场调查，并按照失误类型及产生原因分别对人因事故进行统计，在此基础上完成人为失误与主要原因的关联分析，最后进行根原因分析并提出改进对策。
1 铁路行车人因事故统计分析1．1 人因事故统计按照事故发生年份统计了某铁路局 2001～2005年发生的铁路行车事故，其中人因事故872件，占各系统事故总和的 3 7.1％．为了更好地分析人因事故原因，本文将2001～2005年的人因事故按人为失误类型进行统计，即将人为失误按遗漏差错、代办差错、无关行动、顺序差错和时间差错分为五种类型L 9 j ，如表 1 所示。
火车司机行车事故检讨书
您好！我是一名火车司机，近日在执行行车任务过程中，由于自身原因，发生了行车事故，给铁路运输安全带来了严重的影响。
在此，我深感愧疚，特向领导及同事们写下这封检讨书，以表达我诚挚的歉意和深刻的反思。
一、事故经过2021年X月X日，我驾驶XX次列车从XX站出发，前往XX站。
当列车行驶至XX区间时，由于我操作失误，导致列车发生了脱轨事故。
事故发生后，列车被迫停车，给旅客出行带来了极大不便。
在事故调查过程中，我深刻反省了自己的错误，现将事故经过及原因分析如下：1. 在列车启动前，我没有认真检查列车各项设备，特别是制动系统，导致列车在行驶过程中制动失灵。
2. 在行驶过程中，我注意力不集中，对列车运行状况监控不到位，未能及时发现制动系统异常。
3. 在发现制动系统异常后，我没有按照操作规程及时采取应急措施，而是盲目操作，导致列车失控。
4. 在事故发生后，我没有及时向调度室报告，延误了事故处理的最佳时机。
二、事故原因分析1. 个人原因：我自身安全意识不强，责任心不够，对行车安全的重要性认识不足。
在执行任务过程中，我未能严格遵守操作规程，对列车运行状况监控不严，导致事故发生。
2. 管理原因：在此次事故中，铁路管理部门对行车安全的管理存在一定漏洞。
如对司机的安全教育培训不到位，对列车设备检查维护不严格等。
3. 设备原因：此次事故发生的主要原因是制动系统故障。
虽然铁路管理部门对列车设备进行了定期检查维护，但仍然存在设备老化、故障等问题。
三、改进措施1. 加强自身安全意识，提高责任心。
在今后的工作中，我将时刻保持清醒的头脑，严格遵守操作规程，确保行车安全。
2. 认真学习铁路行车安全知识，提高业务水平。
我将积极参加各类培训，不断提高自己的业务能力，为铁路运输安全贡献力量。
3. 加强对列车设备的检查和维护，确保设备运行正常。
我将积极配合铁路管理部门，对列车设备进行检查和维护，确保行车安全。
4. 严格执行事故报告制度。
在发现事故苗头时，我将立即向调度室报告，确保事故得到及时处理。
铁路行车安全事故分析及应对措施
铁路行车安全事故分析及应对措施铁路是我国国民经济的大动脉和现代化综合运输网的骨干，对我国国民经济和社会发展起着不可替代的巨大推动作用，为保证铁路运行安全，加强铁路行车安全事故分析及应对是十分重要的.本文对造成行车安全事故的原因及避免发生行车安全事故的措施进行了探讨。
标签：铁路;安全;事故;分析;应对铁路安全生产是一个由人、机、环境和管理组成的大系统，对铁路安全生产的研究应该采取系统工程的原理和方法，这样才能保障研究更具有现实性和可操作性。
安全系统工程的目标是要控制危险、消除事故，这就意味着必须加强对事故的研究。
一、造成行车安全事故的原因铁路运输系统是一个涉及全社会的复杂系统，是一个由自然系统和人造系统合成的动态系统，具体包括人、设备、环境、管理四大因素。
所以很有必要根据这四个因素建立事故致因理论模型。
根据系统工程原理，造成铁路行车事故的主要因素有人、设备、环境、管理四大因素。
（1）人员——从事和参与铁路行车的人员，包括机车乘务人员、各工种的调度人员、车站行车人员以及行车设备的操作、管理、维修人员等。
（2）设备——铁路运输设备包括运输基础设备和运输安全技术设备两类，运输基础设备有线路（路基、桥隧建筑物、轨道）、车站、信号设备、机车、车辆、通信设备等;运输安全技术设备包括安全监控设备、检测设备、自然灾害预报与防治设备、事故救援设备等。
（3）环境——铁路行车的环境和行车工作环境，包括沿线和站场周围的自然环境（如狂风、暴雨、大雾、洪水、地震、滑坡、塌方等影响）和行车人员的工作环境（如噪音、振动、温度、湿度、光线、工作台面等影响）。
（4）管理——对铁路行车人员、设备、行车组织的管理，包括编制有关行车的规章、制度、条例、细则、方法和行车组织办法等并监督其贯彻执行以及进行行车事故救援和路内外联防等的组织管理。
人、设备、环境、管理四大要素相互作用、相互影响，而且这些因素在时间、空间上并不是一成不变的，而是动态变化的，其中任何一个要素或多个要素在动态变化过程中出现了缺陷，都可能引发人的不安全行为，再引发设备处于不安全状态，或者直接使设备处于不安全状态，这些都将产生安全信息并发出预警，若及时采取安全措施进行正确处理，则能够避免事故发生;反之，若处理不及时或措施无效，则可能在偶然因素触发下出现能量意外释放，造成事故。
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诱发铁路运输系统人因事故的主要原因如下 · ①个体原因 : 疲劳、 不适应、 注意力分散、 工作欲望 低、 记忆 混乱、 执、 固 心理 压力等 ;② 设计 原 因 :位 置关系不合理、 组合匹配不好、 操作与应答形式不 科学、 信息 的有效 性与 易读 性差等 ;③ 作业 原因 : 时间的 制约、 人机界 面行 动的 制约、 对 信息 不足、 超负荷工 作、 环境 不良 ;④ 运行 程序原 因 :错误 规
第 29 卷 第 12 期 2 0 0 8 年 12 月
东 北 大 学 学 报 ( 自 然 科 学 版 ) Journal of Northeastern University(Natural Science)
Vol.29 , . No 12 Dec . 2 0 0 8
铁路行车人因事故分析及对策
郭 伏 , 郝金权 , 刘春海
2
人为失误与主要原因之间关联关 系分析
中有 s % 的事务包含 X∪ Y , 则 称关联 规则 X⇒ Y 的支持 度为 s % , 实 际 上 ,支 持 度是 一 个 概 率 值 若项集 X 的支持度记为 support( X) ,规则 的 · 置信度为 support( X∪ Y) = support( X)· 这是 一 个条件概率 P( Y|X) ,也就是 : support( X⇒ Y) = P( Y ∪ X) , confidence( X⇒ Y) = P( Y | X)· (1) (2)
[9]
1
1. 1
铁路行车人因事故统计分析
人因事故统计 按照 事故 发 生年 份 统计 了 某 铁路 局 2001 ～
Table 1 失误类型 数量 百分比/ %
故共 660 件 ,占事故总 数的 75.69 % ,遗漏 差错 类 型失误引发事故 263 件 ,占事 故总数 的 30.16 % · 这两类人为失误是人因事故主要因素 ·
每个关联 规则 都有 支持度 和置 信度·支持 度 是指同时满足前因和后果的事件占事件总数的百 分比 ;置信度是 指同 时满 足前 因和 后 果的 事件 占 满足前因事件的百分比· 时 满 足支 持 度大 于 等 同 于最小支持度阈值和置信度大于等于最小置信度 阈值的关联规则称作强关联规则 关联关 系就 是 · 寻找 事务数 据库 中有着 强关 联规 则的联 系 铁路 · 系统人为失误与原因之间的关联关系如表 3 所示 ·
1. 2
人为失误产生的主要原因
程和指令、 不完备或矛盾的规程、 含糊不清的指令 等 ; 教育 培训原 因 :安全 教育 不够、 ⑤ 现场 训练 不 足、 专业知 识及 技能培 训不 足、 应急 规程不 完备、 缺乏应对事故的训练等 ; ⑥信息沟通原因 :信息传 递渠 道不 畅、 息 传递 不 及 时 等 ;⑦ 组 织 管 理 原 信 因: 管理混乱 ,不良的组 织文 化等·表 2 为按 主 要 原因对人因事故进行分类的数据 ·
Table 2 失误原因 数量 百分比/ %
表 2 不同原因导致人因事故统计数据(分类不独立) Statistical data of hu man factor accidents because of different reasons(category is not independent) 个体原因 188 21 . 6 设计原因 167 19 .2 作业原因 707 81 . 1 运行程序 原 因 57 6. 5 教育培训 原 因 57 6. 5 信息沟通 原 因 73 8. 4 组织管理 原 因 209 24 . 0
[1 - Байду номын сангаас]
因素· 因此 , 研究人因 事故产生原因并 采取有效措 施控制人的失误 ,对铁路运 输安全具有 重要意义· 有关 人 的 失 误 模 型 研 究 已 经 有 了 一 定 的 成 因 果[ 3 - 9 ] ,Strater 将 其 分为 现 象 型、 果 型 和 行 动 型三种类型 ·现象 型人 为失 误模 型 主要 依据 失 误种类来划分人 为 失误·这种 模型 为 其他 模型 的 建立提供了一 个 很好 的平 台 ,至今 仍 得到 广泛 的
2005 年发生的 铁路 行 车事 故 ,其中 人因 事 故 872 件, 占各系统事 故 总 和 的 37.1 % ·为 了 更 好 地 分 析人因事故原因 , 本文将 2001～2005 年的人因事 故按人为失误 类型 进 行统 计 ,即将 人 为失 误按 遗 漏差错、 办差错、 代 无关行 动、 顺序 差错和 时间 差 错分为五种类型 ,如表 1 所示 · 从表 1 可以 看出 ,代 办差错 类型 失误 引发 事
Analysis of Human Factor Accidents in Railway Operation and Countermeasures
GUO Fu , HAO Jin-quan , LIU Chun-hai
(School of Business Administration ,Northeastern University ,Shenyang 110004 ,China .C orrespondent :GUO Fu , professor , E -mail :fguo @ mail . neu . . edu cn)
Abstract : Based on the data of train operation accidents from 2001 to 2005 provided by a railway administration . The human errors were categorized into five types , i .e . omission , agent , disorder sequence and timing .By data processing statistically and data analysis ,it was found that the main types of human error are the agent error and omission error .With correlation analysis made between human errors and their main causes ,it was also found that the education ,training and information communication especially the organizational management are the important factors of agent error ,while the omission errors have relates to the operations and design factors especially the running procedures . The analysis of root causes of the human factor accident showed that the agent errors are mainly poor quality of basic operations ,violation of regulations and reckless acts , while the omission errors are mainly because of carelessness and inefficient monitoring .To improve the current situation , some measures are suggested to take from three aspects :designing the man-machine system optimization ,strengthening the control management and developing the human factor database . Key words : safety of train operation ;human factor accident ;human error ;correlation rule ; root cause 随着列车运 行 速度 的不 断提 升 ,铁 路交 通 事 故频繁发生 , 其危害 程度 逐渐 提 高· 统 计 ,铁 路 据 交通事故中 40 % 是由人的 失误造 成的 (铁 道部 科 学技术信息研究所数据中心提供) 铁路行车安全 · 研究虽然取得 了很 多 成果 ,但 这些 成 果更 多侧 重 技术 层 面 ,有 关 行 车 过 程 中 人 的 失 误 研 究 较 少
[3]
,人的失误成 为影 响铁 路行 车 安全 的瓶 颈
收 稿 日 期 : 20 08-02-0 1 基 金 项 目 : 国 家自 然 科 学 基 金 资 助项 目( 70771022)· 作 者简 介 : 郭 伏 (1 964 - ) ,女 ,辽宁 开 原人 , 北 大 学教 授· 东
1 79 2
表 1 不同类型人为失误导致的人因事故统计(分类不独立) Statistical data of hu man factor accidents caused by different types of h uman errors (category is not independent) Ⅰ(遗漏差错) 263 30 . 16 Ⅱ(代办差错) 660 75 . 69 Ⅲ(无关行动) 31 3. 56 Ⅳ(顺序差错) 25 2 .87 Ⅴ(时间差错) 19 2. 18
110 00 4) ( 东北 大 学 工 商 管 理 学院 , 辽 宁 沈 阳
摘
要 : 以某铁路局 2001～2005 年行车人因事故为研究对象 ,将人为失 误分为遗 漏差错、 代办 差错、 无
关行动、 顺序差错和时间差错五类 , 并进行数据统计、 分析 , 发现代办差错和遗漏差错是人为失误的主要类型 · 通过人为失误与主要原因的关联分析 ,发现教育培训、 信息沟通和组织管理对代办差错影响较高 ,组织管理对 代办差错的贡献率最高 ; 遗漏差错与作业、 运行程序和设计原 因有关 , 运行程序影响 最大· 人因事故发 生的 对 根原因分析表明 , 代办差错最主要原因是基本操作能力 差、 违章 和盲目蛮干 ,遗漏差 错主要原因 是粗心大意、 互监控不到位·最后从人机系统优化设计、 加强管理以及建立人因数据库三个方面提出改善对策· 关 键 词 : 铁路行车安全 ; 人因事故 ; 人为失误 ; 关联规则 ; 根原因 中图分类号 : X 951 文献标识码 : A 文章编号 : 1005-3026(2008)12-1791-04