MRSA临床介绍

入院时应进行MRSA检测，阳性者需考虑相对隔离
阳性患者治疗过程中应定期监测MRSA，以便及时调整抗生素及治疗方案
治疗过程中出现并发感染，需要定期监测MRSA
31
Mohnarin 2006~2007
MRSA定值的主动筛查 +隔离制度
• • • • • • 隔离或相对隔离 可以是单个房间的也可以是专门的区域,这些房间需要有临床上的洗手设备。 清洁和去污 环境和设备的管理应该当作减少MRSA散播的一个中心。 病人转移 MRSA病人在设施内移动的话需要保证交叉感染的风险及病人潜在的尴尬 降到最低
一、用4%的氯已定洗澡和洗头，7.5%聚维酮碘或2%三氯生对短时间抑制皮肤定植是有效的 ，特别在手术前能降低外科手术感染
二、病人应该用先前的防腐消毒剂每天洗澡5次。皮肤弄湿后用先前的药物应用于全身所有 部位，然后再洗澡或淋浴。有些地方应该特别注意比如腋窝、腹股沟和外阴。其他的洗涤程序 及睡前洗澡也该用防腐剂。洗头发也应该用防腐消毒剂 三、在完成治疗疗程之后，也就是每次洗澡、洗头后要准备干净的衣物寝具和毛巾 （对于有湿疹、皮炎和其他情况的病人，做这些工作时候要考虑皮肤状况）
MRSA检测---传统法
全菌培养，极易污染
基因时代改变MRSA的检测
也改变了细菌的检测
基因改变了我们的生活
两个基因确定MRSA---特异性和准确性同时提高
金黄色葡萄球菌 NUC 耐甲氧西林mecA
mecA
结果判读、一目了然
检测步骤——MRSA PCR
1.
2.
3.
4.
标本核 酸提取
20min
MRSA 感染死亡率明显高于 MSSA
一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示
死 亡 率
31.3%
Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.
(%)
18/32
Biblioteka Baidu
22/54
8/32
8/54
1.5 美国感染性疾病的死亡人数
--------摘自英国《医疗保健机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防及控制指南》
隔离的价值
• 1982至2002年间15期相关出版物来支持证明主动监控的价值。
• 一、Jernigan等人经过研究统计得到那些通过细菌培养来筛查从而确诊MRSA携
带者比那些不承认筛查价值的医疗机构MRSA传染率低
操作简便，结果判读简单方便
FAM + HEX + + 结果 MSSA MRSA
基因片段扩增，确保生物安全性 封闭式检测，避免实验室污染
MRSA检测---临床应用
美国加利福尼亚、新泽西、华盛顿、宾夕法尼亚等16个州政府立法，要求所有住院患者强制性检测
ICU及烧伤科
呼吸科/移植
外科/老干部科/肿瘤科
鼻部定植去除
一、用石蜡基质的含2%莫匹罗星分别处理鼻孔的内表面，每 日三次共5天。处理后的病人需要有能力尝到在喉咙底部的莫匹 罗星
二、莫匹罗星不能反复用或长时间用（也就是5天内不能多于 两个疗程），因为可能会产生抗性 三、用传统莫匹罗星进行鼻部去定植时，应该和其他形式的干 预比如用4%氯已定葡萄酸盐溶剂一起除去皮肤定植
—— 医院获得性和社区获得性MRSA感染
以往 MRSA感染多限于为在医院内发生。近年，社区获得性 MRSA感染在美国 1、法 国2 、澳大利亚3和日本4更受关注。
• 社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染菌株与医院获得性 MRSA(HA-MRSA) 感染菌株存在差异1
• 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素
我国MRSA临床分离率变化趋势
全国MRSA/MRCNS监测结果1-3
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
临床分离率 (%)
81.8
89.2
60.7 37
医院获得性感染 社区获得性感染 00-01 02-03 (年 )
30.2 21.8
98-99
1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。 3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。 5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376
MRSA在全世界快速蔓延[1]
1. Grundmann H, et al. Emergence and resurgence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet 2006; 368:874-885.
内容提要
MRSA的流行病学
MRSA的防控指南
MRSA的检测方法
MRSA常用检测方法
K-B纸片扩散法（初筛方法） 琼脂稀释法（MIC法） 选择性培养基法 E Test法 自动化仪器检测法
MRSA检测---传统法
从送检到出结果需要3-4天，甚至更长
MRSA检测---传统法
标本取材 标本运送 培养基的选择 人为操作技术
MRSA定植筛查取标本部位
• • • • • • • 前鼻孔 导尿管 腹股沟/会阴 气管造口术切口 其他皮肤破损的病人及排痰病人的痰 所有婴儿应该以肚脐取样 喉咙部
--------摘自英国《医疗保健机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防及控制指南》
鼻拭子标本采集
常规标本取法
1.感染创面分泌物，用无菌拭子拭取置入无菌试管（含1ml 灭菌生理盐水）。 2. 痰液：用无菌5ml 玻璃管取受检者肺深部咳出痰液1~3 毫升，密闭送检，标本 可立即用于测试。 3. 胸水、腹水、脑脊液或尿液：采集新鲜胸水、腹水、脑脊液或尿液1~3 毫升， 可立即用于测试。 4. 细菌培养分离物或者增菌液。 5.鼻腔、咽部或创面分泌物：用无菌拭子拭取鼻腔、咽部或创面分泌物，将分泌 物或咽拭子置入无菌试管（含1ml 灭菌生理盐水），用无菌棉球将试管塞紧后， 密闭送检，标本可立即用于测试。
试剂 配制
10min
加样
PCR 扩增
90min
指导“有效”使用抗生素： 4h黄金时间
• 低血压发生后第1小时内(H1)接受有效抗生素治疗者：存活率 79.9% • 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%
100%
Survival rate (%)
80% 60%
79.9% 70.5%
五、传播途径-----几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致
1. CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.
内容提要
MRSA的流行病学
MRSA的防控指南 MRSA的检测方法
2008 年英国预防及治疗 MRSA 指南
2011年美国预防及治疗MRSA指南
2011年 1月17日印发
卫办医政发（2011）5号
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试行）
一、加强多重耐药菌医院感染管理 二、强化预防与控制措施 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测
1.
汪复，朱德妹，胡付品等，2009年中国CHINET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志,2010,10(5):325-334
7
四川大学华西医院MRSA检出情况
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ICU
耐药率%
2000
2002
2004
2006
MRSA流行病学特点正在发生变化：
MRSA在中国大陆
中国CHINET
新疆医科大学 附一院 47.0% 甘肃省医院 54.2%
协和医院 40.3% 北京医院 78.3%
安徽医一院 49.0% 武汉同济医院 63.2% 重医一附院 33.3% 昆明一附院 72.9% 广医一附院 33.6%
华山医院 74.1% 瑞金医院 62.5% 浙大一院 49.8%
• 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药
• 脉冲场凝胶电泳分类发现：CA-MRSA感染菌株基因类型与典型HA-MRSA感染菌株 不同
1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82. 2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23. 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.
MRSA的基本特点
一、存在形式-----直接感染、寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%） (30%-60%定植患者转变成MRSA感染患者)
二、易感地点-----MRSA感染多发生于医院或医疗机构中
三、易感人群-----老年人、危重患者、新生儿、烧伤患者、糖尿病患者等 四、感染部位-----主要涉及肺炎、皮肤软组织感染、血液感染及骨感染等
42.0% 40% 25.4% 20% 0% H1 H2 H5-6 H9-12
Mortality risk
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
之江MRSA检测试剂
2h出结果，及早确诊，合理用 药、及时防控，挽救生命、避 免传染
基因诊断、灵敏度高、特异性好
不受药物使用干扰
结论
病死率相关性比较5： MRSA vs MSSA
增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4
MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus
研 究
比值比
1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.
•
Mechanism Of Resistance
金葡菌 + mecA基因
MRSA
http://www.jci.org/cgi/content/full/114/12/1693/F1
MRSA的现状
1961年由英国的Jevons首次报道
从发现至今感染几乎遍及全球， 已成为院内感染的重要病原菌之一
15.6倍
• 二、荷兰的一个IUC病房的Vriens等人研究发现，对未被发现的阳性病人进行常 规性的护理比对确诊阳性，隔离并在护理时穿白大褂，戴口罩，戴手套进行全方 位防护造成的MRSA传染率高了
38倍。
--------摘自英国《医疗保健机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防及控制指南》
皮肤去定植
超级细菌 （MRSA） 防控与实验室检测
程洪波 上海之江生物
内容提要
MRSA的流行病学
MRSA的防控指南
MRSA的检测方法
MRSA
葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 MRSA
金葡/表葡/腐生
致病性强
耐甲氧西林金葡
• •
MRSA定义： 凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁耐药，或青霉素结合蛋白2a （PBP2a）阳性、mecA 基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） MRSA应视为对所有β内酰胺类抗生素耐药
疾病 MRSA AIDS 结核 病毒性肝炎 SRAS 禽流感 估计死亡人数 19000 15798 662 5793 0 0 时间 2005 2004 2004 2002 All All 17阿什顿· 邦兹 去见了马克思
Clinical Infectious Diseases 2008;46:S344–9