2011美国MRSA感染治疗指南解读

四、MRSA骨关节感染治疗
骨髓炎
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1. 外科清创术及相关软组织脓肿引流术是主 要治疗方法，只要可行就应实施（A-II）。 • 2. 抗生素最佳给药途径尚未确定。肠外、口 服或先肠外治疗再口服治疗也可使用，这取决于 患者的个体情况（A-III）。 • 3. 可肠外给药的抗生素包括：静脉万古霉素 (B-II)；静脉达托霉素每剂6 mg/kg，每日1次（BII）。某些可肠外和口服的抗生素选择包括： TMP-SMX (TMP组分,每剂4mg/kg，每日2次)联 合利福平（600 mg，每日1次）（B-II）；利奈唑 胺600mg,，每日两次（B-II）；克林霉素600mg， 每8小时1次（B-III）。
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4. 一些专家建议在上述可选择抗生素的基础 上加用利福平（日剂量600 mg，或口服300450mg，每日两次）（B-III）。对于合并有菌血 症的患者，利福平应在菌血症消除后加用。 • 5. MRSA骨髓炎的最佳治疗持续时间尚不清 楚，推荐疗程至少达8周（A-II）。一些专家建议 再进行1-3个月（慢性感染或未施行清创术者可能 要更长）以口 服利福平为基础的，联用TMPSMX、或多西环素-米诺环素、克林霉素、氟喹诺 酮治疗，根据敏感性进行药物选择（C-III）。 • 6. 使用钆的磁共振成像（MRI）是优选的成 像模式，尤其是对于检测早期骨髓炎和相关软组 织疾病（A-II）。红细胞沉降率（ESR）和（或） C反应蛋白（CRP）水平可能有助于提示治疗应 答（B-III）。
• MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄 球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的 最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成 18000例 患者死亡。MRSA感染已成为巨大的 公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的 困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医 师、基层医师、住院医师、感染 病专家、药 剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的 MRSA造成的各种感染。
• 2.治疗方面感染源控制至关重要，明确感染 源和感染程度，对其他部位感染进行清除 和/或清创（AII）。推荐起始血培养阳性 2~4天后再进行血培养，其后根据需要进行， 已明确菌血症清除情况（AII）。推荐对所 有菌血症成人患者行超声心动图检查 （AII），经食管超声心动图（TEE）优于 经胸超声心动图（TTE）。
• 儿童患者，建议采用万古霉素治疗。如果 患儿病情稳定，没有败血症或血管内感染 迹象，且细菌对克林霉素耐药率低，可经 验性选择克林霉素静脉治疗。12岁以上儿 童可选择利奈唑胺。
• 此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因 其可被肺表面活性物质灭活，但可用于血 行感染性肺栓塞。氟喹诺酮类对某些CAMRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而 不推荐使用。对严重社区获得性肺炎 （CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性 浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA经验性 治疗，如果培养无MRSA生长，则停止经验 性治疗，疗程一般为7-21天。
五、MRSA中枢神经系统感染治疗
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1.化脓性脑膜炎推荐万古霉素静脉（加或者不 加利福平）治疗2周；利奈唑胺可以作为替代选择 。对有引流管感染者，建议拔出引流管，至脑脊 液反复培养阴性后可再置引流管（AII），全身治 疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药。 • 2.脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿以及 血栓性海绵窦或硬脑膜静脉窦炎需要及时切开引 流（AII），抗菌药物推荐万古霉素静脉（加或者 不加利福平）治疗4～6周。替代药物包括利奈唑 胺或者静脉给复方磺胺甲恶唑。 • 3.儿童患者只推荐万古霉素静脉给药。
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2.此外，万古霉素血药浓度的监测也不容忽视。 稳态时获得血药谷浓度（经过4~5次给药） （BII），不推荐监测血药峰浓度（BII）。对于 MRSA严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、 骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI（如坏死性筋 膜炎），推荐万古霉素血药谷浓度应维持 15~20μg/ml（BIII）。对大多数SSTI患者，如果 肾功能正常, 无病理性肥胖，采用的常规剂量为 1g/12小时，无需监测血药谷浓度（BII）。 • 3.严重感染患儿，推荐万古霉素静脉给药剂量 为15 mg/kg，每6小时1次，静脉滴注。有关儿童 血药浓度监测尚需更多的研究。
一、社区获得性MRSA（CA-MRSA ）皮肤及软组织感染（SSTI）治 疗
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1. 切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗（A-II）。 简单脓肿或疖行单纯切开引流术可能就够了。 • 2. 抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿： 严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身 疾病的体征和症状、相关并发症或免疫抑制状态 时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以 引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯 切开引流无效（A-III）。 • 3. 对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在 等待培养结果期间推荐经验性治疗CA-MRSA。由 β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性 治疗（A-II）。治疗时间推荐为5-10天，但应根据 患者临床应答情况个体化处理。
脓毒性关节炎
• 1. 应经常施行关节腔引流术或清创术 （A-II）。 • 2. 抗生素选择参照骨髓炎（参见骨髓 炎第3条）。治疗疗程建议为3-4周（A-III）。
• 儿童急性出血性MRSA骨髓炎和化脓性关节 炎，推荐静脉用万古霉素。如果患儿病情 稳定，且细菌对克林霉素耐药率低（如＜ 10%），可经验性选择克林霉素静脉治疗 ，后续口服治疗。化脓性关节炎的治疗疗 程至少为3～4周，骨髓炎至少4～6周。12 岁以上儿童，可选择达托霉素或利奈唑胺 治疗。
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4.指南中还强调了实施测定的具体措施， 对于所有MRSA感染的治疗，应包括对原发 感染病灶和其他可能的感染病灶的鉴别、 清除和/或清创。对MRSA菌血症患者，起 始血培养阳性2~4天后再进行血培养，以后 根据需要进行，以明确菌血症清除情况。 对MSSA感染，β-内酰胺类是用药首选。
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5.如果万古霉素对MRSA的MIC≤2 μg/ml ，应根据患者对万古霉素的临床反应而非 MIC值决定是否继续使用；如果临床分离菌 株的MIC＞2 μg/ml，应采用替代治疗。
2011美国MRSA感染治疗指 南解读
南京市第一医院 ICU 赵谊
CLINICAL INFECTIOUS DISEASES ADVANCE ACCESS PUBLISHED JANUARY 4, 2011 IDSAGUIDELINES
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children
• 美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2011年1月 发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染治疗指南（以下简称 指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染 治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织 感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节 感染、中枢神经系统感染等作了较为详细 讨论。
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7. 对于复杂性SSTI（cSSTI，定义为较深的软组织感 染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡 或烧伤）住院患者，除了外科清创术和广谱抗生 素外， 在等待培养结果期间应考虑经验性治疗MRSA。选择包括： 静脉万古霉素（A-I）；口服或静脉利奈唑胺600mg，每 日两次（A-I）; 静脉达托霉素每剂4mg/kg，每日1次（AI）；静脉telavancin（特拉万星）每剂10mg/kg，每日1次 （A-I）；静脉克林霉素600 mg，或口服每日3次（A-III）。 对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内 酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床应答，就换为 MRSA活 性治疗（A-II）。治疗时间推荐为7-14天，但应 根据患者临床应答情况进行个体化处理。 • 8. 对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全 身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及 担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性 SSTI的培养(A-III)。
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4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验 性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒 症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗 时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处 理。 • 5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治 疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄 啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A- II）；四环素类（多 西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同 时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，选择包括单用克林霉 素（A- II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺 类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（AII）。 • 6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（AIII）。
• 3.当出现下列情况时，需要进行瓣膜置换术 的评估：出现大型赘生物（直径＞10 mm），≥1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、 瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣 周或心肌脓肿、新发传导阻滞。
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4.治疗疗程方面已有观察发现，治疗＜ 14天可降低治愈的成功率。 • 5.非复杂性菌血症在下列情况下，疗程至 少2周：排除心内膜炎；无植入假体（人工 瓣膜、心脏辅助装置、人工关节）；治疗 2~4日后续血培养未见MRSA繁殖；有效治 疗72小时内发热得到控制没有感染部位转 移的证据。 • 6.复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌 血症的标准）：疗程4-6周。
六、万古霉素剂量调整及监测
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1.万古霉素剂量的调整，肾功能正常成人患者 推ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ每8~12小时静注15~20mg/kg/次（实际体 重），单次剂量不超过2g（BIII）。疑似MRSA感 染的重症患者，可予25~30mg/kg（实际体重）负 荷剂量（CIII）。与间歇性静注比较，持续输注并 不能改善预后（AII）。
• 儿童败血症或感染性心内膜炎治疗，推荐 万古霉素静脉给药（15 mg/kg，每6小时1 次），疗程2～6周。达托霉素的安全性和 有效性尚不确定；克林霉素或利奈唑胺只 适合于菌血症能快速清除者，有感染性心 内膜炎或血管内感染者不宜使用。不推荐 常规联合利福平或庆大霉素治疗。对伴先 天性心脏病、菌血症持续超过2～3天、出 现感染性心内膜炎临床迹象者，建议进行 超声心动图检查。
三、MRSA败血症以及感染性心内 膜炎治疗
• 1.治疗MRSA败血症和心内膜炎，可用静脉 万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6 mg/kg ，每天1次(AI类证据)。一些专家建 议静脉达托霉素8-10 mg/kg。有人质疑庆 大霉素或利福平作为辅助治疗的作用。一 般不建议万古霉素加用庆大霉素（AII）或 利福平(AI)，因无有利的明确证据。万古霉 素加用庆大霉素或利福平可增加毒性，庆 大霉素增加肾毒素风险，利福平增加转氨 酶升高的风险。
二、MRSA肺炎治疗
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1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞 浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在 等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性 治疗MRSA，（A-III）。 • 2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA） 或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素 （A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次 （A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次 （B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围， 治疗时间推荐为7-21 天。 • 3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取 抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。