子宫肉瘤的手术治疗

外，淋巴结切除与否仍有一定争议，但术中发现病理性增大淋巴结，作为肿瘤细胞减灭术的一部分应切除。

Ⅰ期患者术后严密随访观察即可，或者考虑予以激素治疗；而对2009年FIGO分期Ⅱ期以后的患者，因为肿瘤并非仅局限于子宫，需术后激素治疗，可考虑联合放疗。

3.3腺肉瘤腺肉瘤生长速率慢，但有子宫外侵犯的患者预后差，且腺肉瘤伴肉瘤增生过长（ASSO）者（超过腺肉瘤的25%），淋巴结转移率达27%，且绝大多数误诊为Ⅰ、Ⅱ期，因此，即使对Ⅰ、Ⅱ期患者也应行诊断性分期手术。

各期腺肉瘤术后辅助性放、化疗的情况同LMS。

3.4CS CS的分期未变，虽与子宫内膜癌同源，但预后往往差于同期别、低分化子宫内膜样腺癌，年龄大和深肌层浸润是预后差的显著相关因素；同时，发现在Ⅰ、Ⅱ期患者中，淋巴结切除数量与复发和生存相关，故CS的手术范围类似肿瘤细胞减灭术，并且常规行盆、腹腔淋巴结切除。

对ⅠA期肿瘤并未浸润子宫肌层的患者，术后予以观察随访即可，也可考虑予以化疗或局部放疗；对Ⅰ期浸润子宫肌层患者，Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期能完全切除病灶的患者，术后补充放、化疗；而对Ⅲ、Ⅳ期不能充分切除病灶的患者，推荐术后补充化疗。

子宫肉瘤第1次有了独立的分期，新的标准从组织起源、生物学行为、转移特点等进行了更好的分期，对治疗方案的决策、疗效提高、预测预后将起到促进作用。虽然对于腺肉瘤的分期标准缺乏直接的临床证据，保留卵巢问题、盆腔淋巴结切除问题仍需进一步研究，但仍可相信随着对子宫肉瘤临床研究的深入，会发现更多有用的预后指标，将进一步验证、完善新分期标准的科学性。

参考文献

［1］Rauta CP，Nucci MR，Wang Q，et al．Predictive value of FIGO and AJCC staging systems in patients with uterine leiomyos arcoma［J］．

Eur J Cancer，2009，45（16）：2818－2824．

［2］Ka Yu Tse，Mbbs，Mrcog，et al．Staging of uterine sarcomas［J］．Best Practice＆Research Clinical Obstetrics and Gynecology，2011，25（5）：733－749．

［3］Benito V，Lubrano A，Arencibia O，et al．Clinicopathologic analysis of uterine sarcomas from a single institution in the Canary Islands

［J］．Int J Gynecol Obstet，2009，107（1）：44－49．

［4］Bartosch C，Exposito MI，Lopes JM．Low-grade endometrial stromal sarcoma and undifferentiated endometrial sarcoma：a comparative a-

nalysis emphasizing the importance of distinguishing between these

two groups［J］．Int J Surg Pathol，2010，18（4）：286－291．

（收稿日期：2011-12-05）文章编号：1003－6946（2012）01－011－03

子宫肉瘤的手术治疗

张国楠

（四川省肿瘤医院，四川成都610041）

中图分类号：R737.33文献标识码：B

手术是治疗原发性子宫肉瘤（uterine sarcomas）的首选主要方法，临床研究已经证明，彻底的手术切除是仅有的最为有效的方法，具有潜在治愈子宫肉瘤的可能性［1］。相比之下，其他治疗方法，包括放疗、化疗、激素治疗以及这些方法联合应用，仍然存在争议。

虽然手术是治疗子宫肉瘤的首选方法，单纯子宫全切除+双侧附件切除是其手术治疗的标准术式，但关于子宫肉瘤的具体术式仍然存在一些争议，主要体现在是否可以保留卵巢、淋巴结切除有何临床意义、是否必须行淋巴结切除以及肿瘤细胞减灭术在晚期病变中的作用等方面。

1分期是手术治疗的组成部分

既往认为子宫肉瘤以血循环播散转移为主，故手术分期似乎临床意义不大。在2009年以前，子宫肉瘤的分期主要参考应用子宫内膜癌的手术分期标准，在2009年FIGO颁布了子宫肉瘤的手术分期标准，标准的子宫肉瘤分期手术步骤包括行经腹全子宫切除+双侧附件切除术、腹盆腔冲洗液行肿瘤细胞学检查、对任何可疑肿瘤浸润部位进行活检，有的也主张切除大网膜等［2］。根据不同组织学类型，在初次手术分期中均发现了较高病例的子宫外病变，子宫平滑肌肉瘤（LMS）为27% 29%，子宫内膜间质肉瘤（ESS）为15% 31%，未分化子宫内膜肉瘤（UES）为19% 61%，充分说明在所有肉瘤组织类型中，分期是最重要的预后因素。因此，为了准确分期及评估预后，应该按分期步骤要求进行手术分期。

2手术治疗术式的选择

子宫肉瘤手术治疗术式，目前主要根据肉瘤的组织学类型来进行选择。主要有争议的问题是早期年轻患者能否保留卵巢与是否需行淋巴结切除［3］。

2.1LMS对于确诊的子宫LMS，手术切除是被证明具有治愈价值的唯一治疗方法。经典的手术范围包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，如果术中发现有子宫外病变，则需行肿瘤细胞减灭术。尽管也有报道行扩大子宫切除或广泛性子宫切除术的疗效更好，但是，单纯性全子宫切除更加适用于大多数患者。Leitao等（2003年）对275例LMS患者，其中108例行

卵巢切除术，37例行淋巴结切除术，结果显示，卵巢转移的发生率为3.7%（4/108），淋巴结转移的发生率为8.1%（3/37）。综合文献报道LMS患者行双侧附件切除对于病变进展没有显著的影响，淋巴结转移的发生率为3% 9%，而且Ⅰ、Ⅱ期患者通常无淋巴结转移发生。因此，对于绝经前的Ⅰ或Ⅱ期患者可以考虑保留卵巢，除非肉眼可见卵巢已有转移病变，卵巢是否保留均需让患者充分知情。最近的一项包括1396例LMS的大型研究也认为［4］，双侧附件切除不是影响LMS患者预后的独立因素，保留卵巢不影响患者的生存；鉴于LMS的淋巴结转移率低，而淋巴结转移通常和子宫外其他病变有关，淋巴结是否切除与切除的范围均不影响患者的生存，因此，盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结不是手术切除的确切指征，在LMS确诊后不推荐行常规淋巴结切除术，除非术前CT或MRI检查显示有肿大的淋巴结，术中探查发现异常增大的淋巴结或存在子宫外转移病变，依此，则需行淋巴结切除或活检。

2.2ESS治疗ESS的标准手术术式包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，有子宫外转移病变者应行肿瘤细胞减灭术。对于ESS，双侧附件切除术已经成为标准手术的组成部分，因为雌激素可能是ESS的激动剂，具有刺激肿瘤生长的作用，可能增加肿瘤复发的风险，因此，目前对ESS患者不推荐保留卵巢，多主张切除双侧附件。尽管如此，保留卵巢手术对早期患者生存的影响仍然是一个有争议的问题，一些研究表明，保留卵巢并没有影响早期ESS患者的生存期，最近Chan等对831例ESS的研究也认为，对于Ⅰ Ⅱ期＜50岁的患者，由于保留卵巢与否对患者的生存率差异无统计学意义，因此可以考虑保留卵巢。

既往认为ESS的淋巴结转移率很低，淋巴结切除不包括在其手术治疗的范围中，但是，近年来的研究发现，ESS患者的淋巴结转移率较LMS高，文献报道为33% 45%，因此，目前多主张对ESS患者行系统的淋巴结切除术，这样可以提供判断预后的指标以及指导选择术后辅助治疗的方法［5］。但是，对于早期ESS患者，淋巴结切除的治疗作用与临床意义尚不够清楚，支持行淋巴结切除一方正如Chan等对831例ESS的研究发现，在切除淋巴结者中淋巴结的转移率为10%，并且淋巴结转移者的预后明显差于淋巴结无转移者，认为应该切除淋巴结；而Shah等则持不同意见，他们对384例ESS研究认为，淋巴结转移与否，患者的生存无显著差异，淋巴结切除对患者的生存期影响不大。

2.3UES UES是应用于描述高级别ESS的新术语。由于过去大多数病例均诊断为ESS，所以关于UES的临床资料很少。UES的恶性程度高，容易发生子宫外转移病变，预后差。手术范围为全子宫切除术+双侧附件切除术，推荐行盆腔与腹主动脉旁淋巴结切除术。淋巴结转移是一个明显的预后影响因素，有淋巴结转移者的预后明显差于无淋巴结转移者（8ʒ24个月）。

2.4子宫腺肉瘤子宫腺肉瘤是低度恶性潜能肿瘤，其远处转移的发生率仅为5%。标准的手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术，与其他病理类型的子宫肉瘤比较，具有较好的预后。但是，该类肿瘤具有晚期局部复发的趋势，约20%的患者发生阴道、盆腔或腹腔复发，因此，患者需长期随访。

2.5子宫癌肉瘤（CS）CS生物学行为高度恶性，具有癌与肉瘤的双重生物学行为特征，极易随淋巴与血循环发生子宫外转移，淋巴结转移率高达20% 38%，预后极差。新的手术分期标准与子宫内膜癌相同，手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以及转移病变切除的肿瘤细胞减灭术，切除淋巴结的数量与患者的生存相关。

3肿瘤细胞减灭术的价值

子宫肉瘤常发生子宫外转移病变，预后差。对于晚期患者，如果患者身体状况允许，目前主张行彻底的肿瘤细胞减灭术，这是基于：①肉瘤的恶性程度高，缺乏有效的辅助治疗方法，切除病变通常显示有利于生存，彻底的手术切除可能是最好的治疗选择。②肉瘤术后的主要辅助治疗方法是放疗与化疗，肉瘤对这两种治疗方法均不是很敏感，因此，为了提高其对治疗的敏感性，术后残留病变体积越小对治疗就越敏感。Nordal等认为初次彻底的肿瘤细胞减灭术及保证手术切缘无瘤是最重要的独立预后因素，甚至比肿瘤的分期更重要。Leath等报道当UES子宫外术后残留病变＜2cm时，其总生存率显著延长。

4手术治疗中的常见问题

4.1保留子宫问题由于子宫肉瘤（特别是LMS）和子宫肌瘤的临床症状与体征相似，现有的影像学诊断方法难以区别，因此，相当比例的LMS患者在术前被诊断为子宫肌瘤，术中行“子宫肌瘤”切除术（剥除术），术中冰冻病理切片或术后病理才诊断为子宫肉瘤。如果患者年轻且有保留生育功能的迫切要求，这种情况是否能保留子宫？从理论上说，由于子宫是肉瘤的发源部位，保留子宫显然不符合恶性肿瘤手术治疗的原则。但是鉴于子宫肉瘤组织学形态的多元性以及生物学特征的多重性，可以考虑根据患者的生育愿望，结合肉瘤类型的病理组织学特点，在患者及家