从早期到全面：ACS患者的全程管理之路
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支持延迟组 总体 血栓切除术 是 否 入组时TIMI血流 0-1 2-3 症状持续时间 <6h ≥6h 年龄 ≤65岁 >65岁 糖尿病 是 否 梗死部位 前段 非前段 多支病变 是 否 0.25 .5 1
亚组分析
支持标准组 HR (95%CI) 0.99 (0.75-1.29) 1.14 (0.80-1.62) 0.80 (0.52-1.23) 1.00 (0.65-1.55) 0.98 (0.69-1.37) 1.03 (0.77-1.39) 0.68 (0.32-1.46) 1.10 (0.74-1.64) 0.95 (0.66-1.36) 0.97 (0.43-2.15) 0.99 (0.74-1.31) P交互
APELOT研究： 对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量 更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险
血小板反应指数
1个月BARC出血事件 (ITT, n=262)
20 16 出血发生率(%) 12 8 4 P=0.43 出血发生率(%) 360mg 180mg 20 16 12 8 4 0
替格瑞洛组 (n=9,333) 氯吡格雷组 (n=9,291) 两组均包含阿司匹林
0.6%
ARR P=0.045
1.9%
ARR P<0.001
12%
RRR
16%
RRR
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗） 和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟 48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点
Kelbæ k H, et al. 2016 ACC Abstract 405-08.
中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高
• 发病30天内及6个月时分别有超过70%及55%的死亡及再住院为心源性。 30天与6个月的总死亡率和再住院率
STEMI 死亡率 再住院率 30天 6个月 30天 6个月 2.3 3.3 5.1 10.3 2.6 4.7 3.4 9.5 5.9 9.3 6.7 14.8 <0.001 <0.001 0.66 0.001 省级医院 地级医院 县级医院 P值趋势
1个月BARC出血事件 (PP, n=192)
360mg 180mg P=0.43
90
高负荷剂量(ITT: n=129) 常规负荷剂量(ITT: n=133) 高负荷剂量(PP: n=95) 常规负荷剂量(PP: n=97)
血小板反应指数(%)
60
30
P=0.023 P=0.045
0 基线 0.5 1 2 8 24 时间(小时)
氯吡格雷
5.1
ARR P=0.001
16%
RRR
4.0
倍林达®
21%
RRR
3
2 1 0 0
HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心 梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 2. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗
2013 ACCF/AHA STEMI指南1
应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I, B)
2014 ESC/EACTS血运重建指南2
推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂（I, B)
2016 中国PCI指南3
8 6
延迟0-2天 延迟>2天 心梗发生率(%)
8 6 4 2
延迟0-2天 延迟>2天
全因死亡率(%)
10%
18%
4 2
HR=0.82(95%CI: 0.74-0.92)
HR=0.90(95%CI: 0.81-0.99)
0 0 60 120 180 240 300 360
时间 (天)
0 0 60 120 180 240 300 360
Liu HL, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.
小结
早期再灌注，获益更大
早期优选替格瑞洛有效降低MACE事件
02
长期双抗 更多获益
风险高： 1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 院外随访：长期双抗， 哪些高危人群获益更大？
从早期到全面：ACS患者的全程管理之路
急性冠脉综合症: 从早期到全面
早用药，早灌注
预治疗—抗栓 再灌注治疗
二级预防，提高依从性
优化药物
长期综合 管理
首次医疗接触
进医院、导管室
术后管理
院外随访 院外随访 长期管理
首次医疗接触
进医院
导管室ຫໍສະໝຸດ Baidu
院内管理
Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278
STEMI患者首次就诊时给予 P2Y12受体抑制剂（I, B)
2015 ESC NSTE-ACS指南4
NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推荐使用P2Y12 受体抑制剂。
ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征； ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会
早期优化药物: 新型抗血小板药物是优选？
氯吡格雷？
新型抗血小板药物？
后羿研究显示：替格瑞洛快速起效 中国ACS患者氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%
P<0.0001 P<0.0001
血小板聚集抑制率（%）
P<0.0001 P=0.0021
倍林达®(n=28)
P=0.0396
24h PRU<240的 患者比例：替格瑞 洛组100%，氯吡 格雷组仅75.9%
1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n = 617)和传统PCI组(n = 617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯 病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点
Engstrøm T, et al. 2016 ACC Abstract 405-10.
目录
01
早用药 早灌注
02
长期双抗 更多获益
① 早期再灌注治疗获益大
① 1 年内无事件的 MI 患者 1-3 年内远期风险高 达1/5 ② 高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确
② 早期优化新型抗血小板药物治疗是首选
再灌注治疗: 早期 or 晚期？
早期再灌注治疗获益大？
晚期再灌注治疗获益大？
NSTEMI --SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大
STEMI---DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行 缺血后处理并不优于传统的直接PCI
P=0.015
P<0.05
%
HR=0.93 95%CI: 0.66-1.30 P=0.66
P=0.18
P=0.96
P=0.64
•
DANAMI 3-iPOST研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的 iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照 直接PCIDANAMI-3 相比未能显著降低全因死亡、心衰住院
ACS：急性冠脉综合征；PRU：P2Y12反应单位；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定 Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545–546
PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷 显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加
倍林达®较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡
心肌梗死1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 倍林达® 氯吡格雷 6.9 5.8
1.1%
心血管死亡1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 3 2 1
NNT=91
HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.001
1.1%
ARR P=0.005
1. 2. 3. 4. O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315
氯吡格雷(n=29)
-4.4
后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组， 同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8 、24小时和6周IPA
Lindholm D, et al. 2016 ACC Abstract 1105.
STEMI---DANish研究不推荐延迟支架置入
主要终点 0.25 0.20 事件发生率 0.15 0.10 0.05 0.00 0 1 2 3 4 5 时间 (年) HR=0.99 (0.75-1.29) P=0.92 标准组 延迟组
0
出血 1级 2级 3a级5a级 BARC分级
出血 1级 2级 3a级 5级 BARC分级
APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷 剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mg bid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点： 围手术期心梗和出血事件
0.20 0.90 0.30 0.60 0.96 0.64
1.07 (0.74-1.55) 0.94 (0.64-1.38)
1.16 (0.78-1.74) 0.87 (0.61-1.25) 2
0.30
•
DANAMI 3-DEFER研究结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少 DANAMI 3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病≤12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现 全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建
时间 (天)
•
SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因 死亡和复发心梗风险
SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。 主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血
亚组分析
支持标准组 HR (95%CI) 0.99 (0.75-1.29) 1.14 (0.80-1.62) 0.80 (0.52-1.23) 1.00 (0.65-1.55) 0.98 (0.69-1.37) 1.03 (0.77-1.39) 0.68 (0.32-1.46) 1.10 (0.74-1.64) 0.95 (0.66-1.36) 0.97 (0.43-2.15) 0.99 (0.74-1.31) P交互
APELOT研究： 对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量 更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险
血小板反应指数
1个月BARC出血事件 (ITT, n=262)
20 16 出血发生率(%) 12 8 4 P=0.43 出血发生率(%) 360mg 180mg 20 16 12 8 4 0
替格瑞洛组 (n=9,333) 氯吡格雷组 (n=9,291) 两组均包含阿司匹林
0.6%
ARR P=0.045
1.9%
ARR P<0.001
12%
RRR
16%
RRR
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗） 和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟 48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点
Kelbæ k H, et al. 2016 ACC Abstract 405-08.
中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高
• 发病30天内及6个月时分别有超过70%及55%的死亡及再住院为心源性。 30天与6个月的总死亡率和再住院率
STEMI 死亡率 再住院率 30天 6个月 30天 6个月 2.3 3.3 5.1 10.3 2.6 4.7 3.4 9.5 5.9 9.3 6.7 14.8 <0.001 <0.001 0.66 0.001 省级医院 地级医院 县级医院 P值趋势
1个月BARC出血事件 (PP, n=192)
360mg 180mg P=0.43
90
高负荷剂量(ITT: n=129) 常规负荷剂量(ITT: n=133) 高负荷剂量(PP: n=95) 常规负荷剂量(PP: n=97)
血小板反应指数(%)
60
30
P=0.023 P=0.045
0 基线 0.5 1 2 8 24 时间(小时)
氯吡格雷
5.1
ARR P=0.001
16%
RRR
4.0
倍林达®
21%
RRR
3
2 1 0 0
HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心 梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 2. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗
2013 ACCF/AHA STEMI指南1
应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I, B)
2014 ESC/EACTS血运重建指南2
推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂（I, B)
2016 中国PCI指南3
8 6
延迟0-2天 延迟>2天 心梗发生率(%)
8 6 4 2
延迟0-2天 延迟>2天
全因死亡率(%)
10%
18%
4 2
HR=0.82(95%CI: 0.74-0.92)
HR=0.90(95%CI: 0.81-0.99)
0 0 60 120 180 240 300 360
时间 (天)
0 0 60 120 180 240 300 360
Liu HL, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.
小结
早期再灌注，获益更大
早期优选替格瑞洛有效降低MACE事件
02
长期双抗 更多获益
风险高： 1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 院外随访：长期双抗， 哪些高危人群获益更大？
从早期到全面：ACS患者的全程管理之路
急性冠脉综合症: 从早期到全面
早用药，早灌注
预治疗—抗栓 再灌注治疗
二级预防，提高依从性
优化药物
长期综合 管理
首次医疗接触
进医院、导管室
术后管理
院外随访 院外随访 长期管理
首次医疗接触
进医院
导管室ຫໍສະໝຸດ Baidu
院内管理
Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278
STEMI患者首次就诊时给予 P2Y12受体抑制剂（I, B)
2015 ESC NSTE-ACS指南4
NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推荐使用P2Y12 受体抑制剂。
ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征； ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会
早期优化药物: 新型抗血小板药物是优选？
氯吡格雷？
新型抗血小板药物？
后羿研究显示：替格瑞洛快速起效 中国ACS患者氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%
P<0.0001 P<0.0001
血小板聚集抑制率（%）
P<0.0001 P=0.0021
倍林达®(n=28)
P=0.0396
24h PRU<240的 患者比例：替格瑞 洛组100%，氯吡 格雷组仅75.9%
1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n = 617)和传统PCI组(n = 617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯 病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点
Engstrøm T, et al. 2016 ACC Abstract 405-10.
目录
01
早用药 早灌注
02
长期双抗 更多获益
① 早期再灌注治疗获益大
① 1 年内无事件的 MI 患者 1-3 年内远期风险高 达1/5 ② 高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确
② 早期优化新型抗血小板药物治疗是首选
再灌注治疗: 早期 or 晚期？
早期再灌注治疗获益大？
晚期再灌注治疗获益大？
NSTEMI --SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大
STEMI---DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行 缺血后处理并不优于传统的直接PCI
P=0.015
P<0.05
%
HR=0.93 95%CI: 0.66-1.30 P=0.66
P=0.18
P=0.96
P=0.64
•
DANAMI 3-iPOST研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的 iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照 直接PCIDANAMI-3 相比未能显著降低全因死亡、心衰住院
ACS：急性冠脉综合征；PRU：P2Y12反应单位；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定 Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545–546
PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷 显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加
倍林达®较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡
心肌梗死1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 倍林达® 氯吡格雷 6.9 5.8
1.1%
心血管死亡1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 3 2 1
NNT=91
HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.001
1.1%
ARR P=0.005
1. 2. 3. 4. O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315
氯吡格雷(n=29)
-4.4
后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组， 同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8 、24小时和6周IPA
Lindholm D, et al. 2016 ACC Abstract 1105.
STEMI---DANish研究不推荐延迟支架置入
主要终点 0.25 0.20 事件发生率 0.15 0.10 0.05 0.00 0 1 2 3 4 5 时间 (年) HR=0.99 (0.75-1.29) P=0.92 标准组 延迟组
0
出血 1级 2级 3a级5a级 BARC分级
出血 1级 2级 3a级 5级 BARC分级
APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷 剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mg bid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点： 围手术期心梗和出血事件
0.20 0.90 0.30 0.60 0.96 0.64
1.07 (0.74-1.55) 0.94 (0.64-1.38)
1.16 (0.78-1.74) 0.87 (0.61-1.25) 2
0.30
•
DANAMI 3-DEFER研究结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少 DANAMI 3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病≤12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现 全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建
时间 (天)
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SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因 死亡和复发心梗风险
SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。 主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血