缺血性卒中患者的血压管理
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急性脑梗死的高血压管理
• 尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道 拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中 小动脉，具有高度血管选择性，在降压的同时能 改善心、脑等器官血流量。尼卡地平半衰期居中， 静脉注射5～lOmin起效，持续1～4h，血压控制 过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不 易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼 夜节律变化。 • 开始时从0．5ug／(kg· min)静脉滴注，逐步增加 剂量将血压降至目标水平，一旦血压控制后，可 改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至 少1小时开始，以便保持序贯治疗的连续性。 • 禁用于重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血， 脑卒中颅内压增高者。不良反应可有头痛、乏力、 颜面潮红、心悸、转氨酶升高等。
缺血性脑卒中二级 预防血压管理
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 • 1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发 病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动 降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）；既往 存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为 预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗 （Ⅰ类，A级证据）。 • 解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时 机。与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗 做了更为积极的推荐。积极合理的降压治疗对于降低卒中 复发风险至关重要。加强血压管理对于降低患者的卒中复 发风险具有更为重要的意义。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议
• 3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中 后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括： 限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、 低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。
解析：无论是卒中的一级预防与二级预防，还是其他心血 管疾病的防治，生活方式干预均应作为综合治疗方案中的 重要内容。积极有效的改善生活方式不仅可以直接降低卒 中风险，还有助于改善血压、血糖、血脂等危险因素的控 制，对患者产生全方位的有益影响，并可能减少治疗药物 的种类与剂量。
2013AHA/ASA卒中指南
急性脑梗死的高血压管理
• 2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理：
• 患者适于急性再灌注治疗，除血压＞180/110mmHg之外，
• 拉贝洛尔 10-20mg iv 1-2min注完，可以重复一次； • 或尼卡地平静滴 5mg/h，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h， 当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度； • 合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利） • 如果血压没有达到或低于185/110mmHg，不要给予rtPA；
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 • 2、卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体 情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下 （Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压 控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。
• 解析：新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg，其意义同 前。新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在 130mmHg，其主要依据是不久前结束的SPS3研究。该研究共纳入3020 例腔隙性脑梗患者，分为两组进行降压治疗，收缩压目标值分别为130 mmHg或130-149mmHg。随访3.7年后两组卒中发生率分别为2.3%年、 2.8%年（p=0.08）。两组对降压治疗均耐受良好。强化降压组卒中复发 率虽有降低趋势但无统计学显著性。从复合终点来看该研究中严格降压组 获益并不明确。 既往包括PROFESS、ACCORD、INVEST、SCAST在内的众多研究业已 证实血压水平与卒中复发之间存在J型曲线，血压过高和过低均使卒中发 生风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中复发。在未获得更多证据 之前，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目标值控制在140mmHg以下更为 合理。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中 的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂 或联合应用利尿剂与ACEI是有效的。
解析：新指南认为单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI对于减少卒中复 发是有效的，其证据主要来自以我国人群为基础的PATS研究以及国外完 成的PROGRESS研究。 PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中复 发的相对风险降低30%。PROGRESS研究则发现，与安慰剂相比，应用 培哚普利（必要时加用吲达帕胺）降压治疗可使致死性或非致死性卒中减 少28%。 毋庸置疑，噻嗪类利尿剂是一类优秀的降压药物，现有证据已充分论 证了其有效性与安全性，但其临床优势远未得到充分友挥。在我国，将利 尿剂作为初始降压药物者仅为10%。今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及 以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方案与固定复方制剂的宣传。
急性脑梗死的高血压管理
2013AHA/ASA卒中指南的高血压管理：
• 对于血压显著增高但没有进行溶栓的患 者，合理的目标是在卒中发病后的首个 24小时内将血压下降15%。应进行强制 降压的血压水平尚未确定。但是一般认 为除非收缩压大于220mmHg或舒张压 大于120mmHg，否则不应给予降压药物。 （I级推荐，C级证据）
急性脑梗死的高血压管理
急性脑梗死高血压治疗
• 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶 栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生 应当评价血压的稳定性（Ⅰ类，证据水平B）。 • 在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒 张压＜110mmHg（I 类，证据水平B）。如 果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之 前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉 rtPA 之后至少最初24 h内维持血压低于 180/105 mmHg。
急性脑梗死的高血压管理
• 硝普钠能同时直接扩张动脉和静脉，静滴后立即起效，静滴停止后作用可 维持1～10min。开始剂量为0.5ug／(kg· min)，根据疗效逐渐以0.5ug／ (kg· min)递增，通常维持剂量3ug／(kg· min)，极量10ug／(kg· min)，如已 达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药。由于硝普钠的严重毒 性，只有当其他药物不适用时，或肝肾功能正常的患者在特殊情况下才使 用。药物的治疗应尽可能缩短，静脉给药不应超过2ug/kg/min。 • 应用注意事项： • (1)静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注需避光，配置后24小时内使用； • (2)用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后酌情增加； • (3)禁忌症：代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)； • (4)慎用：小儿、孕妇(缺乏人体研究)；该药减少脑血流灌注并增加颅内压， 高血压脑病及脑卒中病人应慎用硝普钠可引起严重的冠脉窃血，有研究表 明，在心梗早期静脉应用硝普钠增加死亡率、甲状腺功能不全者(代谢产 物硫氰酸盐抑制碘摄取)、肺功能不全(可加重低氧血症)；肾功能不全患者 应用本药超过48～72小时，须每日监测氰化物浓度，不超过3umol/ml； • (5)心力衰竭患者停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现 “反跳”； • (6)硝普钠使用不当，会出现过度降压，因此在没有动态监测条件下，不 建议选用硝普钠，可以选用半衰期居中的尼卡地平或乌拉地尔等代替。
急性脑梗死的高血压管理
• 2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理：
• rtPA或其他急性再灌注治疗中和治疗后血压管理： • 治疗中每15min监测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再 按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16 小时；
• 如果收缩压＞180-230mmHg，舒张压＞105-120mmHg： • 拉贝洛尔 10mg iv ，继以2-8mg/min ， • 或尼卡地平静滴 5mg/h，ivgtt，滴速每隔5-15min增加 2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标效果； • 如果血压得不到控制，或者收缩压＞140mmHg，考虑静脉 硝普钠
急性脑梗死的高血压管理
• 拉贝洛尔可选择性拮抗α1及非选择性拮抗β受 体，通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发 挥降压作用，其静脉剂型α︰β的阻滞作用为l： 7。其起效较迅速(5～lOmin)，降压作用温和， 持续时间较长(8～12h)。拉贝洛尔降低外周血 管阻力，但不降低外周血流，从而保证心脑灌 注。 • 对于重度或急性心力衰竭、支气管哮喘、ⅡⅢ度房室传导阻滞、窦性心动过缓的患者应慎 用或禁用。需注意该药偶可致尿潴留、麻痹性 肠梗阻和直立性低血压等不良反应。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议
• 5、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理 特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要 服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、 肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证 据）。
解析：卒中患者往往同时存在其他心血管疾病与危险因素， 如冠心病、外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病等。对于 卒中患者，虽然预防卒中复发是重中之重，但确定治疗方案 时必须具备整体医学思维，统筹兼顾其他疾患，全面评估各 类药物地作用特点以殛患者具体情况，为其制定适宜的方案。
缺血性卒中患者的血压管理
缺血性卒中与高血压
• 2/3至3/4的缺血性脑卒中患者卒中发生时血压升高。 卒中早期高血压往往预示着未诊断或未治疗的慢性高 血压。然而，绝大多数卒中患者早期高血压部分是由 于神经内分泌对生理应激反应而产生的。这一反应呈 自限性，大部分此类高血压在脑缺血发生数小时内产 生，数天后血压下降。大多数卒中患者24小时内血压 自发降低1/4左右。 • 卒中治疗未解决的主要问题之一就是如何处理脑缺血 早期高血压。积极降低血压和完全不干预卒中早期高 血压两种方案从生理学意义上讲似乎都是合理的。一 方面，控制血压减少脑水肿，防止脑梗塞发展成脑出 血，而且加快过渡到长期降压治疗。另一方面，早期 降压可能影响侧枝循环代偿血供，从而进一步增加脑 梗面积。
谢
谢！
急性脑梗死的高血压管理
2014 AHA/ASA大脑和小脑梗死后脑水肿的处理声明
• 卒中患者急性血压升高很常见。不同的研究对目标 血压的定义差别较大，也有的研究认为发病第一天 应避免使用抗高血压药物。不过，有研究认为收缩 压超过220mmHg或舒张压超过105mmHg会增加出 血转换的风险。在临床实践中对血压目标的要求差 别较大，缺少随机对照研究，因此不能制定明确的 血压控制目标。 • 尚无充分的证据制定明确的收缩压或平均动脉压控 制目标。血压严重升高时应给予降压药物治疗。尚 未制定明确的血压控制目标。（Class IIb; Level of Evidence C）
急性脑梗死的高血压管理
• 尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道 拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中 小动脉，具有高度血管选择性，在降压的同时能 改善心、脑等器官血流量。尼卡地平半衰期居中， 静脉注射5～lOmin起效，持续1～4h，血压控制 过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不 易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼 夜节律变化。 • 开始时从0．5ug／(kg· min)静脉滴注，逐步增加 剂量将血压降至目标水平，一旦血压控制后，可 改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至 少1小时开始，以便保持序贯治疗的连续性。 • 禁用于重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血， 脑卒中颅内压增高者。不良反应可有头痛、乏力、 颜面潮红、心悸、转氨酶升高等。
缺血性脑卒中二级 预防血压管理
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 • 1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发 病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动 降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）；既往 存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为 预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗 （Ⅰ类，A级证据）。 • 解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时 机。与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗 做了更为积极的推荐。积极合理的降压治疗对于降低卒中 复发风险至关重要。加强血压管理对于降低患者的卒中复 发风险具有更为重要的意义。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议
• 3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中 后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括： 限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、 低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。
解析：无论是卒中的一级预防与二级预防，还是其他心血 管疾病的防治，生活方式干预均应作为综合治疗方案中的 重要内容。积极有效的改善生活方式不仅可以直接降低卒 中风险，还有助于改善血压、血糖、血脂等危险因素的控 制，对患者产生全方位的有益影响，并可能减少治疗药物 的种类与剂量。
2013AHA/ASA卒中指南
急性脑梗死的高血压管理
• 2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理：
• 患者适于急性再灌注治疗，除血压＞180/110mmHg之外，
• 拉贝洛尔 10-20mg iv 1-2min注完，可以重复一次； • 或尼卡地平静滴 5mg/h，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h， 当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度； • 合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利） • 如果血压没有达到或低于185/110mmHg，不要给予rtPA；
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 • 2、卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体 情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下 （Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压 控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。
• 解析：新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg，其意义同 前。新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在 130mmHg，其主要依据是不久前结束的SPS3研究。该研究共纳入3020 例腔隙性脑梗患者，分为两组进行降压治疗，收缩压目标值分别为130 mmHg或130-149mmHg。随访3.7年后两组卒中发生率分别为2.3%年、 2.8%年（p=0.08）。两组对降压治疗均耐受良好。强化降压组卒中复发 率虽有降低趋势但无统计学显著性。从复合终点来看该研究中严格降压组 获益并不明确。 既往包括PROFESS、ACCORD、INVEST、SCAST在内的众多研究业已 证实血压水平与卒中复发之间存在J型曲线，血压过高和过低均使卒中发 生风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中复发。在未获得更多证据 之前，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目标值控制在140mmHg以下更为 合理。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中 的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂 或联合应用利尿剂与ACEI是有效的。
解析：新指南认为单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI对于减少卒中复 发是有效的，其证据主要来自以我国人群为基础的PATS研究以及国外完 成的PROGRESS研究。 PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中复 发的相对风险降低30%。PROGRESS研究则发现，与安慰剂相比，应用 培哚普利（必要时加用吲达帕胺）降压治疗可使致死性或非致死性卒中减 少28%。 毋庸置疑，噻嗪类利尿剂是一类优秀的降压药物，现有证据已充分论 证了其有效性与安全性，但其临床优势远未得到充分友挥。在我国，将利 尿剂作为初始降压药物者仅为10%。今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及 以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方案与固定复方制剂的宣传。
急性脑梗死的高血压管理
2013AHA/ASA卒中指南的高血压管理：
• 对于血压显著增高但没有进行溶栓的患 者，合理的目标是在卒中发病后的首个 24小时内将血压下降15%。应进行强制 降压的血压水平尚未确定。但是一般认 为除非收缩压大于220mmHg或舒张压 大于120mmHg，否则不应给予降压药物。 （I级推荐，C级证据）
急性脑梗死的高血压管理
急性脑梗死高血压治疗
• 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶 栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生 应当评价血压的稳定性（Ⅰ类，证据水平B）。 • 在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒 张压＜110mmHg（I 类，证据水平B）。如 果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之 前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉 rtPA 之后至少最初24 h内维持血压低于 180/105 mmHg。
急性脑梗死的高血压管理
• 硝普钠能同时直接扩张动脉和静脉，静滴后立即起效，静滴停止后作用可 维持1～10min。开始剂量为0.5ug／(kg· min)，根据疗效逐渐以0.5ug／ (kg· min)递增，通常维持剂量3ug／(kg· min)，极量10ug／(kg· min)，如已 达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药。由于硝普钠的严重毒 性，只有当其他药物不适用时，或肝肾功能正常的患者在特殊情况下才使 用。药物的治疗应尽可能缩短，静脉给药不应超过2ug/kg/min。 • 应用注意事项： • (1)静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注需避光，配置后24小时内使用； • (2)用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后酌情增加； • (3)禁忌症：代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)； • (4)慎用：小儿、孕妇(缺乏人体研究)；该药减少脑血流灌注并增加颅内压， 高血压脑病及脑卒中病人应慎用硝普钠可引起严重的冠脉窃血，有研究表 明，在心梗早期静脉应用硝普钠增加死亡率、甲状腺功能不全者(代谢产 物硫氰酸盐抑制碘摄取)、肺功能不全(可加重低氧血症)；肾功能不全患者 应用本药超过48～72小时，须每日监测氰化物浓度，不超过3umol/ml； • (5)心力衰竭患者停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现 “反跳”； • (6)硝普钠使用不当，会出现过度降压，因此在没有动态监测条件下，不 建议选用硝普钠，可以选用半衰期居中的尼卡地平或乌拉地尔等代替。
急性脑梗死的高血压管理
• 2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理：
• rtPA或其他急性再灌注治疗中和治疗后血压管理： • 治疗中每15min监测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再 按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16 小时；
• 如果收缩压＞180-230mmHg，舒张压＞105-120mmHg： • 拉贝洛尔 10mg iv ，继以2-8mg/min ， • 或尼卡地平静滴 5mg/h，ivgtt，滴速每隔5-15min增加 2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标效果； • 如果血压得不到控制，或者收缩压＞140mmHg，考虑静脉 硝普钠
急性脑梗死的高血压管理
• 拉贝洛尔可选择性拮抗α1及非选择性拮抗β受 体，通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发 挥降压作用，其静脉剂型α︰β的阻滞作用为l： 7。其起效较迅速(5～lOmin)，降压作用温和， 持续时间较长(8～12h)。拉贝洛尔降低外周血 管阻力，但不降低外周血流，从而保证心脑灌 注。 • 对于重度或急性心力衰竭、支气管哮喘、ⅡⅢ度房室传导阻滞、窦性心动过缓的患者应慎 用或禁用。需注意该药偶可致尿潴留、麻痹性 肠梗阻和直立性低血压等不良反应。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议
• 5、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理 特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要 服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、 肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证 据）。
解析：卒中患者往往同时存在其他心血管疾病与危险因素， 如冠心病、外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病等。对于 卒中患者，虽然预防卒中复发是重中之重，但确定治疗方案 时必须具备整体医学思维，统筹兼顾其他疾患，全面评估各 类药物地作用特点以殛患者具体情况，为其制定适宜的方案。
缺血性卒中患者的血压管理
缺血性卒中与高血压
• 2/3至3/4的缺血性脑卒中患者卒中发生时血压升高。 卒中早期高血压往往预示着未诊断或未治疗的慢性高 血压。然而，绝大多数卒中患者早期高血压部分是由 于神经内分泌对生理应激反应而产生的。这一反应呈 自限性，大部分此类高血压在脑缺血发生数小时内产 生，数天后血压下降。大多数卒中患者24小时内血压 自发降低1/4左右。 • 卒中治疗未解决的主要问题之一就是如何处理脑缺血 早期高血压。积极降低血压和完全不干预卒中早期高 血压两种方案从生理学意义上讲似乎都是合理的。一 方面，控制血压减少脑水肿，防止脑梗塞发展成脑出 血，而且加快过渡到长期降压治疗。另一方面，早期 降压可能影响侧枝循环代偿血供，从而进一步增加脑 梗面积。
谢
谢！
急性脑梗死的高血压管理
2014 AHA/ASA大脑和小脑梗死后脑水肿的处理声明
• 卒中患者急性血压升高很常见。不同的研究对目标 血压的定义差别较大，也有的研究认为发病第一天 应避免使用抗高血压药物。不过，有研究认为收缩 压超过220mmHg或舒张压超过105mmHg会增加出 血转换的风险。在临床实践中对血压目标的要求差 别较大，缺少随机对照研究，因此不能制定明确的 血压控制目标。 • 尚无充分的证据制定明确的收缩压或平均动脉压控 制目标。血压严重升高时应给予降压药物治疗。尚 未制定明确的血压控制目标。（Class IIb; Level of Evidence C）